股骨转子间骨折的分型治疗.ppt

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股骨转子间骨折分型与治疗榆林市第一院脊柱外科概述转子间骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓转子间骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓内内髓外髓外外固定外固定关节置换等等，然而没有统一的标准关节置换等等，然而没有统一的标准来指导如何选择手术方式。

手术方式的选择是仍然存在来指导如何选择手术方式。

手术方式的选择是仍然存在争议的话题。

目前虽然绝大多数病例每个医生都有自己争议的话题。

目前虽然绝大多数病例每个医生都有自己喜欢的术式，都能取得良好的临床结果，但出现问题的喜欢的术式，都能取得良好的临床结果，但出现问题的病例也并不少见。

病例也并不少见。

与股骨颈骨折相比较而言，转子间骨折更易发生于高龄与股骨颈骨折相比较而言，转子间骨折更易发生于高龄人群。

老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且人群。

老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率正在增加，这与世界人口老龄化是成正比的。

当转子间正在增加，这与世界人口老龄化是成正比的。

当转子间骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤所致骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤所致时，需要按照高能量损伤来处理。

比如年轻人下肢股骨时，需要按照高能量损伤来处理。

比如年轻人下肢股骨干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见，平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见，这是有过教训的。

这是有过教训的。

梨状肌窝梨状肌窝股骨头股骨头大粗隆大粗隆粗隆间嵴粗隆间嵴股骨颈股骨颈小粗隆小粗隆顶点转子间处于股骨干与股骨颈的交界转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。

处，是承受剪式应力最大的部位。

股骨距的存在决定了粗隆间骨折的稳定性。

股骨距：

由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，称为股骨距。

板状面稍成弧形，沿小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈后侧骨皮质相连，下极与小转子下方的股骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股骨上端前内侧骨皮质相连，后缘在股骨上端外后侧相连。

这个骨小梁图案最早由Ward描述。

自股骨头顶扇形分开止于股骨颈内侧的骨小梁是初级压力骨小梁，这是股骨近端最致密的松质骨，且将身体的重量传递至肢体远端。

自股骨头窝骨皮质外侧到大转子远侧的弧形结构是初级张力骨小梁组。

次级压力和张力骨小梁组分布于股骨颈外侧皮质，Ward三角是骨小梁结构相对缺乏区域。

两个概念需要明确：

Ward三角和Singh指数nn股骨近端骨小梁的分布情况及骨小梁吸收消失的程度股骨近端骨小梁的分布情况及骨小梁吸收消失的程度nn19781978年年SinghSingh提出用提出用XX线测量骨小梁形态以衡量骨的机械强度，根据没有线测量骨小梁形态以衡量骨的机械强度，根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为骨折的髋部正位片把骨质疏松分为66个等级。

个等级。

级，级，级是指所有的级是指所有的55组骨小梁结构都存在，组骨小梁结构都存在，级是指严重的骨质丢失切有证据表明所有的骨级是指严重的骨质丢失切有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。

研究发现，骨折稳定小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。

研究发现，骨折稳定的失败与低的失败与低SinghSingh指数之间有联系。

指数之间有联系。

nn骨质疏松病理程度越严重，级数越低骨质疏松病理程度越严重，级数越低Ward三角和Singh指数有助于了解骨质疏松患者的股骨头及股骨颈骨质结构的密度和强度变化，对医生选择内固定及内固定位置有帮助。

分型转子间骨折最著名的分型Evans分型出现于1949年的文献，直到1975年，丹麦的Jensen发布了改良Evans分型，即Evans-Jensen分型，这种改良分型为日后大多数研究粗隆间骨折的学者采用。

目前临床上常用的粗隆间骨折分型为Evans-Jensen分型和AO分型。

型顺转子骨折分为四个亚组，分别为：

a型骨折无移位，小转子无骨折，为稳定骨折；b型骨折有移位，小转子有骨折，复位后内侧骨质能附着，骨折稳定；c型骨折有移位，小转子有骨折，复位后内侧骨质不能附着，骨折不稳定；d型粉碎骨折，大小转子成为单独骨块，为4部分骨折，骨折不稳定。

型为逆转子骨折，骨折线自大转子下方斜向内上方，到达小转子上方。

Evans分型认为稳定复位的关键是修复股骨转子区后内侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于理解稳定性复位的特点，能够预见股骨转子间骨折复位和穿钉后继发骨折移位的可能性。

这一分型方法将股骨转子间骨折分为5型，型:

2部分骨折，骨折无移位。

型:

2部分骨折，骨折有移位。

型:

3部分骨折，由于大转子骨折块移位而缺乏后外侧支持。

型:

3部分骨折，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。

型:

4骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持,为型和型的结合。

Jensen指出大小转子的粉碎程度与复位后骨折的稳定性成反比。

Jensen等在Evans分型的基础上改良，应用更广，研究表明，Jensen-Evans分型为判断复位后的稳定性和骨折再次移位的风险提供了可靠的预测。

A1型：

经转子的简单骨折（两部分），内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。

1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。

A2型：

经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。

1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。

A3型：

反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。

1、斜形；2、横形；3、粉碎。

AO分型便于进行统计学分析。

既对于股骨转子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断，同时对内固定物的选择方面也具有指导意义。

nnAOAO分型和分型和Evans-JensenEvans-Jensen分型这两种是最为常用的分型这两种是最为常用的转子间骨折的分型，在这两种分类中，转子间骨折的分型，在这两种分类中，AOAO分型又分型又更为通用。

我们应该注意到，这些分类的中心是更为通用。

我们应该注意到，这些分类的中心是稳定性的概念。

稳定的骨折是指后内侧皮质仅在稳定性的概念。

稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。

不稳定骨折是指后内侧大的而不发生再次移位。

不稳定骨折是指后内侧大的骨折块，多个骨折块或者反转子间骨折，尽管经骨折块，多个骨折块或者反转子间骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。

这些直观的、可重复的、简单的荷而产生塌陷。

这些直观的、可重复的、简单的关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了解关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了解预后。

预后。

这些分类的中心是稳定性的概念。

骨折的稳定与否是分型的重要依据，其决骨折的稳定与否是分型的重要依据，其决定因素包括：

定因素包括：

1.1.内侧弓的完整性内侧弓的完整性（小转子是否累及，股骨（小转子是否累及，股骨矩是否完整）矩是否完整）2.2.后侧皮质的粉碎程度后侧皮质的粉碎程度（大转子的粉碎程度）（大转子的粉碎程度）小转子骨折使内侧弓骨皮质缺损失去小转子骨折使内侧弓骨皮质缺损失去力学支持，造成髋内翻，大转子骨折则进一力学支持，造成髋内翻，大转子骨折则进一步加重矢状面上的不稳定，造成股骨头后倾。

步加重矢状面上的不稳定，造成股骨头后倾。

关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了解预后。

治疗nn转子间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活转子间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。

股动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。

股骨转子间骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治骨转子间骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗疗（牵引牵引）即可奏效。

但由于保守治疗合并症较多，即可奏效。

但由于保守治疗合并症较多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等。

如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等。

因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股骨转子间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及骨转子间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。

保守治疗只适于不能耐病人术后早期肢体活动。

保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者受麻醉及手术的患者（如近期心梗患者如近期心梗患者），以及伤，以及伤前不能活动且伤后无明显不适患者。

前不能活动且伤后无明显不适患者。

Kaufer总结到：

骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：

骨的质量骨折类型复位情况内固定的选择内固定与骨的位置骨科医生仅能控制后三种因素，但必须考虑前两种因素来制定适当的治疗计划。

nn保守治疗保守治疗nn手术治疗手术治疗：

髓外固定髓外固定:

RichardsRichards钉板、钉板、DHSDHS、DCSDCS、LCPLCP；髓内固定髓内固定:

GammaGamma钉、钉、PFNPFN、PFNAPFNA等。

等。

关节置换关节置换外固定架外固定架没有统一的标准来指导如何选择手术方式没有统一的标准来指导如何选择手术方式保守治疗nn转子间骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走转子间骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。

的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。

LyonLyon和和NevinsNevins认为，如果患者不能行走或没有机会重新行认为，如果患者不能行走或没有机会重新行走，非手术治疗将比入院手术更安全，更人道，而且费用走，非手术治疗将比入院手术更安全，更人道，而且费用更低。

闭合治疗有两种方案：

早期活动而不考虑患者正常更低。

闭合治疗有两种方案：

早期活动而不考虑患者正常解剖位置（不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置，解剖位置（不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。

前一种治疗方法以患者将希望骨折能近似解剖位置愈合。

前一种治疗方法以患者将来没有希望行走为前提，患者可坐在床上或椅子上，可用来没有希望行走为前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛剂控制疼痛。

对可能获得行走能力的患者，通常使用止痛剂控制疼痛。

对可能获得行走能力的患者，通常使用胫骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度外展，维持力线，避胫骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度外展，维持力线，避免髋内翻或短缩畸形。

维持牵引免髋内翻或短缩畸形。

维持牵引881212周，骨折完全愈合周，骨折完全愈合前允许患者部分负重。

治疗期间加强护理及康复治疗。

前允许患者部分负重。

治疗期间加强护理及康复治疗。

手术治疗nnKauferKaufer总结到：

骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：

骨的质量、总结到：

骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：

骨的质量、骨折类型、复位情况、内固定的选择以及内固定与骨的位置。

骨科医骨折类型、复位情况、内固定的选择以及内固定与骨的位置。

骨科医生仅能控制后三种因素，但必须考虑前两种因素来制定适当的治疗计生仅能控制后三种因素，但必须考虑前两种因素来制定适当的治疗计划。

划。

nn骨折复位对于内固定后的稳定非常重要，应该力求达到解剖复位。

因骨折复位对于内固定后的稳定非常重要，应该力求达到解剖复位。

因为解剖复位，特别是内后侧骨皮质连续性恢复，仍是复位后稳定的基为解剖复位，特别是内后侧骨皮质连续性恢复，仍是复位后稳定的基础。

如骨折端严重粉碎而无法解剖复位，则应考虑行截骨术或股骨近础。

如骨折端严重粉碎而无法解剖复位，则应考虑行截骨术或股骨近端内移，以获稳定的非解剖复位。

总之，复位的目的是获得骨折的稳端内移，以获稳定的非解剖复位。

总之，复位的目的是获得骨折的稳定性。

复位方法可采用闭合复位或切开复位。

无论骨折类型是否复杂，定性。

复位方法可采用闭合复位或切开复位。

无论骨折类型是否复杂，均应首先试行闭合复位。

复位时应用牵引床进行牵引。

根据骨折类型，均应首先试行闭合复位。

复位时应用