糖尿病溃疡抗生素治疗.ppt

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糖尿病溃疡抗生素治疗的药学监护糖尿病溃疡抗生素治疗的药学监护四川大学华西医院药剂科刘春雨一、概述（）一、概述（）糖尿病溃疡是糖尿病的一种常见的并发症，以四肢常见，尤其是足部。

而糖尿病溃疡常常并发细菌感染。

一方面糖尿病会使患者机体的抵抗力下降,使得感染不易控制,另一方面细菌感染又进一步加快糖尿病溃疡的发展,形成互为因果的恶性循环，所以，糖尿病溃疡的抗生素治疗具有挑战性和其自身的特点。

临床药师在此过程中可以发挥积极的作用。

结合临床药学实践，对糖尿病溃疡抗生素治疗的药学监护做些交流。

一、概述（一、概述

（2）一、概述（一、概述（3）糖尿病患者:

约50的住院日与溃疡和感染有关1有溃疡患者比没有溃疡患者的住院时间长592仅治疗感染溃疡的直接费用约需$17,500（1998，不包括截肢者）31.LipskyBAetal.Lancet.2005;366:

16951703.2.FrykbergRG.AdvWoundCare.1999;12:

139141.3.TennvallGRetal.ClinicalInfectDis.2004;39（suppl2）:

S132S139.二、糖尿病感染的机理二、糖尿病感染的机理1.ArmstrongDGetal.DiabetesTechnolTher.2004;6:

167177.2.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:

885910.缺血缺血愈合受损1血氧、营养、抗生素供给差1植物神经植物神经皮肤干燥、皲裂1感觉神经感觉神经无法感知损伤1运动神经运动神经生物力学异常2中性粒细胞中性粒细胞功能受损功能受损1,2糖尿病糖尿病溃疡感染溃疡感染神经病变神经病变免疫病变免疫病变血管病变血管病变三、糖尿病溃疡感染分级（三、糖尿病溃疡感染分级

（1）伤口无脓液或发炎症状（化脓、红肿、疼痛、压痛、发热、或硬结）有两项或两项以上的感染症状，溃疡周围的红肿范围2cm,并且感染局限于皮肤或皮下浅表组织，没有其他的局部或全身病变感染明显但病人代谢稳定、无全身性症状，并且至少有一项下列症状：

蜂窝组织炎的范围2cm,淋巴管改变,炎症扩散到皮下筋膜、深部组织脓肿,坏疽,以及涉及到肌肉、肌腱、关节或骨出现全身性的感染症状或代谢不稳未感染未感染未感染未感染11轻度轻度轻度轻度22中度中度中度中度33重度重度重度重度44PEDISPEDIS临床感染表现临床感染表现临床感染表现临床感染表现分级得分分级得分分级得分分级得分PEDIS=perfusion,extent/size,depth/tissueloss,infection,andsensation.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:

885910.三、糖尿病溃疡感染分级（三、糖尿病溃疡感染分级

（2）四、糖尿病溃疡感染的治疗目标四、糖尿病溃疡感染的治疗目标未发热48hoursWBC8000/mm3PolyCount60%BandCount1StaphylococcusspeciesInanothermulticentertrialinpatientswithdiabeticfootinfection,MRSAwasisolatedfrom25/361patients（7%）2MRSAisisolatedinbothinpatientandcommunitysettings3MRSAisolationisassociatedwith2:

PreviousantibiotictherapyWorseclinicaloutcomes1.CitronDMetal.Bacteriologyofdiabeticfootinfections（DFI）:

1640isolatesfrom473specimensabstract.IDSA;2005.2.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;38:

1724.3.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:

885904.MSSA（n=18）*MRSA（n=12）*PatientCharacteristicsAge57.4（4172）years56.8（4075）yearsDurationofDM10.4（6.417.1）years11.2（7.118）yearsNeuropathiculcers50.0%58.3%Ulcerarea2.74（0.257.2）cm22.64（0.1610.5）cm2Numberoforganisms0.8（02）1.1（03）HbA1c9.0%0.5%8.9%0.7%Creatinine165.442.1mmol/L148.813.8mmol/LCourseTimetohealing17.8（824）weeks35.4（1964）weeksAmputations225.2感染病原菌（感染病原菌（5）MRSAandMSSA的影响的影响TentolourisNetal.DiabetMed.1999;16:

767-771.5.2感染病原菌（感染病原菌（6）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌P.aeruginosamaybean“environmental”pathogen1P.aeuruginosahasbeenassociatedwiththefollowingfoot-infectionsyndromes2:

UlcerthatismaceratedbecauseofsoakingLongdurationnonhealingwoundswithprolonged,broad-spectrumantibiotictherapyIn2clinicaltrialsinpatientswithdiabeticfootinfections:

9%of473specimenswereP.aeruginosa3Inthesecondstudy,Pseudomonasspecieswererecoveredfrom7%（27/361）ofpatients41.LipskyBAetal.Lancet.2005;366:

16951703.2.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:

885904.3.CitronDMetal.Bacteriologyofdiabeticfootinfections（DFI）:

1640isolatesfrom473specimensabstract.IDSA;2005.4.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;38:

1724.5.2感染病原菌（感染病原菌（7）国内报道国内报道六、糖尿病溃疡感染抗生素选择六、糖尿病溃疡感染抗生素选择选择原则

（一）选择原则

（一）选择原则

（一）选择原则

（一）抗生素的经验治疗应依据感染程度和可能的病原菌选择抗生素（B-II）.对最近未使用过抗生素的轻中度感染患者，通常仅需要针对革兰氏需氧球菌用药（A-II）.没有必要常规地使用广谱抗生素进行经验性治疗，但对重度感染的患者，要依据培养结果和药敏试验选择使用广谱抗生素（B-III）.六、糖尿病溃疡感染抗生素选择六、糖尿病溃疡感染抗生素选择选择原则

（二）选择原则

（二）选择原则

（二）选择原则

（二）必须考虑患者最近使用过的抗生素和本地的抗生素药敏报表，尤其需要考虑耐药菌株的情况如MRSA.确切的抗生素治疗必须建立在细菌培养结果、药敏试验的基础上，尤其是经验治疗的临床反应。

（C-III）.避免对未感染的溃疡使用抗生素，现有的证据不支持对无临床感染的溃疡进行抗生素治疗（破坏皮肤正常菌群、引起耐药和条件致病菌的入侵）（D-III）.对清创后溃疡组织菌落计数106CFU/g或有-溶血链球菌，可以局部使用抗生素以降低溃疡面的细菌水平.一旦达到菌群平衡，要停止局部使用抗生素，减少抗生素可能的细胞毒性作用和耐药菌株的发生（LevelI）六、糖尿病溃疡感染抗生素选择六、糖尿病溃疡感染抗生素选择影响因素影响因素影响因素影响因素影响糖尿病溃疡感染抗生素治疗的因素包括：

LipskyBA.ClinInfectDis.2004;39:

S104S114.胃肠道吸收功能潜在的药物毒性当地的抗生素药敏报表社保及费用病人意见临床文献感染临床程度病原菌（已知或可能的）最近使用过的抗生素感染部位的血管状况抗生素的过敏情况肝肾功能六、糖尿病溃疡感染抗生素选择六、糖尿病溃疡感染抗生素选择IDSAIDSA推荐的抗生素方案（推荐的抗生素方案（推荐的抗生素方案（推荐的抗生素方案（11）agent（s）MildModerateSevere双氯西林yes克林霉素yes头孢氨苄yesTMP/SMXyesyes阿莫西林/克拉维酸yesyes左氧氟沙星yesyes头孢呋辛yes头孢曲松yes六、糖尿病溃疡感染抗生素选择六、糖尿病溃疡感染抗生素选择IDSAIDSA推荐的抗生素方案（推荐的抗生素方案（推荐的抗生素方案（推荐的抗生素方案（22）agent（s）MildModerateSevere氨苄西林/舒巴坦yes利奈唑酮氨曲兰yes达托霉素氨曲兰yes头孢呋辛甲硝唑yes替卡西林/克拉维酸yes哌拉西林/他唑巴坦yesyes左氧氟或环丙沙星克林霉素yesyes亚胺培南/西司他丁yes万古霉素头孢他啶甲硝唑yesLipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:

885910.七、药学服务七、药学服务7.1抗生素的用法用量7.2治疗相关问题7.3药物相互作用7.4药物动力学作用7.5药源性疾病7.6用药教育SeverityRouteDurationLipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:

885910.7.1抗生素的用法用量（）抗生素的用法用量（）SofttissueonlyMildTopicalororal12weeks;upto4weeksifslowtoresolveModerateOral（orinitialIV）24weeksSevereInitialIVthen24weeksswitchtooralBoneorjointNoresidualinfectedtissueIVthenconsideroral25daysResidualinfectedsofttissueIVthenconsideroral24weeksResidualinfected（viable）boneIVthenconsideroral46weeksNosurgery,orresidualdeadboneIVthenconsideroral3monthsFormild-to-moderateinfectionsinpatientswithoutgastrointestinalabsorptionproblemsandforwhomanoralagentwiththeappropriatespectrumisavailable,oraltherapyisoftenappropriate,especiallywithhighlybioavailableagents（A-II）.7.1抗生素的用法用量（抗生素的用法用量

（2）-头孢氨苄（500mgq6h）-阿莫西