糖尿病周围神经病变的诊断及鉴别诊断.pptx

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糖尿病周糖尿病周围围神神经经病病变变的诊断与的诊断与鉴别诊断鉴别诊断2016.10.14定定义义糖尿病周围神经病变（DPN）（DPN）是指在排除其他原因的情况下，是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和（或或）体征。

体征。

周围神经周围神经受损的根本原因，是小血管的受损。

受损的根本原因，是小血管的受损。

一一、糖尿病周围神经病变（DPN）的诊断标准1、明确的糖尿病病史或至少有糖代谢异常的证据。

2、在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。

3、临床症状和体征与DPN的表现相符.4、以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN:

a.a.温度觉异常温度觉异常;b.b.尼龙丝检查，足部感觉减退或消失尼龙丝检查，足部感觉减退或消失c.c.振动觉异常振动觉异常;d.d.踝反射消失踝反射消失;e.e.神经传导速度神经传导速度有有22项或项或22项以上减慢。

项以上减慢。

使用尼龙丝检查感觉方法使用尼龙丝检查感觉方法用于检查压力感觉用于检查压力感觉可以作为检查可以作为检查保护性感觉的一种方法保护性感觉的一种方法脱下鞋脱下鞋!

使用方法使用方法.1.建议测试的部位是大足趾、跖骨头1、2、3、5处。

在不同研究中测试部位应包括足跟和足背。

使尼龙丝使尼龙丝与皮肤垂直与皮肤垂直使尼龙丝与使尼龙丝与检查部位接检查部位接触触1-2秒秒加力刚好使加力刚好使尼龙丝弯曲尼龙丝弯曲3.使用方法使用方法.可以可以感觉到吗感觉到吗?

不要选择胼胝和足不要选择胼胝和足部溃疡处做检查部溃疡处做检查结果分析：

任何一处任何一处无感觉都应看作阳性（无感觉都应看作阳性（10个点中可触知的点=8个即为阳性）重复检查以进一步确定重复检查以进一步确定诊断标准诊断标准5、排除其他病变如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

鉴别诊鉴别诊断断颈腰椎病变颈腰椎病变（神经根压迫、神经根压迫、椎管狭窄椎管狭窄、颈、颈腰椎退行性变腰椎退行性变）脑梗塞脑梗塞格林格林-巴利综合征巴利综合征严重动静脉血管病变严重动静脉血管病变（静脉栓塞静脉栓塞、淋巴管炎淋巴管炎）等等药物尤其是药物尤其是化疗药物化疗药物引起的神经毒性作用引起的神经毒性作用肾功能不全肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

引起的代谢毒物对神经的损伤。

糖尿病周糖尿病周围围神神经经病病变变的症状的症状临床呈临床呈对称性对称性疼痛和感觉异常，疼痛和感觉异常，下肢症状下肢症状较上肢较上肢多见多见。

疼疼痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。

有痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。

有时有触觉过敏，甚则不忍棉被之压。

当运动神经累及时，肌力常时有触觉过敏，甚则不忍棉被之压。

当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩。

周围神经病变可有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩。

周围神经病变可双侧，可单侧，可对称，可不对称，但以双侧对称性者多见。

双侧，可单侧，可对称，可不对称，但以双侧对称性者多见。

症状与体征症状与体征感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。

严重的病例可出趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。

严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。

现下肢关节病及溃疡。

在体征方面有在体征方面有:

跟腱反射、膝腱反射减弱或消失跟腱反射、膝腱反射减弱或消失;震动觉减弱或消失震动觉减弱或消失;位置觉减弱或消失，尤以深感觉减退为明显。

位置觉减弱或消失，尤以深感觉减退为明显。

鉴别诊断鉴别诊断颈腰椎病变颈腰椎病变（神经根压迫、神经根压迫、椎管狭窄椎管狭窄）颈椎病病人可有颈部症状如颈椎病病人可有颈部症状如颈部痛、椎旁肌肉压痛及颈部痛、椎旁肌肉压痛及伴随性根性疼痛伴随性根性疼痛及及该神经根分布区的其他该神经根分布区的其他如如手指麻木、指尖感觉过敏及皮肤感觉减退等手指麻木、指尖感觉过敏及皮肤感觉减退等感感觉障碍觉障碍。

腰椎病则可出现腰痛及由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺激或麻木腰椎病则可出现腰痛及由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺激或麻木感直达足底部，重者可为由腰至足部的电击样剧痛且多伴有麻木感疼痛。

感直达足底部，重者可为由腰至足部的电击样剧痛且多伴有麻木感疼痛。

辅助检查如辅助检查如XX线平片线平片、MRIMRI检查检查等可资鉴别等可资鉴别。

椎管狭窄主要症状是腰腿痛，一侧或两侧根性放射性神经痛。

严重者椎管狭窄主要症状是腰腿痛，一侧或两侧根性放射性神经痛。

严重者可引起两下肢无力，二便障碍或轻瘫。

椎管狭窄症的另一主要症状是间歇可引起两下肢无力，二便障碍或轻瘫。

椎管狭窄症的另一主要症状是间歇性跛行。

多数患者当站立或行走时，腰腿痛症状加重，行走较短距离，即性跛行。

多数患者当站立或行走时，腰腿痛症状加重，行走较短距离，即感到下肢疼痛、麻木无力，越走越重。

感到下肢疼痛、麻木无力，越走越重。

鉴别诊断鉴别诊断脑梗死：

脑梗死起病前可有头晕、头痛、短暂性肢体麻木、无脑梗死：

脑梗死起病前可有头晕、头痛、短暂性肢体麻木、无力等症状，脑梗死起病后也可见肢体麻木、疼痛，但多为偏侧肢力等症状，脑梗死起病后也可见肢体麻木、疼痛，但多为偏侧肢体麻木，非对称性，且急性起病，伴偏瘫、口角歪斜、流涎等症体麻木，非对称性，且急性起病，伴偏瘫、口角歪斜、流涎等症状，结合相关影像学检查可资鉴别。

状，结合相关影像学检查可资鉴别。

鉴别诊断鉴别诊断格林格林-巴利综合征巴利综合征：

可见四肢呈对称性下运动神经元性瘫痪，且：

可见四肢呈对称性下运动神经元性瘫痪，且常自下肢开始，逐渐波及双上肢，也可从一侧到另一侧。

通常在常自下肢开始，逐渐波及双上肢，也可从一侧到另一侧。

通常在1122周内病情发展到最高峰，以后趋于稳定。

瘫痪一般近端较重，周内病情发展到最高峰，以后趋于稳定。

瘫痪一般近端较重，四肢肌张力低下，腱反射减弱或消失。

起病四肢肌张力低下，腱反射减弱或消失。

起病2233周后逐渐出现肌周后逐渐出现肌萎缩。

也可多从四肢末端的麻木、针刺感开始。

检查时牵拉神经根萎缩。

也可多从四肢末端的麻木、针刺感开始。

检查时牵拉神经根常可使疼痛加剧常可使疼痛加剧（如如KernigKernig征阳性征阳性），肌肉可有明显压痛，肌肉可有明显压痛（双侧腓肠双侧腓肠肌尤著肌尤著）。

客观检查可有手套、袜套样和。

客观检查可有手套、袜套样和（或或）三叉神经支配区的感觉三叉神经支配区的感觉减退，也可无感觉障碍。

感觉障碍远较运动障碍为轻，是本病特点减退，也可无感觉障碍。

感觉障碍远较运动障碍为轻，是本病特点之一。

且发病前有上呼吸道或消化道感染症状。

之一。

且发病前有上呼吸道或消化道感染症状。

鉴别诊断鉴别诊断严重动静脉血管病变严重动静脉血管病变（静脉栓塞静脉栓塞、淋巴管炎淋巴管炎）等等静脉栓塞静脉栓塞的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀，患下肢静脉血栓的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀，患下肢静脉血栓形成，病人局部感疼痛，行走时加剧，轻者局部仅感沉重站立时症形成，病人局部感疼痛，行走时加剧，轻者局部仅感沉重站立时症状加重状加重。

体检有以下几个特征体检有以下几个特征:

患肢肿胀的发展患肢肿胀的发展压痛静脉血栓压痛静脉血栓部位常有压痛，因此下肢应检查小腿肌肉腘窝内收肌管及腹股沟下部位常有压痛，因此下肢应检查小腿肌肉腘窝内收肌管及腹股沟下方股静脉方股静脉;将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。

淋巴管炎：

急性淋巴管炎四肢为好发部位，有损伤感染病源。

淋巴淋巴管炎：

急性淋巴管炎四肢为好发部位，有损伤感染病源。

淋巴管可见一条或数条管可见一条或数条“红线红线”向近侧延伸，有压痛，所属淋巴结肿大、向近侧延伸，有压痛，所属淋巴结肿大、疼痛。

疼痛。

鉴别诊断鉴别诊断药物尤其是药物尤其是化疗药物化疗药物引起的神经毒性作用引起的神经毒性作用部分药物可引起部分药物可引起中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤、各种周围神经损伤，症状较复、各种周围神经损伤，症状较复杂，如顺铂可引起中度至重度以感觉为主的外周神经病变，尤其易杂，如顺铂可引起中度至重度以感觉为主的外周神经病变，尤其易于累及位置觉和震动觉感觉，长春新碱静脉用药后出现的主要表现于累及位置觉和震动觉感觉，长春新碱静脉用药后出现的主要表现为跟腱反射受抑制，运动无力为跟腱反射受抑制，运动无力（尤其下肢尤其下肢）、感觉异常、感觉缺失以、感觉异常、感觉缺失以及自主神经功能受损。

及自主神经功能受损。

鉴别诊断鉴别诊断多发性肌炎：

多起病缓慢，主要四肢近端无力，可有明显肌肉多发性肌炎：

多起病缓慢，主要四肢近端无力，可有明显肌肉疼痛，一般无感觉障碍，可有肌痛和肌肉压痛，肌酶增高，肌电疼痛，一般无感觉障碍，可有肌痛和肌肉压痛，肌酶增高，肌电图为肌源性损害。

图为肌源性损害。

鉴别诊断鉴别诊断重症肌无力：

首发症状为眼外肌麻痹，如眼睑下垂、复视，起病重症肌无力：

首发症状为眼外肌麻痹，如眼睑下垂、复视，起病缓慢，活动后加重，休息后好转。

颅神经可受累，出现面肌瘫痪、缓慢，活动后加重，休息后好转。

颅神经可受累，出现面肌瘫痪、吞咽困难、饮水反呛等；呼吸肌和膈肌也可受累，出现呼吸困难、吞咽困难、饮水反呛等；呼吸肌和膈肌也可受累，出现呼吸困难、咳嗽无力。

肌疲劳试验、阿托品试验、腾喜龙试验可证实。

可做重咳嗽无力。

肌疲劳试验、阿托品试验、腾喜龙试验可证实。

可做重频试验，进一步检查排除本病。

频试验，进一步检查排除本病。