糖尿病基础中国新诊断T2D患者的特点及口服降糖药选择李响.ppt

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糖尿病基础知识SACN.GLI.15.12.2761糖尿病诊断标准糖尿病患者血糖控制目标糖尿病治疗策略糖尿病治疗策略-简化版常用口服降糖药物的作用靶点及机制Ismail-BeigiF.NEnglJMed.2012,366（14）:

1319-1327ADA/EASD.DiabetesCare2015,38

（1）:

140-149胰岛素分泌减少磺脲类，格列奈类，DPP-4抑制剂2型糖尿病中的高血糖胰高血糖素分泌增加DPP-4抑制剂肝糖输出增加双胍类，噻唑烷二酮类胰岛素抵抗增加双胍类，噻唑烷二酮类（胰岛素增敏）碳水化合物吸收-糖苷酶抑制剂肠促胰素作用受损DPP-4抑制剂葡萄糖重吸收SGLT-2抑制剂磺脲类药物共同作用机制：

阻断KATP通道磺脲类药物的磺酰基团与SUR1受体结合，通过抑制细胞膜上的KATP通道诱导胰岛素释放高血糖时，葡萄糖被转运至细胞内，阻断KATP通道并防止K外流，导致膜去极化和压敏Ca2通道开放，钙离子内流，诱导胰岛素释放BradyPA.etal.JAmCollCardiol1998,31（5）:

950-956.8磺脲类葡萄糖KATP通道代谢胰岛素分泌囊泡膜去极化Ca2+通道ATP：

三磷酸腺苷ADP：

二磷酸腺苷不同磺不同磺脲类的的药代代动力学特点力学特点磺脲类药物应用专家共识2004中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识20129分类药名剂量范围（mg/d）达峰时间（h）半衰期（h）作用时间（h）代谢产物排泄途径第一代氯磺丙脲100500273660无活性肾脏甲磺丁脲0.5334328612有活性肾脏第二代格列本脲1.25204101624有活性肾脏50%，胆道50%格列吡嗪2.525132-4612无活性肾脏80%，胆道20%格列喹酮151801.44.5128无活性肝脏格列齐特40320510121024无活性肝脏/肾脏第三代格列美脲1623591624有活性肾脏60%，胆道40%中国新诊断T2D患者的特点及口服降糖药选择SACN.GLI.15.12.2793中国新诊断T2D患者特点新型磺脲类药物临床应用解析中国新诊断T2D患者口服药选择策略主要内容中国糖尿病患病率与未诊断率高于世界平均水平IDF最新评估显示，全球糖尿病患病率为8.8%，其中未诊断率为46.5%；中国糖尿病患病率为10.6%，未诊断率为52.7%，均高于世界平均水平IDF.IDFDiabetesAtlas7theditionupdate2015中国109M糖尿病患者患病率10.6%52.7%未诊断AFRSACA全球415M糖尿病患者患病率8.8%46.5%未诊断新诊断T2D患者血糖水平偏高，慢性合并症比例高NEW2D研究显示，中国新诊断T2D患者平均HbA1c为8.42.6%，仅39.1%的患者HbA1c7%新诊断患者中有12.5%已经合并有不同程度的慢性合并症，在伴发疾病中，有38%合并高血压，44%合并高血脂，并且BMI24kg/m2的患者比例为61.2%http:

/降低并发症风险越显著HolmanRR,etal.NEnglJMed2008;359:

1577-89ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:

2560-72ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:

2545-59DuckworthW,etal.NEnglJMed.2009;360:

129-390平均病程平均病程（年年）8.011.510.0随访30年后，与常规组相比显著降低心血管并发症风险强化降糖与常规治疗对心血管并发症无显著差异强化降糖较常规治疗死亡率增加强化降糖与常规治疗对心血管并发症无显著差异UKPDSADVANCEACCORDVADT（新诊断）风险降低大血管并发症微血管并发症*：

未观察微血管并发症风险变化情况磺脲类口服降糖药降低HbA1c的幅度最大不同类型口服降糖药中，磺脲类的血糖改善效果最好，HbA1c预期降幅1.25%，其次是二甲双胍和噻唑烷二酮，HbA1c预期降幅1.0%MoghissiE,etal.EndocrPract2013,19（3）:

526-535ADA/EASD.DiabetesCare2015,38

（1）:

140-149不同类型口服降糖药的HbA1c改善效果药物HbA1c预期降幅磺脲类1.25%二甲双胍1.0%噻唑烷二酮类1.0%SGLT-2抑制剂1.0%DPP-4抑制剂0.75%格列奈类0.75%磺脲类药物在中国T2D患者的早期治疗中应用广泛DiaSTAGE研究对全国103家医院的9,872例门诊T2D患者的降糖治疗方案和相关临床数据进行收集分析，结果显示：

总体：

使用促泌剂（磺脲类和格列奈类）或双胍类的患者分别占70.2%和53.7%单药治疗中，使用磺脲类或格列奈类的患者占46.6%，双胍类占30.7%JiL,etal.JDiabetes2015,7

（2）:

166-173.磺脲类/格列奈类双胍类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类DPP-4抑制剂0%10%20%30%40%50%60%70%80%70.2%53.7%35.9%17.2%0.8%45.6%30.7%18.0%3.8%0.4%总体单药使用比例（%）中国T2DM口服降糖药使用比例磺脲类药物新诊断T2D的一线治疗选择早期强化血糖控制可明显减少糖尿病并发症，并且其保护作用能持续存在。

在不同类型口服降糖药中，磺脲类的血糖改善效果最好新型磺脲类药物的安全性好，副作用少，可作为2型糖尿病患者的一线用药中国调查显示，磺脲类药物在中国使用非常广泛中国新诊断T2D患者特点新型磺脲类药物临床应用解析中国新诊断T2D患者口服药选择策略主要内容病例简介患者，男性，46岁，公务员2012年11月8日因“口渴多饮多尿一月余”就诊某医院门诊既往无高血压、无心血管疾病史，患者自述胃肠道不适，常有泛酸腹胀等症状查体：

BP120/80mmHg，身高168cm，体重68kg，BMI24.1kg/m2，腰围90cm臀围92cm实验室检查：

FPG8.3mmol/L，PG2h12.2mmol/L，HbA1c8.5%。

尿常规Glu（+）、尿酮体（-）肝肾功能和血脂正常，心电图无异常诊断：

T2D病例讨论患者特点：

中年男性，BMI正常范围FPG和PG2h血糖均明显升高，HbA1c8.5%血脂正常，无高血压、无心血管等并发症ADA/EASD.DiabetesCare2015,38

（1）:

140-149.磺脲类二甲双胍噻唑烷二酮DPP-4抑制剂SGLT2抑制剂疗效高高高中中低血糖风险中风险低风险低风险低风险低风险体重影响增加中立/减少增加无影响减少价格低低低高中等高可选择治疗药物HbA1c目标值适用人群6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应者；勿需降糖药物干预者；合并妊娠者；妊娠期新发生的糖尿病患者6.5%65岁，无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠者7.0%65岁，口服降糖药不能达标合用或改用胰岛素治疗者；65岁，无低血糖风险，脏器功能良好、预期生存期15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠者7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危者8.0%65岁，预期生存期515年者9.0%65岁或恶性肿瘤预期生存期5年，低血糖高危人群；执行治疗方案困难者，如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差者血糖控制目标的确定基于中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识的推荐，该患者是无心血管疾病的非老年患者，HbA1c目标值建议控制在6.0%中华医学会内分泌学分会.中华医学前沿杂志（电子版）2011;3（4）:

73-77中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议磺脲类降糖药物的选择MoghissiE,etal.EndocrPract2013,19（3）:

526-535中华医学会内分泌学分会.中华内分泌杂志.2012;28（4）:

261-265.AACEDiabetesCarePlanGuidelines.EndocrPract.2011;17（Suppl2）实用内科学（第13版）.P1034TheDiabetesEducator,2007;33（6）:

1014-1029全面全面降糖降糖依从性好依从性好强效强效降糖降糖磺脲类药物是降糖疗效最强的口服药之一HbA1c降幅1.25%中长效磺脲类药物可同时降低空腹和餐后血糖速效磺脲类药物以降低餐后血糖为主每日用药次数越少，依从性越高中长效磺脲类药物每日一次，更适用于需要长期严格血糖控制的患者选择哪一种磺脲类药物？

磺脲类磺脲类BBEECCDDAA格列本脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪格列喹酮格列喹酮格列美脲格列美脲格列齐特格列齐特新型磺脲-格列美脲独特的双重作用机制格列美脲具有双重作用机制：

生理性促进胰岛素分泌、改善胰岛素抵抗格列美脲可同时有效针对2型糖尿病的两个主要病理生理异常胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗格列美脲双重作用机制格列美脲同时改善第一时相和第二时相胰岛素分泌糖尿病患者使用格列美脲之后，显著改善了第一时相和第二时相的胰岛素分泌KorytkowskiM,etal.DiabetesCare.2002;25:

1607-11160180200220240260280300时间（min）5004003002001000血浆胰岛素水平（pmol/L）正常对照组糖尿病患者给药后糖尿病患者给药前第一时相第二时相02040608019483272基线治疗后P=0.02P=0.04血浆胰岛素水平（pmol/L）格列美脲治疗的第一时相和第二时相胰岛素分泌治疗前后糖尿病患者的胰岛素分泌格列美脲血糖依赖性促胰岛素分泌在相同剂量下，格列美脲促泌作用随着葡萄糖浓度的升高而增加，同时格列美脲的促泌作用也与药物剂量相关在低葡萄糖浓度下，增加格列美脲的剂量，促泌作用却没有显著增加DelGuerra,etal.ActaDiabetol2000;37（3）:

139-141葡萄糖浓度葡萄糖浓度（mmol/L）胰岛素分泌量胰岛素分泌量（U/islet/45min）00.511.522.5310010102.551020格列美脲浓度格列美脲浓度（mol/L）在生理情况下，胰岛素分泌量随着葡萄糖的浓度增加而增加当葡萄糖浓度低时，胰岛素分泌量并没有随着格列美脲浓度的增加而显著增加格列美脲血糖依赖性促进胰岛素分泌正常胰腺新型磺脲-格列美脲强效全面降糖GREAT研究：

格列美脲全面降低新诊断T2D患者的FPG、PPG和HbA1c郭晓蕙,等.中华内分泌代谢杂志.2012;28（12）:

979-983基线16周0246810129.216.69基线16周血糖（mmol/L）HbA1c（%）治疗16周后HbA1c的变化治疗16周后血糖的变化P0.01P0.01一项多中心、开放、前瞻性研究，纳入391例新诊断或既往用药不规则的T2D患者，其中195例为新诊断患者，接受格列美脲1mg/d治疗，可调整剂量最大至4mg/d。

治疗8周后最大剂量仍不能控制血糖则加入二甲双胍5直至第16周，随后观察2周格列美脲在相同的降糖强度下，较格列本脲节省41%内源性胰岛素分泌DraegerKE,etal.HormMetabRes1996;28（9）:

419-42514.2%03121514.2%格列美脲（格列美脲（n=524）格列本脲（格列本脲（n=520）8.3%（%）达到相同的降糖作用下，血清胰岛素水平的增加达到相同的降糖作用下，血清胰岛素水平的增加P0.05节约节约41%胰岛素分泌胰岛素分泌格列美脲优化剂量4mg/天，疗效与安全的统一RiddleMC.DiabetesCare2008,31

（2）:

S125-130.达到疗效与安全的统一100500248HbA1C降低最大效应的比例（%）低血糖剂量（mg/天）格列美脲药物剂量与疗效的相关性格列美脲较格列本脲低血糖更少DillsDG,etal.HormMetabRes.1996;28（9）