肝脏含液性病变讲解.ppt

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肝脏含液性病变肝脏含液性病变功能科XX大纲大纲l一、肝囊肿l二、多囊肝l三、肝脓肿l四、肝内血肿与肝破裂l五、肝囊腺瘤与囊腺癌l六、肝包虫病一、肝囊肿一、肝囊肿l

（一）概述l肝囊肿临床上有先天性与后天性之分，后者又分寄生虫性与非寄生虫性两大类。

病理又分为单纯性肝囊肿与多发性囊肿病（多囊肝）。

可单房或多房，大小不一，直径0.220cm。

先天性单发囊肿多发生于右肝前表面，多囊肝约有50%伴多囊肾或其他脏器囊肿。

囊内充满浆液，外围为致密纤维组织。

棘球蚴病囊肿，是棘球绦虫的幼虫（棘球蚴）寄生于人体肝脏引起，多见于牧区。

（二）病理

（二）病理l非寄生虫性肝囊肿发病率为1.4%5.3%，女性发病多于男性，分为先天性和后天性两类。

一般所指的肝囊肿为先天性肝囊肿，又称真性囊肿。

其发病原因多数学者认为在胚胎发育期，肝内局部胆管或淋巴管因炎症上皮增生阻塞导致管腔分泌物潴留，逐步形成囊肿；或因肝内迷走胆管与淋巴管在胚胎期的发育障碍所致。

l肝囊肿的病理类型分为：

血肿和退行性囊肿、皮样囊肿、淋巴囊肿、内皮细胞囊肿、潴留性囊肿和囊性肿瘤。

囊肿呈卵圆形、壁光滑，囊腔为单房或多房性。

体积大小相差悬殊，小者囊液仅数毫升，大者含液量可达1000ml以上。

囊液清亮，呈中性或碱性，有的可含有胆汁。

囊肿周围的肝实质常见压迫性萎缩。

其并发症包括感染、坏死、钙化和出血。

（三）临床表现（三）临床表现l囊肿较小者可长期甚至终生无症状，随着囊肿的逐渐增大，可出现邻近脏器的压迫症状，上腹部不适、饱胀、甚至隐痛、恶心与呕吐。

亦可出现上腹部包块，肝肿大、腹痛和黄疸。

囊肿破裂、出血、感染时出现相应的症状体征。

（四）超声表现（四）超声表现l1.囊壁菲薄，呈圆形或椭圆形的无回声暗区，边缘光滑平整。

l2.前壁菲薄，后壁呈回声增强亮弧线形，侧壁回声失落。

l3.后方回声增强效应，有侧后声影。

小囊肿后方增强，多呈典型的内收型“锥尾”征。

l4.位于浅表的较大囊肿，于探头加压时可见压缩改变。

l5.多囊肝可于肝内见大小不一的多数性囊肿，囊腔内为纤细的条状分隔，婴儿型的先天性多囊肝仅见成片回声增强区，于高回声区内见细小无回声小囊肿。

（详见后面）l6.棘球蚴性囊肿主要声像为“囊中有囊”，囊壁呈双层结构，内层多欠光滑，囊壁钙化，可见弧形强回声伴声影。

l7.囊肿合并出血或感染时，于无回声区内可见细光点漂动，囊壁亦可增厚，与肝脓肿不易区别，须多次复查确诊。

l8.彩超可见囊肿周围点状或短线状血流信号。

l9.三维彩超显示囊腔内无血流，囊壁环绕丰富的动、静脉血流。

（五）鉴别诊断（五）鉴别诊断l1.正常血管横断面：

正常血管横断面虽呈圆形无回声区，但后方增高效应不明显，变换扫查角度则表现为管状结构，CDFI显示彩色血流，即可与囊肿区别。

l2.肝癌液化：

具有分泌功能的腺癌肝转移及原发性肝癌液化，可为单个液区，亦可为不规则状无回声区，其中常有组织碎片和细胞沉渣产生的斑点状回声，外周为厚而不规则的实质性结构，可与肝囊肿鉴别。

l3.肝包虫病：

肝包虫病单纯囊型与肝囊肿单凭声像图区别有一定困难，除前者立体感较强，壁较单纯性囊肿为厚外，还应结合病人有疫区居住史，包虫病皮试或间接荧光抗体试验鉴别。

l4.腹部囊性肿块：

巨大孤立性肝囊肿应注意与肠系膜囊肿，先天性胆总管囊肿、胆囊积水、胰腺囊肿、肾囊肿、右侧肾积水及卵巢囊肿等相鉴别。

（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像二、多囊肝二、多囊肝l

（一）病理：

多囊肝是一种先天性肝脏囊性病变，具家族性和遗传性。

由于胚胎时期发育过剩的群集小胆管的扩张所致。

常并发肾、脾、胰等内脏器官多囊性改变。

囊肿在肝内弥漫分布、大小不一，直径仅数毫米至十几厘米，绝大多数累及全肝，有的可仅累及某一肝叶。

囊壁菲薄，囊液清亮或微黄，囊肿之间的肝组织可以正常。

（二）临床表现

（二）临床表现l多数病人无症状，可在3550岁出现体征，部分病人可伴肝区痛及黄疸，肝脏肿大及扪及右上腹包块。

（三）超声表现（三）超声表现l1.肝脏体积普遍增大，形态不规则，肝包膜凹凸不平似波浪状。

l2.肝实质内布满大小不等的圆形或类圆形无回声区，其大小相差悬殊，较大者囊壁薄而光滑，后方回声增强，囊肿之间互不连通。

实质内微小囊肿壁则呈“等号”状高回声。

严重者肝内正常管道结构及肝实质显示不清。

l3.轻型多囊肝，显示肝内有较多数目的囊肿回声，直径大小以25cm多见，肝脏轻至中度肿大，形态无明显改变，肝内管道结构可以辨认，囊肿间可有正常肝组织显示。

l4.肾脏或脾脏可有相应的多囊性声像图表现。

（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断l1.多发性肝囊肿：

多发性肝囊肿与较轻的多囊肝不易区别，鉴别点如下：

1）多发性肝囊肿为单个散在分布，数目较少；2）肝肿大不如多囊肝明显，囊肿之间为正常肝组织；3）不合并其他脏器的多囊性病变。

l2.先天性肝内胆管囊状扩张症（Caroli病）：

为节段性肝内胆管囊状扩张，显示肝区内大小不等的圆形或梭形无回声区，与多囊肝的鉴别点：

1）扩张的肝内胆管呈囊状或柱状，追踪扫查可见无回声区相互沟通；2）无回声区与肝外胆管交通，且常伴胆总管的梭形扩张；3）多有右上腹痛，发热及黄疸病史；4）必要时超声导向穿刺及造影检查可以确诊。

l3.先天性肝纤维化：

多见于婴幼儿，有家族遗传倾向，可合并肝内胆管扩张和多发性囊肿。

声像图显示肝脏除囊性无回声区外，其余部分肝实质呈肝硬化表现；脾脏肿大及门脉高压表现。

图片图片图片图片三、肝脓肿三、肝脓肿l

（一）概述l肝脓肿多由细菌、阿米巴原虫或放线菌感染引起，大多为血行感染、由胆道逆行感染或邻近脏器炎症感染直接侵入。

细菌性肝脓肿早期多形成较多小脓腔，逐渐融合成为大脓腔，其中心为脓液和坏死组织，周边可有纤维组织包裹。

临床上多有寒战、高热，肝区疼痛与血象检查白细胞和中性粒细胞明显升高。

阿米巴肝脓肿是肠道溶组织阿米巴滋养体通过门静脉或胆道到达肝脏，亦可由肠壁直接侵入肝脏，在肝内引起肝组织溶解坏死。

多见于肝脏右叶，以单个巨大者多见。

（二）病理

（二）病理l1.细菌性肝脓肿：

最常见的病原菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌，有些则为多种细菌的混合感染。

主要感染途径为：

1）胆管系统梗阻和炎症；2）门静脉系统感染；3）败血症后细菌经肝动脉进入肝脏；4）肝脏周围临近部位和脏器的化脓性感染，细菌经淋巴系统入肝；5）肝外伤后感染；6）隐源性感染，约30%的病人找不到原发灶，可能为肝内隐匿性病变，当机体抵抗力减弱时发病，有报道此类病人中约25%伴有糖尿病。

l化脓性细菌侵入肝脏后，引起炎性反应，可形成散在的多发性小脓肿；如炎症进一步蔓延扩散，肝组织破坏，可融合成较大的脓肿。

血源性感染者常为多发性，病变以右肝为主或累及全肝；感染来自胆道系统的脓肿多与胆管想通，为多发性，很少出现较大的脓肿或脓肿穿破现象；肝外伤后血肿感染和隐源性脓肿多为单发性。

如肝脓肿未得到有效控制，可向膈下、腹腔、胸腔穿破。

（二）病理

（二）病理l2.阿米巴性肝脓肿：

由溶组织阿米巴原虫引起，是阿米巴疾病中最常见的肠外并发症之一。

阿米巴原虫多经门静脉进入肝脏，于门静脉分支内发生栓塞，引起局部组织缺血、坏死，同时产生溶组织酶，造成局部肝细胞的溶解破坏，形成多个小脓肿，进而相互融合形成较大的脓肿。

病变大多数为单发性，90%以上发生于肝右叶，并以肝顶部为多。

脓肿可向横膈、胸膜腔、气管内浸润，破溃而造成膈下、胸腔及肺脓肿。

（三）临床表现（三）临床表现l多见于青壮年男性，病人出现发热、寒战，呈弛张热型，肝区疼痛及胃肠道反应症状。

体质虚弱、贫血，部分病人出现黄疸，肝脏肿大，右侧胸壁饱满，肋间隙增宽，触痛等。

（四）超声表现（四）超声表现l1.肝脓肿早期：

病灶区呈炎性反应，充血水肿、组织变性坏死尚未液化。

肝实质内显示一个或多个类圆形或不规则状低回声或回声增高团块；与周围组织境界清楚，亦可模糊不清；肝内血管分布可以无明显变化；CDFI可显示内部有点状或条状搏动性彩色血流，脉冲多普勒呈动脉血流，阻力指数0.55。

l2.脓肿形成期：

坏死组织液化脓肿形成，显示肝实质内囊性肿块。

壁厚而不均，内壁粗糙如虫蚀状；脓液稀薄时呈无回声，伴有稀疏细小点状强回声；较大脓腔未完全融合时，有不规则间隔；脓液黏稠含有坏死组织碎片无回声区内出现密集细小点状强回声，其中散在不规则斑片状或索带状回声，并随体位改变旋动，伴有产气杆菌感染时，脓腔前壁后方有气体高回声；脓肿后方回声增高。

（四）超声表现（四）超声表现l3.慢性肝脓肿：

壁显著增厚，内壁肉芽组织增生，无回声区缩小，脓腔内坏死组织积聚，表现为类似实质性的杂乱高回声。

脓肿壁钙化时，呈弧形强回声，后伴声影。

l4.伴随征象：

肝脏局部肿大或形态改变，脓肿靠近膈面时，可致膈肌局限性抬高，活动受限；或出现右侧胸腔积液；脓肿周围管状结构受压移位；感染源自胆道者可发现胆道阻塞和感染的相应表现。

（五）鉴别诊断（五）鉴别诊断l1.不同类型肝脓肿的鉴别：

细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的治疗原则不同，两者应予鉴别，阿米巴肝脓肿起病常较缓慢，大多有痢疾或腹泻史。

脓肿常为单个，体积较大，多位于右肝膈顶部。

脓液呈巧克力色，可找到阿米巴滋养体，可与细菌性肝脓肿鉴别。

l2.肝癌：

肝脓肿早期未液化时呈实质性回声，与肝细胞癌的表现类似。

但后者外周可有完整的低回声晕环绕，CDFI检出动脉血流。

肝脓肿形成后应与转移性肝肿瘤相区别，腺癌肝脏转移灶多呈“牛眼”征液化区后方回声不增高或出现衰减。

同时应结合临床资料，并在短期内随访观察做出鉴别，必要时应做超声导向穿刺细胞学及组织学检查。

肝内透声较强的转移性肿瘤，如淋巴瘤，平滑肌肉瘤等可与脓肿混淆。

鉴别主要依靠病史、实验室检查和诊断性穿刺。

（五）鉴别诊断（五）鉴别诊断l3.其他肝脏占位病变：

肝脓肿液化完全，脓液稀薄者需与肝囊肿鉴别。

肝囊肿壁薄光滑，侧壁回声失落；肝包虫囊肿内有条状分隔及子囊，边缘可见钙化的强回声及声影。

肝脓肿壁较厚，内壁不整，声束散射回声无方向依赖，囊壁显示清晰。

同时病史亦完全不同。

l4.胰腺假性囊肿：

较大的胰腺假性囊肿可使肝左叶向上移位，易误认为肝脓肿。

应多切面扫查，判断囊肿与周围脏器的关系，并让病人配合深呼吸根据肝脏与囊肿运动不一致的特点做出鉴别。

（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像（六）典型图像四、肝内血肿与肝破裂四、肝内血肿与肝破裂l

（一）临床与病理l肝内血肿多由肝外伤引起，根据病理性质，可分为肝包膜下血肿、中央型肝破裂与真性肝破裂。

肝破裂多表现剧烈腹痛，压痛与反跳痛。

包膜下血肿病情多较轻，但如出血不止，则血肿逐渐增大甚至引起肝破裂。

（二）超声表现

（二）超声表现l1.肝包膜下血肿，于肝包膜与肝实质间见不规则无回声区，随出血时间不同其内回声不同，可见细小光点或索条状高回声带，其后方可见回声增强效应，无回声区可向包膜突起。

l2.肝破裂，中央型肝破裂于肝实质内见不规则无回声区，境界清楚，暗区中可见索条状分隔光带，或见高回声的血块，其后方可见回声增强效应。

真性肝破裂可见肝包膜回声不平滑，包膜连续性中断，断裂口向肝实质内延伸，呈楔形或不规则形。

肝前间隙、肝肾间隙、肝脏周围甚至盆腔等处可探及积血的无回声区，内见索条状分隔光带与高回声团块等。

（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断l肝囊肿、肝脓肿、肝肿瘤坏死（四）典型图像（四）典型图像（四）典型图像（四）典型图像（四）典型图像（四）典型图像（四）典型图像（四）典型图像（四）典型图像（四）典型图像（四）典型图像（四）典型图像（四）典型图像（四）典型图像五、肝囊腺瘤与囊腺癌五、肝囊腺瘤与囊腺癌l

（一）临床与病理l肝脏囊腺瘤较为少见，多为单房，亦可为多房，其轮廓光滑，境界清楚，直径大小