失能评估量表Word格式文档下载.docx

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对触觉、温觉和痛觉的自我感知能力正常。

——

若为偏瘫或同时触压面部与手部两点皮肤时，只能感知出一点受触压。

完全丧失触压感。

5分?

判断评分总和参考值

参数项目一评估结论

30分感知能力正常

10-29分感知能力轻度障碍

3-9分感知能力中度障碍

0-2分感知能力重度障碍

1.评分总和

2.判断等级

正常?

轻度障碍?

中度障碍?

重度障碍?

3.结论备注

表二：

认知能力评估参数表

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

单项判定认知能力重度缺失

昏睡或昏迷病人的单次意识水平

昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。

昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；

处于深昏迷时对刺激无反应。

轻度缺失（Ⅰ级）

重度缺失（Ⅱ级）

重度缺失（Ⅲ级）

单次意识水平Ⅱ或Ⅲ级，直接评定为认知能力为“重度缺失”。

其他认知能力的评估参数

（1）-（4）项不再做评估。

即认知能力评分总和为0分。

（1）近期记忆

回想近期发生的事情。

对近期发生的事情记忆清晰。

对近期发生的事情记忆模糊。

对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。

对近期发生的事情提示也不能记起。

中度缺失（Ⅱ级）

2分?

（2）程序记忆

记忆习得的自理技能（如穿衣，烧水泡茶等程序）。

正确完成。

依赖他人在提示下能正确记忆。

依赖他人在提示下能部分记忆。

经提示也不能正确记忆。

（3）定向力

现实导向能力，对人物，地点，时间，空间等识别和判断能力。

定向力正常。

在提示下，能正确说出人物，地点，时间，空间等。

在提示下，能部分说出人物，地点，时间，空间等。

经提示也不能正确说出人物，地点，时间，空间等。

（4）沟通能力

失语障碍的症状表现。

理解准确，表达清晰。

能够理解别人的言语和表达自己的需要，但语速迟缓。

提示后能够理解别人的言语，有表达障碍，不能说出想说的话，只能以简单的单词或以手势表达意愿；

提示后不能或部分理解别人的言语，但能表达。

不能理解别人的言语，也无法表达。

轻度异常（Ⅰ级）

中度异常（Ⅱ级）

重度异常（Ⅲ级）

参数项目二评估结论

40分认知能力正常

10-39分认知能力轻度缺失

8-9分认知能力中度缺失

0-7分认知能力重度缺失

轻度缺失?

中度缺失?

重度缺失?

表三：

行为能力评估参数表

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

进食

使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。

独立完成

（在合理的时间内独立进食准备好的食物）。

需部分帮助（前述某个步骤需要一定的帮助）。

需要极大帮助。

需要完全依赖他人（如喂食，鼻饲等）。

洗澡

从洗澡的准备工作：

准备洗澡水，换洗衣物到梳洗穿衣整齐全程。

全程独立完成。

准备好洗澡水、换洗衣物后，自己独立完成洗澡过程。

在协助下和适当的时间内，能完成部分洗澡过程。

完全依赖他人。

修饰

指洗脸，刷牙，梳头，刮脸洗手，牙齿清洁，口腔护理，洗脚，清洁会阴部，洗头，修剪指甲等。

需部分帮助完成。

（4）

穿（脱）衣

指穿脱衣服，系扣，拉拉链，穿脱鞋袜，系鞋带。

独立完成。

需部分帮助，在适当的时间内能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物，系扣/鞋带/拉拉链。

在他人极大的帮助，仍需在较长时间内完成部分穿（脱）衣。

（5）

大便

大便情况。

可控制大便。

偶尔失禁（每周≤1次），或需要他人提示。

经常失禁，在很多提示和协助下尚能完成。

完全失禁，完全需要帮助。

排便顺畅，每周大于3次，形态正常。

排便不畅，连续3日未解大便。

排便不畅，连续4-6日未解大便。

排便不畅，连续7日及以上未解大便，伴腹胀腹痛。

（6）

小便

小便控制。

可控制小便。

偶尔失禁（每天24h≤1次），或需要他人提示。

完全失控，或留置导尿管。

（7）

如厕

包括去厕所或移动坐便器，解开衣裤，擦净，整理衣裤，冲水。

可独立完成。

需部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）。

需极大帮助。

（8）

床椅转移

简单的家具移动。

需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）。

需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）。

15分?

（9）

平地行走

正常地行走。

可独立在平地上行走45m。

需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）。

需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶、或坐在轮椅上自行在平地上移动）。

（10）

上下楼梯

独立上下楼梯。

可独立上下楼梯（连续上10-15个台阶）。

需部分帮助（需扶着楼梯，他人搀扶，或使用拐杖等）。

判断评分参考值

参数项目三评估结论

100分行为能力正常

61-99分行为能力轻度依赖

41-60分行为能力中度依赖

0-40分行为能力重度依赖

轻度依赖?

中度依赖?

重度依赖?

表四：

特殊护理项目评估参数表

特殊护理项目

轻度异常

中度异常

重度异常

失禁性皮炎

失禁相关性皮炎发生情况。

皮肤健康、完整，无红肿渗出。

皮肤完整，有轻度发红和不适，无渗出。

皮肤中度发红，有剥脱，小水疱或小范围部分皮层受损，伴有疼痛或不适。

皮肤变暗或呈深红色，大面积皮肤剥落受损、水疱和渗出。

轻度异常?

中度异常?

重度异常?

压疮

长期卧床者皮肤问题。

皮肤健康、完整，无红肿热痛及渗出。

皮肤表现为可疑的深部组织损伤或Ⅰ期。

皮肤表现为Ⅱ期或Ⅲ期。

皮肤表现为Ⅳ期或不明确分期。

截瘫

脊髓受损的情况。

正常感觉和运动功能正常。

肌力表现为V级。

损伤平面以下存在运动功能和部分肌力。

肌力表现为Ⅳ级。

损伤平面以下存在感觉功能但无运动功能。

肌力表现为Ⅱ级或Ⅲ级。

损伤平面以下深浅感觉、肌肉功能完全消失。

肌力表现为0级或Ⅰ级。

认知障碍

神经系统退行性疾病。

无记忆障碍、失语、失用、失认等症状。

轻度认知障碍。

中度认知障碍。

重度认知障碍。

重性精神病

大脑机能活动。

正常（认知、情感、行为和意志正常）。

异常（以办理重性精神病门诊特定项目为准）。

异常?

一、上述

（2）项的评判标准如下：

——可疑的深部组织损伤

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。

与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。

足跟部是常见的部位。

这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。

需要谨慎处理！

——Ⅰ期

在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。

受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。

表明处于“危险状态”。

——Ⅱ期

真皮部分缺失；

表现为一个浅的开放性溃疡；

伴有粉红色的伤口床（创面）；

也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。

无腐肉或瘀伤。

——Ⅲ期

全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；

可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。

因解剖部位不同，深浅表现也不同：

如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；

而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。

——Ⅳ期

全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；

常有潜行或窦道。

有可能造成骨髓炎；

可以直接看见或触及骨头/肌腱。

——不明确分期

全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。

只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。

足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。

二、上述（3）项的肌力分级为：

０级完全瘫痪，肌肉完全无收缩力，不能作任何自由运动。

Ⅰ级可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动。

Ⅱ级肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力，故不能抬起。

Ⅲ级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，不能对抗阻力。

Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力的运动，但比正常者弱。

Ⅴ级肌力正常，运动自如。

判断评估参考值

特殊护理项目评估结论

本表第

（1）、

（2）、（3）、（4）项中判断评分最严重的为“中度异常”或“重度异常”，或第（5）项中的判断评分为“异常”的，即作为表一至表三评估汇总结果的加权项。

加权规则详见表五。

本表第（3）、（4）项根据苏州市区医疗保险定点的二级以上医疗机构专科主治以上医师出具相关医疗诊断证明或检查报告判定，其中第（3）项还应结合评估机构现场评估；

第（5）项根据申请人办理苏州市区社会医疗保险重性精神病门诊特定项目的结果判定。

判断评分最严重等级为：

（1）至（4）

（5）项

3结论备注

表五：

长期护理保险失能等级评估参数汇总表

评估参数

感知能力

认知能力

行为能力

特殊护理项目（加权项）

评估事项

（1）视觉

10分

5分

1分

0分

单项判定重度缺失

昏睡病人的单次意识水平

轻度缺失（Ⅰ级）?

重度缺失（Ⅱ级）?

重度缺失（Ⅲ级）?

（1）进食

（1）失禁

性皮炎

（2）洗澡

中度缺失（Ⅱ级）?

2分

（3）修饰

（2）压疮

（2）听觉

（4）穿（脱）衣

（5）大便

（3）截瘫

（6）小便

（3）触觉

（7）如厕

（4）认知

障碍

（8）床椅转移

15分

轻度异常（Ⅰ级）?

中度异常（Ⅱ级）?

重度异常（Ⅲ级）?

（9）平地行走

（5）重性

精神病

正常?

异常?

（10）上下楼梯

表一

评分总和

分

30分

10-29分

3-9分

0-2分

表二

40分

10-39分

8-9分

0-7分

表三

100分

61-99分

41-60分

0-40分

表四

评估结果

最严重等级

（1）至（4）项正常?

评估小结

总分：

等级：

?

正常（170分）?

轻度失能（81-169分）?

中度失能（52-80分）?

重度失能（0-51分）

无加权项

有加权项（中度/重度异常）

加权规则如下：

一、表一至表三的评估汇总结果为“轻度失能”加上表四

（1）-（4）项的“中度异常”，即升级为“中度失能”；

加上“重度异常”，即升级为“重度失能”；

2.表一至表三的评估汇总结果为“中度失能”加上表四

（1）-（4）项的“中度异常”，即升级为“重度失能”；

3.以此类推。

二、表一至表三的评估汇总结果为“轻度失能”加上表四（5）项的判断结果为“异常”的，即升级为“中度失能”；

表一至表三的评估汇总结果为“中度失能”加上表四（5）项的判断结果为“异常”的，即升级为“重度失能”。

三、上述一、二加权后最严重的一项为最终评估结果。

生活失能等级：

轻度失能?

中度失能?

重度失能

注：

参保人员有昏迷、高位截瘫、双上肢截肢任一情形的，评估机构上门确认情况属实后，可无需进行表一至表四的逐项评估，直接认定为重度失能。

以上情形申请评估时还需提供以下材料：

苏州市区医疗保险定点的二级以上医疗机构专科主治以上医师出具的医疗诊断证明（加盖疾病诊断证明专用章），门诊病历记录、出院记录、检查报告等证明材料。