炎_精品文档_001.ppt

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RHUMATOLOGY类风湿关节炎类风湿关节炎早期诊断及治疗策略早期诊断及治疗策略早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影响的关节晚期受影响的关节炎症的反复波动炎症的反复波动疾病活动度疾病活动度进展性骨破坏进展性骨破坏关节损伤关节损伤不可逆损害不可逆损害残疾残疾概述概述RA病程特点病程特点:

起病与病程起病与病程60-70%10%30%RARARARA病情进程特征病情进程特征病情进程特征病情进程特征AdaptedfromAdaptedfromKirwanKirwanJR.JR.JRheumatol.JRheumatol.2001;28:

881886.2001;28:

881886.Severity（arbitraryunits）0DurationofDisease（years）DurationofDisease（years）51015202530InflammationDisabilityRadiographsRA的的ARA1987年分类标准年分类标准l晨僵1h/日6Wl三个以上关节肿6Wl腕、掌指及近端关节肿6Wl对称性关节肿6Wl皮下结节lX线改变lRF阳性（1/32）l现分类标准不能实现早期诊断（仅适用现分类标准不能实现早期诊断（仅适用于临床试验的统一）于临床试验的统一）lRA进展快，致残致死率高进展快，致残致死率高l有一个治疗机会窗口（起病有一个治疗机会窗口（起病3个月内）个月内）可控制性（完全缓解）可控制性（完全缓解）l治疗总是延迟（直至治疗总是延迟（直至2003年）年）对对RARA早期诊断的关注早期诊断的关注早期早期RARA的概念的概念l6个月个月2年不等年不等l未出现放射学改变前（未出现放射学改变前（2年后年后5070%有有改变）改变）l持续持续3个月以上的关节炎应高度疑诊个月以上的关节炎应高度疑诊eRAl抗环瓜氨酸肽（抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性的关节抗体阳性的关节炎应视为炎应视为eRARA治疗演变治疗演变l治疗模式：

下台阶，上台阶，非生物+生物DMARDsl治疗药物和方法:

小分子化合物，生物制剂，免疫吸附，细胞移植，基因治疗l治疗目标：

临床缓解，缓解（“治愈”？

）12年间年间,三个版本三个版本ACR建议所探讨的药物建议所探讨的药物羟氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金诺芬羟氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金诺芬来氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯环孢素免疫吸附199620022008199620022008羟氯喹羟氯喹来氟米特来氟米特甲氨喋呤甲氨喋呤米诺环素米诺环素柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶阿贝西普阿贝西普阿达木阿达木依那西普依那西普英夫利昔英夫利昔利妥昔利妥昔ArthritisRheum1996;39:

713-722.ArthritisRheum.2002;46:

328-346.ArthritisRheum（ArthritisCare&Research）.2008;59:

762-784.1981年年ACR就提出了就提出了RA治疗的最终目标治疗的最终目标：

诱导诱导RARA完全缓解完全缓解美国美国FDAFDA指南中的定义指南中的定义2缓解缓解：

ACR缓解标准+放射学停滞,并且在不用药之下不用药之下连续维持6个月完全临床缓解完全临床缓解：

ACR缓解标准+放射学停滞,并且在用药之下用药之下维持6个月1.PinalsRS,etal.ArthritisRheum.19811981;24:

1308-15.2.FDA.February19991999.http:

/www.fda.gov/cber/gdlns/rheumcln.htm.访问日期:

2008-04-09美国风湿病学会美国风湿病学会（ACR）（ACR）制订的制订的的的临床缓解临床缓解标准标准（19811981年）年）11.无疲劳感2.无关节痛3.无关节压痛或关节活动痛4.无关节肿胀或腱鞘肿胀5.晨僵15分钟6.血沉正常（魏氏法,女性30mm/h,男性3.2且5.15.1简化的疾病活动度指标简化的疾病活动度指标（SDAI）0.1-86.01111且2626临床疾病活动度指标临床疾病活动度指标（CDAI）0-761010且2222RA疾病活动度指标疾病活动度指标（RADAI）0-104.9#患者活动评分患者活动评分（PAS）或）或PASII0-105.3常规患者评估指标数据常规患者评估指标数据（RAPID）03012确定影响预后的重要评估指标确定影响预后的重要评估指标l功能障碍（如功能障碍（如HAQHAQ残疾指数）残疾指数）l关节外表现（如血管炎、干燥综合征、类风关节外表现（如血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎肺病等）湿关节炎肺病等）l类风湿因子阳性和类风湿因子阳性和/或抗或抗CCPCCP抗体阳性抗体阳性l影像学骨侵蚀影像学骨侵蚀非生物非生物/生物生物DMARD的禁忌症的禁忌症l感染性疾病和感染性疾病和/或肺炎禁忌症：

或肺炎禁忌症：

活动性细菌感染、活动性细菌感染、活动性结核、活动性疱疹病毒感染、或危及生命的真菌活动性结核、活动性疱疹病毒感染、或危及生命的真菌感染活动期，禁用感染活动期，禁用LEFLEF、MTXMTX和生物制剂。

和生物制剂。

l出现严重的上呼吸道感染（细菌或病毒），或存在出现严重的上呼吸道感染（细菌或病毒），或存在未痊愈的感染性皮肤溃疡时，禁用所有生物制剂。

未痊愈的感染性皮肤溃疡时，禁用所有生物制剂。

l临床出现重要的临床出现重要的RARA相关性肺炎或不明原因的间质性相关性肺炎或不明原因的间质性肺病时，禁用肺病时，禁用MTXMTX。

l心血管禁忌症：

心血管禁忌症：

中重度心衰（纽约心脏学会分级为中重度心衰（纽约心脏学会分级为IIIIIIIVIV级）作为抗肿瘤坏死因子级）作为抗肿瘤坏死因子-制剂的禁忌症。

制剂的禁忌症。

非生物非生物/生物生物DMARD的禁忌症的禁忌症l血液和肿瘤禁忌症：

血液和肿瘤禁忌症：

l白细胞计数低于白细胞计数低于3000/mm3000/mm33，禁用，禁用LEFLEF和和MTXMTX。

l伴随伴随RARA出现的出现的FeltyFeltyss综合征和大颗粒淋巴细胞综综合征和大颗粒淋巴细胞综合征为非禁忌症。

合征为非禁忌症。

l血小板计数小于血小板计数小于50000/ml50000/ml33，禁用，禁用LEFLEF、MTXMTX和和SSZSSZ。

l脊髓发育不良（白血病前期）病史、或已诊断为或脊髓发育不良（白血病前期）病史、或已诊断为或（和）近（和）近55年采取治疗的淋巴组织增生性疾病，禁用年采取治疗的淋巴组织增生性疾病，禁用LEFLEF和和MTXMTX。

l已诊断为或（和）近已诊断为或（和）近55年采取治疗的淋巴组织增生性年采取治疗的淋巴组织增生性疾病，禁用抗肿瘤坏死因子疾病，禁用抗肿瘤坏死因子-a-a生物制剂生物制剂。

非生物非生物/生物生物DMARD的禁忌症的禁忌症l肝脏方面的禁忌症：

肝脏方面的禁忌症：

l肝酶异常肝酶异常：

转氨酶水平高于正常值上线的：

转氨酶水平高于正常值上线的22倍，应禁用或停用倍，应禁用或停用LEFLEF、MTXMTX和和SSZSSZ。

l急性乙肝或丙肝急性乙肝或丙肝：

禁用：

禁用MTXMTX、LEFLEF、SSZSSZ、米诺环素、生物制剂。

、米诺环素、生物制剂。

l慢性慢性BB型或型或CC型肝炎型肝炎：

1.1.已治疗的慢性已治疗的慢性BB型肝炎，禁用型肝炎，禁用LEFLEF和和MTXMTX，而米诺环素和，而米诺环素和SSZSSZ禁用于禁用于CC级级Child-PughChild-Pugh。

2.2.未治疗的慢性未治疗的慢性BB型肝炎，禁用型肝炎，禁用LEFLEF、MTXMTX、米诺环素和、米诺环素和SSZSSZ。

HCQHCQ禁用于禁用于CC级级Child-PughChild-Pugh。

3.3.已治疗的慢性已治疗的慢性CC型肝炎，禁用型肝炎，禁用LEFLEF、MTXMTX和米诺环素，而和米诺环素，而SSZSSZ禁用于禁用于BB和和CC级级Child-PughChild-Pugh。

4.4.未治疗的慢性未治疗的慢性CC型肝炎，禁用型肝炎，禁用LEFLEF、MTXMTX和米诺环素，而和米诺环素，而SSZSSZ禁用于禁用于BB和和CC级级Child-PughChild-Pugh，HCQHCQ禁用于禁用于CC级级Child-PughChild-Pugh。

5.5.慢性慢性BB型和型和CC型肝炎、有明显肝损（无论治疗与否）和已明确为慢性型肝炎、有明显肝损（无论治疗与否）和已明确为慢性Child-PughBChild-PughB或或CC级的患者，禁用生物制剂。

级的患者，禁用生物制剂。

Child-Pugh分级表分数变量123肝性脑病（级）无1234腹水无轻度中至重度胆红素（mg/dL）3白蛋白（g/L）35283528凝血酶原时间延长（秒）6A级:

56分；B级:

79分；C级:

10分生物制剂对肝功能的影响生物制剂对肝功能的影响l美国Furst报告：

6861例RA，22552次随访l生物制剂（TNF）抑制剂，MTX联合l17.6%转氨酶升高1倍正常值l2.1%转氨酶升高2倍正常值l0%转氨酶升高3倍正常值l传统DMARD升高1或2倍为11.4%,23.7%2008EULAR非生物非生物/生物生物DMARD的禁忌症的禁忌症l肾脏禁忌症：

肾脏禁忌症：

肌酐清除率肌酐清除率30ml/min30ml/min，禁止启用或继，禁止启用或继续使用续使用MTXMTX。

l神经系统禁忌症：

神经系统禁忌症：

多发性硬化症或脱髓鞘病变的患多发性硬化症或脱髓鞘病变的患者禁用抗者禁用抗TNF-TNF-制剂（制剂（BB级证据）。

级证据）。

l怀孕和哺乳禁忌症：

怀孕和哺乳禁忌症：

由于具有潜在的致畸性，由于具有潜在的致畸性，LEFLEF、MTXMTX和米诺环素禁用于打算怀孕和处于孕期的和米诺环素禁用于打算怀孕和处于孕期的RARA患者；患者；这些药物也禁用于哺乳期患者。

这些药物也禁用于哺乳期患者。

l手术感染风险：

手术感染风险：

围手术期，至少术前围手术期，至少术前11周和术后周和术后11周停周停用生物制剂（用生物制剂（CC级证据）级证据）EULAR2009RA治疗指南l特色和优点：

（病程在2年以上）提出RA治疗策略为目标治疗；参考真实临床实践经验，追求个体化治疗；充分考虑科学性和经济性的关系；提出了糖皮质激素治疗地位；涉及减药和停药问题。

2009EULARl治疗RA的目的主要包括：

控制滑膜炎症；：

减轻症状；：

促进患者自我管理；：

改善躯体功能；：

提高心理社会功能；：

监测药物不良反应；：

对合并症进行治疗和筛选。

2009EULARl推荐推荐11早期治疗，即一经诊断早期治疗，即一经诊断RARA即开始即开始DMARDDMARD治疗。

治疗。

l推荐推荐2RA2RA治疗的策略是目标治疗。

目标是降低疾病活动治疗的策略是目标治疗。

目标是降低疾病活动度、达到临床缓解。

实现目标治疗的手段包括：

度、达到临床缓解。

实现目标治疗的手段包括：

早期早期强化治疗；强化治疗；严格控制，即密切随访、根据病情活动度严格控制，即密切随访、根据病情活动度调整治疗方案、直至临床缓解；调整治疗方案、直至临床缓解；精确的疾病活动评价精确的疾病活动评价体系；体系；个体化治疗。

个体化治疗。

l推荐推荐33对活跃期对活跃期RARA患者，治疗应首选甲氨蝶呤（患者，治疗应首选甲氨蝶呤（MTXMTX）。

）。

MTXMTX在在RARA治疗中的地位不可替代，小剂量（治疗中的地位不可替代，小剂量（7.5-20mg/w7.5-20mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物，细胞毒和其他副每周使用是长期最有效和安全的药物，细胞毒和其他副作用主要出现在大剂量（作用主要出现在大剂量（20-30mg/w20-30mg/w）使用时，应个体化）使用时，应个体化选择。

选择。

l推荐推荐44在在MTXMTX禁忌或不耐受时，替代药物应首选柳氮磺胺禁忌或不耐受时，替代药物应首选柳氮