肝硬化护理查房.ppt
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肝硬化护理查房病例介绍护理诊断健康教育病例介绍患者、男、64岁,因乏力、纳差1月,双下肢浮肿1周于6月10日15:
28步行入院.既往史:
眩晕症体查:
T37.1P86次/分R20次/分BP130/80mmHgBS8.8mmol/L体重:
55Kg,肝病面容,胸前区可见散在蜘蛛痣,无肝掌,腹部稍膨隆,腹部移动性浊音阳性,双下肢中度浮肿。
入院后诊断:
1、病毒性肝炎(乙型)重度2、肝硬化失代偿期3、眩晕症4、肝囊肿入院后予凯时20ug改善肝脏微循环,古拉定1.8g,天晴甘美150mg护肝降酶,亮菌甲素15mg,熊去氧胆酸软胶囊0.2g口服利胆退黄,恩替卡伟0.5mg口服抗病毒,补充白蛋白,利尿消肿等对症支持治疗,测生命体征BID,指导清淡饮食,记24小时出入水量,6月11日14:
53改记24小时尿量,6月13日8:
18停记尿量,急查肝炎免疫全套,HBV-DNA,血常规,凝血功能,大小便常规,B超。
6月10(我院门诊)肝功能:
总胆红素77.8umol/L(3.4-21),直接胆红素47.5umol/L(0-6.8),谷丙转氨酶56.3g/L(0-41),谷草转氨酶41.9IU/L,(0-42)电解质:
钠129.2mmol/L(135-145),钾,钙,氯正常,肾功能正常,AFP108.98ng/ml(0-25),B超提示:
肝囊肿,脾大,腹腔积液。
6月11日结果回报:
血常规:
白细胞5.23X109,血红蛋白91g/L,血小板71X109,余正常。
6月17日复查肝肾功能,血常规,凝血功能,结果回报提示:
总蛋白51.7(60-83)g/L,白蛋白22.5(33-55)g/L,总胆红素28.6umol/L(3.4-21),白细胞2.4X109(4-10),血红蛋白71g/L(120-160),凝血功能正常,6月11-21日,分别予白蛋白10g静滴,6月21日复查肝肾功能,血常规,凝血功能,结果回报提示:
白细胞2.6X109血红蛋白79g/L(120-160),血小板44X109(100-300),白蛋白26g/L(33-55)。
6月24日复查血常规,肝肾功能,凝血功能,提示血小板37X109(100-300),白细胞2.46X109(4-10),血红蛋白80g/L(120-160),白蛋白28g/L(33-55)。
6月27日家属要求出院。
入院体重55kg,12.5小时入量817ml出量1100ml6月11日尿量2780ml6月12日尿量3300ml主要说明:
主要说明:
主要说明:
主要说明:
6月21日16:
06患者出现体温39.0摄氏度,遵医嘱予急查血常规,PCT,血培养,氨基比林2ml肌注,复测体温38.1摄氏度。
6月23日9:
28患者出现畏寒,体温39.2摄氏度,遵医嘱急查血常规,PCT,血培养,氨基比林2ml肌注,吸氧,心电监护,复测体温39.5摄氏度,畏寒稍缓解,11:
00体温40.6摄氏度,遵医嘱予口服美林10ml,复测体温38.8摄氏度,加莫西沙星0.4g静滴,舒普深3g静滴Q8h,26日停用该药,周体重51.5kg。
6月24日15:
00体温40.1摄氏度,遵医嘱予口服美林10ml,复测体温38.5摄氏度,周体重51kg。
主要说明:
主要说明:
护理诊断1、体温升高2、营养失调3、活动无耐力4、体液过多5、有跌倒的危险6、睡眠形态紊乱7、有皮肤完整性受损的危险8、潜在并发症:
a上消化道出血b肝性脑病9、知识缺乏1、体温升高:
与抵抗力下降引发各种感染有关预期目标:
患者体温恢复正常护理措施:
1、严密监测体温变化,并做好记录,遵医嘱予正确使用退热药,退热时及时更换衣服,避免受凉。
2、做好口腔护理。
效果评价:
患者体温恢复正常。
2、营养失调,低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。
预期目标:
住院期间合理安排饮食,维持营养平衡。
护理措施:
1、予高热量、维生素丰富的易消化饮食,严禁烟酒。
2、卧床休息,加强支持治疗,必要时静脉营养。
3、肝功能严重损害或肝性脑病先兆者,应限制蛋白质。
效果评价:
患者体重减轻。
3、活动无耐力:
与肝功能减退、大量腹水有关。
预期目标:
患者活动耐力增加护理措施:
1、嘱病人卧床休息、保持充足的睡眠和休息2、协助病人日常基本生活。
3、与病人一起制订活动计划,逐渐提高活动耐力。
效果评价:
患者主诉乏力较前减轻。
4、体液过多:
与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关。
预期目标:
减轻病人腹胀,双下肢浮肿消退,身体舒适感增加。
护理措施:
1、嘱病人卧床休息,减轻肝脏负荷。
2、避免使腹内压剧增,如用力排便等。
3、限制水钠摄入,低盐、清淡饮食,进水量限制在1000ml/d4、严密监测水、电解质、生命体征及体重、腹围,准确记录24小时出入水量。
5、遵医嘱准确使用利尿药,观察药物不良反应。
效果评价:
患者双下肢浮肿消退,腹胀减轻。
5、有跌倒的危险:
与既往眩晕症有关。
预期目标:
住院期间未发生跌倒护理措施:
1、评估患者活动及休息的方式,合理安排活动计划。
2、改变体位或起床时应缓慢3、24小时留陪护6、睡眠形态紊乱:
与疾病反复发作、焦虑及环境改变有关。
预期目标:
患者睡眠良好护理措施:
1、评估患者睡眠形态是否需要辅助措施,创造安静、舒适的休息环境。
2、多与患者沟通,了解其焦虑的原因及心理感受,解释焦虑对睡眠的不利影响,积极予心理护理影响。
3、睡前晚餐不宜过饱,避免饮用浓茶,咖啡等。
效果评价:
患者睡眠良好7、有皮肤完整性受损的危险:
与浮肿,皮肤干燥、瘙痒有关。
预期目标:
患者皮肤未破损护理措施:
1、注意皮肤的保护,衣服最好宜宽松及棉质品。
2、床单位保持整洁,勤剪指甲,防止抓伤皮肤。
效果评价:
患者皮肤完好。
8、潜在并发症:
a上消化道出血b肝性脑病预期目标:
住院期间未发生并发症护理措施:
1、注意有无肝性脑病的先兆表现,如性格、行为的改变,计算力、定向力,加强观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的情况。
2、保持大便通畅,禁用肥皂水灌肠,并注意做好肛门皮肤的护理。
3、指导病人在呕血时采用侧卧位效果评价:
住院期间未出现并发症。
9、知识缺乏:
缺乏疾病相关知识预期目标:
了解疾病的相关知识。
护理措施:
1、向患者及家属讲解疾病知识及药物作用。
效果评价:
患者缺乏疾病知识。
健康教育1、严格禁酒,低盐饮食,勿食过冷、硬、刺激性食物。
2、保持乐观的心理状态,预防诱发因素。
按时服药,勿滥服用其他药物。
3、每日测量腹围,并做好记录。
4、注意观察患者行为及性格改变。
5、注意观察呕吐物及排泄物,做好记录。
6、出现异常及时就医。