等级医院评审与护理.ppt

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等级医院评审等级医院评审学习分享学习分享刘莎娜刘莎娜主要内容主要内容一、相关政策一、相关政策二、标准及实施细则的简要说明二、标准及实施细则的简要说明三、护理安全十项目标三、护理安全十项目标四、四、护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进一、等级医院评审一、等级医院评审的相关政策的相关政策等级医院评审概念等级医院评审概念等级医院评审机构及成等级医院评审机构及成员员评审的目的和意义评审的目的和意义等级医院评审的概念等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。

进行综合评价并确定等级的专业技术活动。

通过周期评审，引导医院进行科学化、精细通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

可信度和满意度。

评审机构及成员评审机构及成员医疗机构等级评审委员会医疗机构等级评审委员会是评审医疗机是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。

委员会实行主任委员领导下的民主评议制。

评审的目的和意义评审的目的和意义

（一）医院层面：

提高医疗质量、提高

（一）医院层面：

提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：

保障病人医疗安全、

（二）病人层面：

保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

保障优质服务、保障病人权益。

（三）医务人员层面：

搭建技术平台、（三）医务人员层面：

搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

优化工作环境、提高人员素质。

二、二、标准及实施细则标准及实施细则的简要说明的简要说明指导原则指导原则特点特点评审方法评审方法主要内容主要内容评审获得通过的要求评审获得通过的要求评审的重点评审的重点原则原则“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”方针方针“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”主题主题“质量质量、安全安全、服务服务、管理、绩效、管理、绩效”指导原则指导原则特特点点通过评审工作促进医院实现通过评审工作促进医院实现“三个转变三个转变”发展方式上发展方式上：

由规模扩张型转向质量效益型。

：

由规模扩张型转向质量效益型。

管理模式上管理模式上：

从粗放的行政化管理转向精细的：

从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。

信息化管理。

投资方向上投资方向上：

医院支出要从投资医院发展建设：

医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。

转向扩大分配，提高医务人员收入水平。

特特点点在在“三个转变三个转变”基础上实现基础上实现“三个提高三个提高”提高效率：

通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高效率：

通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量：

以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高质量：

以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇：

通过改善医务人员生活待遇，切实调动医提高待遇：

通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。

务人员积极性。

评审方法评审方法-“追踪检查法追踪检查法”现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。

程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。

用用“病人为中心病人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实际感受诊疗服务的经历，实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。

了解与评价医院整体的服务品质。

通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。

务整体的连贯性。

评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。

权益及隐私的保护、医院感染控制。

评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：

即评价医院对规章、制评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：

即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。

度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。

评审方法评审方法-“-“追踪检查法追踪检查法”个案追踪：

追踪护士到每一个病人个案追踪：

追踪护士到每一个病人系统追踪：

追踪护理部、护士长系统追踪：

追踪护理部、护士长重点追踪：

危重病人，病人的转科等重点追踪：

危重病人，病人的转科等主要内容主要内容范围：

适用于三级综合性公立医院。

范围：

适用于三级综合性公立医院。

共共77章章7373节节381381条条标准与监测指标标准与监测指标第第11至第至第66章共章共6767节节344344条条标准，用于实地评审标准，用于实地评审第第77章共章共66节节3737条条监测指标，用于对医院运行、监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价医疗质量与安全指标的监测与追踪评价名称名称章章节节标准条款标准条款核心（重点核心（重点）第一章坚持医院公益性16313第二章医院服务18333第三章患者安全（新增）110264第四章医疗质量安全管理与持续改进12716511第五章护理管理与质量持续改进15302第六章医院管理111606第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布6060项条款与护理密切相关项条款与护理密切相关项条款与护理密切相关项条款与护理密切相关评审评审标准项目分类标准项目分类基本标准基本标准项目：

适用于所有三级综合医院项目：

适用于所有三级综合医院核心标准核心标准项目项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准核心（重点）标准”，带，带有有标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。

标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。

可选标准可选标准项目项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

展的项目。

评审结果表达方式评审结果表达方式评审结果采用评审结果采用“五档表达方式五档表达方式”D不合格不合格E不适用不适用B良好良好PDCA循环循环等级评审遵循的原理等级评审遵循的原理A优秀优秀C合格合格检查结果表述检查结果表述ABCD总体评价优秀良好合格不合格规定要求完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下达标率90%90%80%80%60%60%60%60%规章制度有持续改进措施落实有监管有结果能有效执行有制度、规章、流程达标率90%完全达到有持续改进且成效良好做到PDCA达标率80%一般水平以上有监管有结果做到PDC达标率60%一般水平有机制且能有效执行仅做到PD达标率60%一般水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无A优秀优秀B良好良好C合格合格D不合格不合格标准条款的性质结果标准条款的性质结果评审结果判定原则评审结果判定原则判定原则是要达到判定原则是要达到“-良好良好”档者，必须档者，必须先符合先符合“-合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“-良好良好”档的要求。

档的要求。

评审获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目项目第一章至第六章每章节第一章至第六章每章节其中其中2222条核心标准条核心标准类别类别每条平均达到每条平均达到各条达到各条达到CC级级BB级级AA级级CC级级BB级级AA级级或或55分分或或77分分或或1010分分或或55分分或或77分分或或1010分分甲等甲等9900%60%60%20%20%1O0%1O0%70%70%20%20%乙等乙等80%80%50%50%10%10%1O0%1O0%60%60%l0%l0%涉及涉及病人安全病人安全项目必查项目必查核心条款核心条款（）必查必查自评为自评为AA或或DD的项目必查的项目必查评审关注的评审关注的重点重点：

质量、安全、服务质量、安全、服务评审的重点评审的重点三、三、十项患者安全目标十项患者安全目标患者安全十患者安全十项项目标目标1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

（含）（腕带、腕带、交接、确认交接、确认）2、提高用药安全。

（药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示高危药品警示）3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

（有有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶）4、建立临床实验室“危急值”报告制度。

（含）（危急值、登记报告）危急值、登记报告）5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

（含）（体表标示、四方体表标示、四方确认确认、手术暂停、安全核对、手术暂停、安全核对）6、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。

（六步洗手、无六步洗手、无菌操作、医疗废弃菌操作、医疗废弃）7、防范与减少患者跌倒事件发生8、防范与减少患者压疮发生。

（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、报告评定）报告评定）9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。

（含）10、鼓励患者参与医疗安全。

重点项目重点项目可单项否决，终止评审可单项否决，终止评审患者安全十患者安全十项项目标目标1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

（含）（腕带、腕带、交接、确认交接、确认）2、提高用药安全。

（药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示高危药品警示）3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

（有有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶）4、建立临床实验室“危急值”报告制度。

（含）（危急值、登记报告）危急值、登记报告）5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

（含）（体表标示、四方体表标示、四方确认确认、手术暂停、安全核对、手术暂停、安全核对）6、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。

（六步洗手、无六步洗手、无菌操作、医疗废弃菌操作、医疗废弃）7、防范与减少患者跌倒事件发生8、防范与减少患者压疮发生。

（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、报告评定）报告评定）9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。

（含）10、鼓励患者参与医疗安全。

重点项目重点项目可单项否决，终止评审可单项否决，终止评审身份沟通核部位，洗手用药验危机。

别倒别压不良报，鼓励病安与管理。

四、四、护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进关注的重点返回关注的重点返回关注的重点返回关注的重点返回关注的重点返回关注的重点希望发现更多实例关注的重点希望发现更多实例护士加强临床护理护士加强临床护理及时发现病情变化及时发现病情变化及时报告医师及时报告医师提高护理质量提高护理