老年糖尿病患者的胰岛素治疗.ppt

老年糖尿病患者的胰岛素治疗.ppt

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老年糖尿病患者的胰岛素治疗|老年糖尿病患者的特点老年糖尿病患者的特点|老年糖尿病患者的管理目标老年糖尿病患者的管理目标|老年糖尿病患者的胰岛素治疗老年糖尿病患者的胰岛素治疗内容11患病率高：

患病率高：

老年人中糖尿病占老年人中糖尿病占1/51/5WenyingYang,etal,PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina.NEWENGLANDJOURNALofMEDCINE,2010,362：

1090-1101标化后9.7%世界糖尿病世界糖尿病世界糖尿病世界糖尿病第一大国第一大国第一大国第一大国糖尿病:

9240万糖尿病前期:

1.482亿22异质性大，个体差异大异质性大，个体差异大老年糖尿病是指年龄在老年糖尿病是指年龄在6060岁以上（西方国家岁以上（西方国家6565岁）的全部糖尿病患者，包括了两部分病人岁）的全部糖尿病患者，包括了两部分病人6060岁以后新诊断的岁以后新诊断的6060岁以前确诊，而后进入该年龄组的病人岁以前确诊，而后进入该年龄组的病人同一年龄人群，机体功能包括脏器功能、同一年龄人群，机体功能包括脏器功能、体力、认知力、执行力等相差很大体力、认知力、执行力等相差很大异质性与个体差异：

异质性与个体差异：

相同年龄不同机能相同年龄不同机能u老年男性u75岁，BMI25.5kg/m2uDM1年u二甲双胍u血糖控制理想u否糖尿病并发症u有高血压、血脂紊乱u无心脑血管疾病及其他疾病机体代偿能力强，体能智能好机体代偿能力强，体能智能好优化管理，相对强化优化管理，相对强化u老年男性u75岁uDM26年u口服药物+胰岛素u多种糖尿病并发症u冠心病、高血压病、陈旧性脑梗塞u老年痴呆治疗风险大，获益不明确治疗风险大，获益不明确注重安全性，相对宽松注重安全性，相对宽松3.03.03.53.54.04.02.52.5动脉血糖（动脉血糖（mmol/Lmmol/L）年轻患者年轻患者感知低血糖症状严重低血糖老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人MatykaKetal.DiabetesCare1997;20

（2）:

135-141老年患者老年患者0.00.00.20.20.80.1P0.007P0.00733老年糖尿病降糖治疗严重低血糖风险相对增高老年糖尿病降糖治疗严重低血糖风险相对增高44老年糖尿病患者常伴脏器功能的减退老年糖尿病患者常伴脏器功能的减退ChinJInternMed2008;47（11）301医院老年内分泌科236例住院病人资料老年糖尿病患者肾脏功能随增龄的改变老年糖尿病患者肾脏功能随增龄的改变|老年糖尿病患者的特点老年糖尿病患者的特点|老年糖尿病患者的管理目标老年糖尿病患者的管理目标|老年糖尿病患者的胰岛素治疗老年糖尿病患者的胰岛素治疗内容老年患者治疗达标的获益和风险老年患者治疗达标的获益和风险控制高血糖低血糖控制高血压脑供血不足抗凝治疗消化道、皮下出血降胆固醇药物？

引发严重引发严重心、脑、肾心、脑、肾致命事件致命事件须充分考虑患者的承受能力、脏器功能水平，评估达标的获益和风险！

老年糖尿病的治疗目标老年糖尿病的治疗目标治疗目标：

改善高血糖引起的代谢异常；减缓血管病变的发生和发展；防止脏器功能衰竭；提高生活质量，延年益寿。

整体获益！

个性化的降糖策略个性化的降糖策略安全适度的血糖控制安全适度的血糖控制综合评估效益和风险综合评估效益和风险循证证据充分的降糖药物循证证据充分的降糖药物血压控制血压控制他汀降低胆固醇他汀降低胆固醇抗凝治疗抗凝治疗早期干预，安全降糖，多重危险因素综合控制早期干预，安全降糖，多重危险因素综合控制老年糖尿病的综合治疗模式老年糖尿病的综合治疗模式11223344556677老年患者严格降糖是否获益？

老年患者严格降糖是否获益？

大型研究的启示大型研究的启示特征特征ACCORDADVANCEVADT研究样本量研究样本量10251111401791平均年龄平均年龄626660.4T2DM病程病程10年8年11.5年CVD病史病史35%32%40%BMI322831基线基线A1c8.3%7.5%9.4%A1c达标达标6.4%vs.7.5%6.5%vs.7.3%6.9%vs.8.4%CVD事件相对降事件相对降低低0.90（0.78-1.04）0.94（0.84-1.06）0.88（0.74-1.05）死亡率相对降低死亡率相对降低1.22（1.01-1.46）0.93（0.83-1.06）1.07（0.80-1.42）NEnglJMed2008;358:

2545-59.NEngJMed2008;358（24）:

2560-72NEnglJMed.2009;360

（2）:

129-139.*三项研究均为中老年、心血管疾病高风险人群标准血糖控制组强化血糖控制组死亡数，例203（11/1000/年）257（14/1000/年）%老年糖尿病降糖治疗的两种态度老年糖尿病降糖治疗的两种态度放松对老年糖尿病的管理？

坚持达标态度，不能区别对待？

一定要严格控制一定要严格控制血糖才能降低并血糖才能降低并发症！

发症！

都这么老了，都这么老了，差不多行了差不多行了！

2012ADA/EASD2012ADA/EASD立场声明强调个体化立场声明强调个体化立场声明强调个体化立场声明强调个体化兼顾兼顾兼顾兼顾“安全安全安全安全”和和和和“疗效疗效疗效疗效”-安全达标安全达标安全达标安全达标2012ADA/EASD立场声明强调个体化立场声明强调个体化n血糖控制目标和降糖治疗必须血糖控制目标和降糖治疗必须个体化个体化n22型糖尿病治疗的基石依然是饮食、运动和教育型糖尿病治疗的基石依然是饮食、运动和教育n如果没有禁忌症，二甲双胍是首选的一线药物如果没有禁忌症，二甲双胍是首选的一线药物n二甲双胍以外的降糖药物应用，目前的循证资料二甲双胍以外的降糖药物应用，目前的循证资料有限。

有限。

1-21-2种种OADOAD或注射药物联合治疗是合理的，或注射药物联合治疗是合理的，目的是尽可能减少副作用目的是尽可能减少副作用n为了保持血糖控制，大部分患者最终需要胰岛素为了保持血糖控制，大部分患者最终需要胰岛素单用或联合其他药物治疗单用或联合其他药物治疗n如果可能，如果可能，患者应参与所有的治疗决定，应关注患者应参与所有的治疗决定，应关注患者的意愿、需求和价值患者的意愿、需求和价值n治疗的主要核心是全面减少心血管危险因素治疗的主要核心是全面减少心血管危险因素InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35（6）:

1364-79.DiabetesCare,Diabetologia.19April2012Epubaheadofprint患者态度和期望治疗的努力程度低血糖和其他不良反应的潜在风险病程预期寿命重要的合并症已有的心血管疾病资源及及支持系统更严格更宽松糖尿病患者个体化降糖目标的制定糖尿病患者个体化降糖目标的制定需要需要考虑的年龄考虑的年龄因素因素老年人：

老年人：

血糖控制目标：

血糖控制目标：

7.5-8.0降糖药物选择关注安全性：

降糖药物选择关注安全性：

低血糖（风险较小的药物是首选）低血糖（风险较小的药物是首选）心衰心衰肾功能异常肾功能异常骨折骨折药物的相互作用药物的相互作用预期寿命长的老年患者：

预期寿命长的老年患者：

血糖控制目标：

血糖控制目标：

6.5-7.0严格控制体重、血压、血脂严格控制体重、血压、血脂DiabetesCare,Diabetologia.19April2012Epubaheadofprint老年糖尿病患者的血糖管理策略需个体化老年糖尿病患者的血糖管理策略需个体化应评估患者的危险分层应评估患者的危险分层根据合并症、认知和体能等情况，老年糖尿病患者分为3种情况：

身体健康：

即无慢性合并症以及认知功能和体能状态良好；身体状况复杂/健康状况中等：

即多种慢性合并症，2个以上日常基本活动障碍，或轻中度认知功能受损；身体状况非常复杂/健康状况极差：

需长期护理或终末期慢性疾病，或中重度认知功能障碍，或2个以上日常基本活动依赖他人。

基于上述分类和患者预期寿命情况，共识分别提出了不同的血糖、血压和血脂控制目标。

JAmGeriatrSoc.2012Dec;60（12）:

2342-56.doi:

10.1111/jgs.12035.Epub2012Oct252012bytheAmericanDiabetesAssociationandtheAmericanGeriatricsSociety2012年老年糖尿病的共识声明年老年糖尿病的共识声明美国糖尿病学会（美国糖尿病学会（ADA）和美国老年医学会）和美国老年医学会（AGS）老年糖尿病管理共识推荐老年糖尿病管理共识推荐血糖，血压，血脂异常的控制目标血糖，血压，血脂异常的控制目标JAmGeriatrSoc.2012Dec;60（12）:

2342-56.doi:

10.1111/jgs.12035.Epub2012Oct252012bytheAmericanDiabetesAssociationandtheAmericanGeriatricsSociety患者特点患者特点/健康状态健康状态理由理由合理的合理的A1CA1C目标目标（如无反复或严重低血（如无反复或严重低血糖以及不增加治疗成本糖以及不增加治疗成本的情况下，可设定更低的情况下，可设定更低的目标值）的目标值）空腹或餐空腹或餐前血糖前血糖（mmol/Lmmol/L）睡前血糖睡前血糖（mmol/Lmmol/L）血压血压（mmHmmHg）g）血脂血脂健康预期寿命较长7.5%5-7.25-8.3140/80他汀类，除非有禁忌症或不耐受复杂/健康状况中等预期寿命中等，治疗成本高，容易低血糖，有跌倒风险8%5-8.35.6-10140/80他汀类，除非有禁忌症或不耐受非常复杂/健康状况极差预期寿命有限，获益不确定8.5%5.6-106.1-11.1150/90需要考虑他汀类治疗获益的可能性（二级预防的意义大于一级预防）HbA1c水平水平适用人群适用人群6.0%新诊断、年轻，无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病6.5%65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠7.0%65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危8.0%65岁，预期生存期5-15年9.0%65岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差注：

达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱及感染中国专家共识中国专家共识中国成人中国成人2型糖尿病型糖尿病HbA1c目标值建议目标值建议中国成人中国成人2型糖尿病型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识控制目标的专家共识中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2011,27,05:

372-374.|老年糖尿病患者的特点老年糖尿病患者的特点|老年糖尿病患者的管理目标老年糖尿病患者的管理目标|老年糖尿病患者的胰岛素治疗老年糖尿病患者的胰岛素治疗内容降糖药物是导致老年患者急诊入院降糖药物是导致老年患者急诊入院最常见的内分泌科药物最常见的内分泌科药物估估计计入入院院例例数数百百分分比比华法令胰岛素口服抗血小板药物口服降糖药阿片类药物抗生素地高辛抗肿瘤药物抗肾上腺素能药物肾素-血管紧张素抑制剂镇静或安眠药物利尿剂抗惊厥药物估估计计入入院院例例数数Budnitzetal.NEnglJMed2011;365:

2002-2012美国老年人