老年膜性肾病诊治新策略.ppt

老年膜性肾病诊治新策略.ppt

《老年膜性肾病诊治新策略.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年膜性肾病诊治新策略.ppt（54页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

老年老年膜性肾病诊治膜性肾病诊治新策略新策略o全世界人口已经进入老年化时代。

全世界人口已经进入老年化时代。

o预计从预计从20002000年到年到20302030年，美国年，美国6565岁者将由岁者将由35003500万增至万增至71007100万，万，欧洲从欧洲从55亿亿55千万增至千万增至99亿亿77千千33百万。

百万。

发展中国家也同样存在这种趋势，只不过时间推迟了发展中国家也同样存在这种趋势，只不过时间推迟了2020年，年，中国老中国老年人年人6060岁已占岁已占13.26%13.26%。

o随着人口老年化，老年人肾脏病发生率与患病率随之增高。

美国随着人口老年化，老年人肾脏病发生率与患病率随之增高。

美国健康与营养调查（健康与营养调查（NHANESNHANES）在）在19881988、19941994、19981998、20042004年调查年调查CKD1CKD144期的患病率，结果从期的患病率，结果从10.8%10.8%增至增至13.1%13.1%，增长率最高的是增长率最高的是7070岁老人，从岁老人，从37%37%增至增至47%47%，导致肾病增多的原因是糖尿病，高，导致肾病增多的原因是糖尿病，高血压和肥胖。

血压和肥胖。

老年老年CKDCKD的流行病学的流行病学中国老年肾脏病病因情况中国老年肾脏病病因情况一项针对一项针对141141例老年例老年CKDCKD的病因调查发现：

的病因调查发现：

原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病29.0%,29.0%,高血压肾病高血压肾病29.0%29.0%糖尿病肾病糖尿病肾病16.3%16.3%痛风性肾病痛风性肾病7.1%7.1%刘迅刘迅娄探奇等，老年慢性肾脏病流行病学研究娄探奇等，老年慢性肾脏病流行病学研究中国校医中国校医20092009，88（2323）44，385-386385-386老年人肾脏的生理变化与特点老年人肾脏的生理变化与特点o生理特点：

生理特点：

肾脏实质减少：

肾小球、肾小管数目减少。

肾脏实质减少：

肾小球、肾小管数目减少。

肾小球、肾小管基底膜增厚。

肾小球、肾小管基底膜增厚。

肾小动脉硬化，血管内膜增厚。

肾小动脉硬化，血管内膜增厚。

o值得注意的问题：

值得注意的问题：

老年肾病综合征经常被高血压、血管功能不全等固有疾老年肾病综合征经常被高血压、血管功能不全等固有疾病所掩盖，故早期难以发现。

病所掩盖，故早期难以发现。

老年肾病综合征患者并发症较重，且病程迁延，难以治老年肾病综合征患者并发症较重，且病程迁延，难以治愈。

愈。

使得老年肾脏病有较为独特的发病特点。

使得老年肾脏病有较为独特的发病特点。

曾彩虹，陈惠萍，黎磊石，老年人肾脏疾病的流行病学及病理类型分析，肾脏病与透析肾移植杂志，曾彩虹，陈惠萍，黎磊石，老年人肾脏疾病的流行病学及病理类型分析，肾脏病与透析肾移植杂志，1997:

6（5）中国老年肾脏病病理类型膜性肾病膜性肾病o膜性肾病膜性肾病（Membranousnephropathy,Membranousnephropathy,MNMN）是临床上以）是临床上以无症状蛋白尿或肾病综合征为主要表现、病理上以肾小无症状蛋白尿或肾病综合征为主要表现、病理上以肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特点的一组疾病。

是成年人和老年人肾病综合征的厚为特点的一组疾病。

是成年人和老年人肾病综合征的主要病因主要病因，也是最常见的导致终末期肾病的肾小球疾病，也是最常见的导致终末期肾病的肾小球疾病之一。

之一。

老年膜性肾病老年膜性肾病o膜性肾病的发病率占原发性肾病综合征的膜性肾病的发病率占原发性肾病综合征的23%-75%,23%-75%,据文据文献报道膜性肾病的发病率随年龄的增加而增加献报道膜性肾病的发病率随年龄的增加而增加,且呈逐年且呈逐年上升的趋势，上升的趋势，高发年龄主要集中于高发年龄主要集中于65-7565-75岁。

岁。

o临床表现上老年膜性肾病患者除大量蛋白尿、低蛋白血临床表现上老年膜性肾病患者除大量蛋白尿、低蛋白血症外症外,血尿、高血压、肾功能衰竭及高凝状态、高脂血症、血尿、高血压、肾功能衰竭及高凝状态、高脂血症、感染的发病率明显增加。

感染的发病率明显增加。

全球膜性肾病发病情况全球膜性肾病发病情况膜性肾病的流行病学调查膜性肾病的流行病学调查l国外报道国外报道MNMN占原发性肾小球肾炎的占原发性肾小球肾炎的30%30%左右；左右；l我国我国MNMN约占原发性肾小球肾炎的约占原发性肾小球肾炎的9.89%-17.43%9.89%-17.43%。

肾病综合征肾病综合征10091009例病理类型及流行病学分析例病理类型及流行病学分析,临床肾脏病杂志临床肾脏病杂志2006:

62006:

6（33）:

114-115:

114-115膜性肾病的流行病学调查膜性肾病的流行病学调查o哈尔滨医科大学收集哈尔滨医科大学收集20052005年年-2009-2009年原发性肾小球疾病病人年原发性肾小球疾病病人15501550例，不同年龄组别，不同类型肾病发病率例，不同年龄组别，不同类型肾病发病率（老年人（老年人6060岁，岁，23.8%23.8%）发表于发表于20112011年年WuYQ,etal.BrazJMedBiolRes.2011Aug;44（8）:

810-3.Epub2011Jul15.膜性肾病的流行病学调查膜性肾病的流行病学调查ZhouFD,etal.NephrolDialTransplant.2011Dec;26（12）:

3993-7.北京大学回顾性分析收集北京大学回顾性分析收集1993年年-2007年肾活检年肾活检1523例，例，航班信息航班信息膜性肾病的流行病学调查膜性肾病的流行病学调查o上海瑞金医院统计上海瑞金医院统计1997-20111997-2011年间膜性肾病发病年间膜性肾病发病率率39.64%39.64%（60y）60y）ChenN，etal.NewInsightsintoGlomerulonephritis.ContribNephrol.Basel,Karger,2013,vol181,pp22-30膜性肾病分类膜性肾病分类首先应做适当检查排除继发原因所致膜性肾病。

首先应做适当检查排除继发原因所致膜性肾病。

膜性肾病（膜性肾病（membranousnephropathy,MN）特发性特发性/原发性（原发性（idiopathicmembranousnephropathy,IMN）继发性（继发性（secondarymembranousnephropathy）o南京军区总医院对南京军区总医院对418418例肾活检病理表现为膜性病变患者例肾活检病理表现为膜性病变患者的病因进行分析的病因进行分析,其中特发性其中特发性MNMN占占29.67%,29.67%,继发性者占继发性者占70.33%70.33%。

o导致继发性导致继发性MNMN的病因以自身免疫性疾病最为多见的病因以自身免疫性疾病最为多见（66.3%）,66.3%）,其次为感染其次为感染（15.99%）（15.99%）、糖尿病（、糖尿病（9.52%9.52%）、）、肿瘤肿瘤（4.08%）（4.08%）、药物及毒物、药物及毒物（4.08%）（4.08%）。

o最常见的病因依次为最常见的病因依次为系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（56.12%56.12%）、乙型乙型肝炎肝炎（16.33%16.33%）、）、糖尿病糖尿病（9.52%）9.52%）。

王瑞石，刘志红等，肾小球膜性病变的病因分析及流行病学特点，肾脏病与透析肾移植杂志，王瑞石，刘志红等，肾小球膜性病变的病因分析及流行病学特点，肾脏病与透析肾移植杂志，2006:

15（5）:

416-421膜性肾病膜性肾病肾活检病理流行病学特点肾活检病理流行病学特点继继发发性性MNMN病病因因肿肿瘤瘤其其它它药物药物/毒物毒物感染感染自身免自身免疫性疾疫性疾病病病因与发病机制病因与发病机制o膜性肾病是一种针对正常肾小球上皮细胞膜上抗原成膜性肾病是一种针对正常肾小球上皮细胞膜上抗原成分而产生自体抗体介导的肾小球损害，免疫复合物由分而产生自体抗体介导的肾小球损害，免疫复合物由上皮细胞膜上脱落到基底膜的上皮细胞侧形成典型的上皮细胞膜上脱落到基底膜的上皮细胞侧形成典型的免疫复合物沉积。

沉积的免疫复合物激活补体，形成免疫复合物沉积。

沉积的免疫复合物激活补体，形成C5bC5b99补体膜攻击复合物引起蛋白尿，病变过程中激补体膜攻击复合物引起蛋白尿，病变过程中激活的细胞因子导致基底膜细胞外基质成分改变，引起活的细胞因子导致基底膜细胞外基质成分改变，引起基底膜增厚，病变进一步发展。

基底膜增厚，病变进一步发展。

o免疫复合物形成有二种机理：

免疫复合物形成有二种机理：

一是循环免疫复合物沉一是循环免疫复合物沉积，二是原位免疫复合物的形成。

积，二是原位免疫复合物的形成。

o特发性膜性肾病的发病机制尚未完全阐明。

特发性膜性肾病的发病机制尚未完全阐明。

膜性肾病发病机制膜性肾病发病机制RoncoP，etal.NatRevNephrol.2012Feb28;8（4）:

203-13.doi:

10.1038/nrneph.2012.35.原位抗原抗体反应原位抗原抗体反应膜性肾病发病机制膜性肾病发病机制循环复合物沉积循环复合物沉积RoncoP，etal.NatRevNephrol.2012Feb28;8（4）:

203-13.doi:

10.1038/nrneph.2012.35.膜性肾病发病机制膜性肾病发病机制RoncoP，etal.NatRevNephrol.2012Feb28;8（4）:

203-13.doi:

10.1038/nrneph.2012.35.外源性抗原刺激外源性抗原刺激膜性肾病分期膜性肾病分期o第第II期：

期：

光镜下无明显改变，光镜下无明显改变，MassonMasson染色时可见细小的染色时可见细小的红色沉着物排列在上皮下。

电镜可见少量的上皮细胞下红色沉着物排列在上皮下。

电镜可见少量的上皮细胞下电子致密物沉积，足突上皮可有广泛融合。

电子致密物沉积，足突上皮可有广泛融合。

o第第IIII期：

期：

光镜下毛细血管不均匀增厚呈钉突样改变，钉光镜下毛细血管不均匀增厚呈钉突样改变，钉突成分主要是层粘连蛋白，而不是突成分主要是层粘连蛋白，而不是IVIV型胶原。

电镜可见型胶原。

电镜可见较多中等大小电子致密物沉积于上皮细胞下。

较多中等大小电子致密物沉积于上皮细胞下。

o第第IIIIII期：

期：

光镜下基底膜不规则增厚，银染可见基底膜光镜下基底膜不规则增厚，银染可见基底膜呈网状、链环表现，电镜下可见电子致密物在基底膜内呈网状、链环表现，电镜下可见电子致密物在基底膜内沉积，呈链环状。

沉积，呈链环状。

o第第IVIV期：

期：

光镜下基底膜极度增厚，系膜增生，肾小球硬光镜下基底膜极度增厚，系膜增生，肾小球硬化。

电镜下基底膜内有虫噬状空白区，内含有少量电子化。

电镜下基底膜内有虫噬状空白区，内含有少量电子致密物。

致密物。

临床表现与诊断临床表现与诊断o膜性肾病的临床表现呈多样性，膜性肾病的临床表现呈多样性，70%70%80%80%的患者以的患者以NSNS起病，表现为大量蛋白尿，低白蛋白血症，并有水肿起病，表现为大量蛋白尿，低白蛋白血症，并有水肿逐渐加重；约逐渐加重；约20%20%的患者表现为非的患者表现为非NSNS性蛋白尿。

性蛋白尿。

o15%15%的患者出现高血压的患者出现高血压。

o膜性肾病常存在高凝状态，容易形成血栓。

如肾静脉膜性肾病常存在高凝状态，容易形成血栓。

如肾静脉血栓血栓（40%40%），常伴有腰痛、血尿、肾功能异常。

），常伴有腰痛、血尿、肾功能异常。

o少数患者会出现肾功能的突然恶化。

少数患者会出现肾功能的突然恶化。

膜性肾病的治疗策略膜性肾病的治疗策略肾脏病检结果肾脏病检结果确定为膜性肾病确定为膜性肾病继发性膜性肾病继发性膜性肾病主要针对原发病治疗主要针对原发病治疗原发性膜性肾病