缺血性脑卒中患者的ICU治疗.ppt

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缺血性脑卒中患者的ICU治疗合肥市第二人民医院合肥市第二人民医院重症医学科重症医学科姚姚莉莉目录缺血性脑卒中的诊断及危重程度的评估缺血性脑卒中神经系统功能障碍的监测ICU缺血性脑卒中基本生命支持和代谢支持缺血性脑卒中的诊断及危重程缺血性脑卒中的诊断及危重程度的评估度的评估中国急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的6080。

其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。

急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断早期诊断、早期早期治疗治疗、早期康复早期康复和早期预防再发早期预防再发。

急性期诊断缺血性脑卒中的评估和诊断包括：

病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。

急性期诊断

（一）病史和体征1病史采集：

询问症状出现的时间最为重要。

其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。

2一般体格检查与神经系统体检：

评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。

3可用脑卒中量表评估病情严重程度。

常用量表有：

中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（见表）：

最高分45分，最低分0分。

轻型015分，中型1630分，重型3145。

脑卒中卒中临床神床神经功能缺功能缺损程度程度评分量表分量表姓名：

姓名：

年年龄：

性性别：

诊断：

断：

入院入院时间：

预后：

后：

项目目评分分标准准评分分时间一、意一、意识（最大刺激，最佳反（最大刺激，最佳反应）BF2h12h24h1：

两：

两项提提问：

年年龄？

现在是几月？

在是几月？

（都不正确，做以下（都不正确，做以下检查）2：

两：

两项指令（可示范）指令（可示范）握拳、伸掌握拳、伸掌睁眼、眼、闭眼眼（都不能完成做下面（都不能完成做下面检查）3：

强烈局部刺激（健烈局部刺激（健侧肢体）肢体）定向退定向退让（躲避）避）定向肢体回定向肢体回缩（对刺激有反射刺激有反射动作）作）肢体伸直肢体伸直无反无反应均正确均正确一一项正确正确均完成均完成完成一完成一项01346789二、水平凝二、水平凝视功能功能1：

正常：

正常2：

侧视运运动受限受限3：

眼球：

眼球侧凝凝视024三、面肌三、面肌1：

正常：

正常2：

轻瘫、可、可动3：

全：

全瘫012四、言四、言语1：

正常：

正常2：

交：

交谈有一定困有一定困难，借助表情，借助表情动作表达，或言作表达，或言语流利但不易听流利但不易听懂，懂，错语较多多3：

可：

可简单对话，但复述困，但复述困难，言，言语多迂回，有命名障碍多迂回，有命名障碍4：

词不达意不达意0256脑卒中患者卒中患者临床神床神经功能缺功能缺损程度程度评分

（二）分

（二）五、上肢肌力五、上肢肌力度（正常）度（正常）度（不能抵抗外力）度（不能抵抗外力）度（抬臂高于肩）度（抬臂高于肩）度（平肩或以下）度（平肩或以下）度（上肢与躯干度（上肢与躯干夹角角450）度（上肢与躯干度（上肢与躯干夹角角450）0度（不能度（不能动）0123456六、手肌力六、手肌力度（正常）度（正常）度（不能度（不能紧握拳）握拳）度（握空拳、能伸开）度（握空拳、能伸开）度（能屈指、不能伸）度（能屈指、不能伸）度（屈指不能及掌）度（屈指不能及掌）度（指微度（指微动）0度（不能度（不能动）0123456七、下肢肌力七、下肢肌力度（正常）度（正常）度（不能抵抗外力）度（不能抵抗外力）度（抬腿度（抬腿450以上，踝或趾可以上，踝或趾可动）度（抬腿度（抬腿450左右，踝或趾不能左右，踝或趾不能动）度（抬腿离床不足度（抬腿离床不足450）度（水平移度（水平移动，不能抬高），不能抬高）0度（不能度（不能动）0123456八、步行能力八、步行能力正常行走正常行走独立行走独立行走5米以上，跛行米以上，跛行独立行走，需扶杖独立行走，需扶杖有人扶持下可行走有人扶持下可行走自己站立，不能走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立坐不需支持，但不能站立卧床卧床0123456

（二）实验室及影像检查选择1.对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。

2.所有患者都应做的检查：

平扫脑CT或MRI；血糖、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；氧饱和度。

急性期诊断（三）诊断标准1.急性起病2.局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损3.症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）4.排除非血管性病因5.脑CT/MRI排除脑出急性期诊断急性期诊断（四）病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。

当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：

大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。

附：

TOAST分类标准TOSAT诊断标准.DOC急性缺血性脑血管病患者在临床上做出定位及定性诊断比较容易,但在病因诊断方面比较难,TOAST（Trialoforg10172inacutesroketreatment,TOSAT）分类标准是目前国际上公认的缺血性脑血管病的病因学分类标准1.大动脉粥样硬化性卒中（LAA）2.心源性脑栓塞（CE）3.小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）4.其他原因所致的缺血性卒中（SOE）5.不明原因的缺血性卒中（SUE）推荐意见（中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014）

（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（I级推荐）。

（2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（I级推荐）。

（3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）。

（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电监测（级推荐）。

（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐）。

（6）应进行血管病变检查（级推荐），但在起病早期，应避免因此类检查而延误溶栓时机。

（7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）。

缺血性脑卒中神经系统功能障碍的缺血性脑卒中神经系统功能障碍的监测监测脑是人体最为重要的器官之一，重度缺血性脑卒中患者存在严重神经功能紊乱，掌握各类连续、动态的脑功能监测在ICU中的应用，为早期发现并及时救治脑损伤，有极为重要的临床意义。

一、脑血流监测在ICU理想的脑血流监测应该是无创、廉价、床旁连续的监测。

目前没有哪一种监测技术能满足这些要求。

然而，有些方法能提供局部或全脑CBF绝对或相对的定量监测，这些技术在ICU中是可以利用的。

1.脑电图（electroencephalography,EEG和诱发电位（evokedpotentialsEP）监测EEG和EP监测可用来诊断脑血管疾病早期缺血，预测脑缺血的程度和根据其变化来干预和预防脑梗塞的发生。

脑电活动与脑血流和脑代谢之间密切相关，EEG目前仍是监测脑缺血的金标准，但EEG对脑缺血的监测是一种阈值性的，而非定量性的。

2.脑灌注压（cerebralperfusionpressure,CPP）由于临床上脑血流监测的困难，使用CPP的监测来代替评价CBF的灌注状态。

正常CPP值在70-100mmHg，然而，要在脑血管阻力正常时，CPP才能反映CBF的正常。

3.经颅多普勒（transcranialdopplerultrasoundTCD）技术TCD与脑血管造影、CT、磁共振等影像技术不同，它可以提供这些影像学检查所不能提供的重要颅内血流动力学参数。

可以通过测定全部脑血管状态，整体反映全脑血流情况，也可以通过单根脑血管的测定并根据血流支配领域判断局部脑血流的情况。

二、脑代谢监测维持缺血性脑卒中患者的正常脑代谢和监测神经病理损害的代谢反应是重要的。

ICU的缺血性卒中患者需要连续的代谢监测。

1.脑近红外光谱脑血氧饱和度（rScO2）监测：

基本原理为利用血红蛋白对可见近红外光有特殊吸收光谱的特性，进行血氧定量和血流动力学监测。

通常认为低于55%应视为异常。

2.颈静脉球血氧饱和度监测（SjvO2）临床上常以颈静脉球血氧饱和度代表脑混合静脉血氧饱和度。

任何使脑氧耗增加和脑氧供减少的因素都可使SjvO2降低。

正常值为55-75%，20mmHg并持续超过10-15min,患者的死亡率明显增加。

因此，专家建议，一般以ICP20mmHg为降低ICP的临界值。

1.神经影像术：

任何怀疑有ICP增高的患者都应该急诊做一个头颅的增强CT，可以针对影像学的表现来初步判断ICP增高的原因。

2.无创颅内压监测：

（1）经颅多普勒不能定量的反应颅内压的数值，但是连续监测可以动态的反应ICP增高的变化。

大脑中动脉的血流速度与ICP呈反比关系。

（2）脑诱发电位用于重症患者脑功能的监测，同时帮助推测ICP及判断预后。

3.有创颅内压监测：

目前脑室内颅内压监测仍为金标准，常用的有尖端应变计传感器和纤维光束传感器，方法是将一个4mm空心螺栓钻穿颅骨，然后导入传感器到颅内相应的位置。

四、脑微透析监测脑微透析监测是近年开始将实验室移动到床旁的技术，是现代发展起来的一种微创连续测定活体脑组织间隙中的内源性物质动态变化的新技术。

它可以对活体组织细胞外液进行生物化学采样，而且对组织损伤极小。

近年来，该技术已用于ICU神经重症患者的监测，以指导治疗。

此项技术可以提供的参数有PH、乳酸、丙酮酸、葡萄糖、甘油、兴奋性氨基酸、尿素等。

ICUICU缺血性脑卒中基本生命支持和代谢缺血性脑卒中基本生命支持和代谢支持支持

（一）血压控制1.高血压：

约70的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：

疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。

然而，对缺血性脑卒中患者的血压控制，目前还存在争议，多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。

准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。

血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。

2.卒中后低血压：

卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。

应积极查明原因，给予相应处理

（二）血糖控制1高血糖：

约40的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。

目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT，目前还无最后结论。

2低血糖：

脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。

推荐意见：

目前多数专家认为：

血糖控制在正常偏高水平（7.7-10mmol/L7.7-10mmol/L）（三）营养支持脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。

应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。

推荐意见：

（1）正常经口进食者无需额外补充营养。

（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养（四）控制颅内压降低颅内压的目标是：

脑室压力5-15mmHg，腰椎穿刺压力80-100cmH2O。

1.渗透性利尿常用药物：

甘露醇，甘油果糖，高渗盐水2.镇静镇静是控制颅内压的关键步骤3.过度通气过度通气维持PCO230-35mmHg，即可达到大多数患者颅内压降低25%-30%的效果，不主张持续使用过度通气，一般6-12h逐渐减少过度通气，减少过程中避免速度过快造成脑血管扩张和颅内压反弹性增高。

（五）控制感染感染可使缺血性脑卒中患者的病死率增加，同时可减缓脑水肿的消退速度。

加重继发性脑损伤。

对于意识障碍，吞咽苦难，应用镇静镇痛药物的患者，注意预防反流和窒息发生。

（六）体温控制1.对体温升高的患