病的诊断策略_精品文档.ppt

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神经系统疾病的神经系统疾病的诊断策略诊断策略神经病学的特点神经病学的特点神经病学的特点：

神经病学的特点：

疾病的复杂性疾病的复杂性症状的多样性症状的多样性诊断的依赖性诊断的依赖性疾病的难治性疾病的难治性神经病学的重要性：

社会老龄化、诊断手神经病学的重要性：

社会老龄化、诊断手断的提高、治疗方法的进步断的提高、治疗方法的进步神经系统定位诊断神经系统定位诊断神经系统疾病诊断原则神经系统疾病诊断原则、病史、病史+体征体征、解剖诊断、解剖诊断、病因诊断、病因诊断神经系统定位诊断神经系统定位诊断、影象学诊断、影象学诊断、病理学诊断、病理学诊断6、分子生物学诊断、分子生物学诊断诊断策略诊断策略定向诊断：

确定是否为神经系统疾病，有定向诊断：

确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。

无神经系统的定位体征。

定定位位诊诊断断：

病病变变部部位位何何在在，即即解解剖剖诊诊断断。

是是从从神神经经系系统统损损害害后后出出现现的的症症状状和和体体征征，结合神经解剖、推断其受损的部位。

结合神经解剖、推断其受损的部位。

定定位位诊诊断断症症状状+体体征征的的演演变变+神神经解剖知识经解剖知识诊断策略诊断策略定定性性诊诊断断：

决决定定病病变变的的性性质质和和病病因因，即即病病因因诊诊断断。

（血血管管性性、感感染染性性、脱脱髓髓鞘鞘性性、变变性性、外外伤伤性性、遗遗传传性性、占占位位性性、发发育育异异常等）常等）病因诊断病因诊断病史病史+体征体征+辅助检查辅助检查诊断策略诊断策略血管性：

急性起病，速达高峰。

血管性：

急性起病，速达高峰。

感染性：

急性或亚急性起病，数日至数感染性：

急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。

少数暴发性起病，数小周发展至高峰。

少数暴发性起病，数小时至时至1天达高峰。

伴有感染症状。

天达高峰。

伴有感染症状。

脱髓鞘性：

急性或亚急性起病，缓解脱髓鞘性：

急性或亚急性起病，缓解复发。

复发。

诊断策略诊断策略变性：

隐袭起病，缓慢进展，但主要侵变性：

隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如犯某一系统，如ALS、AD、PD等。

等。

外伤性：

明确外伤史。

外伤性：

明确外伤史。

肿瘤性：

缓慢起病、进行性加重。

肿瘤性：

缓慢起病、进行性加重。

遗传性：

儿童或青春期起病，部分成年遗传性：

儿童或青春期起病，部分成年期发病。

期发病。

发育异常：

发育异常：

诊断策略诊断策略重重点点：

定定位位诊诊断断，是是神神经经系系统统疾疾病病诊诊断断的的核核心心和和基基础础，是是神神经经系系统统疾疾病诊断中最具有特色之处。

病诊断中最具有特色之处。

神经系统疾病主要临床表现：

神经系统疾病主要临床表现：

感觉障碍，运动障碍。

临床诊断多从此二大障碍入手分析临床诊断多从此二大障碍入手分析诊断。

诊断。

神经系统疾病的分布神经系统疾病的分布

（1）局限性病变：

如面神经麻痹。

）局限性病变：

如面神经麻痹。

（2）多灶性病变：

）多灶性病变：

MS、多发性脑梗。

、多发性脑梗。

（3）弥弥漫漫性性病病变变：

如如播播散散性性脑脑脊脊髓髓炎炎和和多发性硬化。

代谢性脑病、多发性硬化。

代谢性脑病、GBS等。

等。

（44）系系统统性性（传传导导束束）病病变变：

运运动动神神经经元元疾疾病病、亚亚急急性性联联合合变变性性、遗遗传传性性共共济济失调等。

失调等。

神经系统疾病的症状神经系统疾病的症状缺缺损损症症状状：

如如感感觉觉丧丧失失、肌肌肉肉瘫瘫痪痪等。

等。

释释放放症症状状：

如如锥锥体体束束损损害害后后瘫瘫痪痪时时肢肢体体的的肌肌张张力力增增高高、腱腱反反射射亢亢进进和和巴巴彬彬斯斯基基征征阳阳性性；基基底底节节病病变变所所产产生生的的手手足足徐徐动动症等。

症等。

神经系统疾病的症状神经系统疾病的症状刺激症状：

如癫痫、灼性神经痛等。

刺激症状：

如癫痫、灼性神经痛等。

断断联联休休克克症症状状：

指指中中枢枢神神经经系系统统局局部部发发生生急急性性严严重重损损害害时时，引引起起在在功功能能上上与与受受损损部部位位有有密密切切联联系系的的远远隔隔部部位位神神经经功功能能短短时时丧丧失失。

如如脑脑休休克克、脊髓休克等。

脊髓休克等。

定位诊断定位诊断中枢性：

中枢性：

脑部：

脑实质（皮质、脑干、小脑），脑膜。

脊髓：

上界和下界，髓内或髓外，硬膜内或硬膜外。

定位诊断定位诊断周围性：

周围性：

颅神经：

核性、核上性、核间性、核下性。

周围神经：

根性、丛性、神经干、末梢性。

肌肉：

肌肉本身、神经肌肉接头常见症状和表现常见症状和表现大大脑脑半半球球：

刺刺激激性性病病灶灶可可出出现现癫癫痫痫，破破坏性病灶出现瘫痪。

坏性病灶出现瘫痪。

基基底底节节区区：

表表现现为为肌肌张张力力的的改改变变、运运动动异常、震颤。

异常、震颤。

小小脑脑：

共共济济失失调调、眼眼球球震震颤颤、构构音音障障碍碍和肌张力减低。

和肌张力减低。

脑脑干干病病变变：

同同侧侧颅颅神神经经症症状状，对对侧侧肢肢体障碍（交叉性运动体障碍（交叉性运动-感觉障碍）。

感觉障碍）。

常见症状和表现常见症状和表现脊脊髓髓病病变变：

截截瘫瘫或或四四肢肢瘫瘫，传传导导束束性性感感觉障碍，大小便功能障碍。

觉障碍，大小便功能障碍。

周周围围神神经经病病变变：

感感觉觉、运运动动和和自自主主神神经经障碍，表现为下运动神经元瘫。

障碍，表现为下运动神经元瘫。

肌肌肉肉病病变变：

肌肌无无力力、肌肌萎萎缩缩、肌肌痛痛、假假性肥大、肌强直等，无感觉障碍。

性肥大、肌强直等，无感觉障碍。

注意事项注意事项11、尽量用一个病灶来解释患者的全部临床、尽量用一个病灶来解释患者的全部临床表现。

表现。

诊断中遵循一元论原则，即一个诊断中遵循一元论原则，即一个病灶、一种病因。

病灶、一种病因。

2、首先考虑常见病、器质性疾病及可治性、首先考虑常见病、器质性疾病及可治性疾病。

疾病。

33、病史与体征是诊断资料的主要来源。

病史与体征是诊断资料的主要来源。

首首发症状往往是病变的始发部位。

发症状往往是病变的始发部位。

44、辅助检查有针对性和目的性，是肯定或辅助检查有针对性和目的性，是肯定或排除的手段。

排除的手段。

临床诊断思维临床诊断思维5、神经系统是人体的一部分，神经系统疾病神经系统是人体的一部分，神经系统疾病可造成其他系统或器官损害，其他系统疾可造成其他系统或器官损害，其他系统疾病也可致神经系统损害，要全局考虑。

病也可致神经系统损害，要全局考虑。

6、并非临床上所有的体征均有相应的病灶存、并非临床上所有的体征均有相应的病灶存在。

如：

颅高压时的外展神经麻痹；无症在。

如：

颅高压时的外展神经麻痹；无症状性脑梗塞、头颅状性脑梗塞、头颅MRI有明确的病灶但病有明确的病灶但病人却无相应的症状和体征。

人却无相应的症状和体征。

颅神经颅神经概概论论

（1）

（1）1、颅神经分类：

颅神经分类：

感觉神经：

、运动神经：

、混合神经：

、含副交感纤维的：

、2、除除了了面面神神经经和和舌舌下下神神经经只只受受对对侧侧核核上上纤纤维维支支配配外外几几乎乎所所有有颅颅神神经经的的运运动动核核，都受双侧核上纤维支配。

都受双侧核上纤维支配。

概概论论

（2）

（2）中脑：

中脑：

、桥脑：

桥脑：

、延髓：

延髓：

、视神经视神经两两侧侧视视网网膜膜鼻鼻侧侧半半的的纤纤维维进进行行交交叉叉，而而来来自自两两颞颞侧侧半半的的纤纤维维不不交交叉叉，然然后后组组成成视束。

视束。

瞳瞳孔孔对对光光反反射射纤纤维维经经视视神神经经、视视束束、上上丘丘臂臂、中中脑脑上上丘丘。

在在外外侧侧膝膝状状体体前前就就分分出至脑干的四迭体上丘。

出至脑干的四迭体上丘。

黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）视神经视神经视觉损害的定位：

视觉损害的定位：

周围性（外侧膝状体前）：

视觉障碍+瞳孔对光反射障碍中枢性（外侧膝状体后）：

视觉障碍+瞳孔对光反射正常动眼、动眼、滑车、滑车、外展外展典型的症状典型的症状:

复视复视、体征体征:

眼球运动障碍。

眼球运动障碍。

动眼神经麻痹：

动眼神经麻痹：

上睑下垂；外斜视和复视；瞳孔散大；对光反射消失；眼球向上、下、向内运动受限。

瞳孔改变：

瞳孔改变：

瞳孔散大：

动眼神经麻痹；脑钩回疝瞳孔缩小：

Horner氏征（瞳孔缩小、睑裂变小、眼球内陷、面部汗少）三叉神经三叉神经1.中枢性和周围性感觉障碍中枢性和周围性感觉障碍周围性：

眼支、上颌支、下颌支中枢性：

洋葱皮样，中心部位为脑干的上端，周边部位为脑干的下端。

2.角膜反射：

角膜反射：

三叉神经传入、面神经传出，三叉神经三叉神经传入、面神经传出，三叉神经受损角膜反射减弱或消失受损角膜反射减弱或消失.面神经面神经周围性周围性中枢性中枢性皱额皱额皱眉皱眉闭眼闭眼露齿露齿鼓腮鼓腮吹哨吹哨位听神经位听神经由耳蜗神经和前庭神经二部分组成，由耳蜗神经和前庭神经二部分组成，耳蜗神经受损：

耳聋、耳鸣耳蜗神经受损：

耳聋、耳鸣前庭神经受损：

眩晕、眼震、平衡失调前庭神经受损：

眩晕、眼震、平衡失调舌咽、舌咽、迷走神经迷走神经球麻痹即延髓麻痹：

球麻痹即延髓麻痹：

三三大大主主要要症症状状：

言言语语困困难难、发发音音困困难、进食困难。

难、进食困难。

真真性性球球麻麻痹痹：

是是由由于于、颅颅神神经经受损所致受损所致,核下性受损特点核下性受损特点假性球麻痹：

是双侧皮质脑干束损假性球麻痹：

是双侧皮质脑干束损害所致害所致,核上性损害的特点核上性损害的特点真假球麻痹的鉴别真假球麻痹的鉴别真球真球假球假球病变部位：

病变部位：

、双侧皮质脑干束双侧皮质脑干束咽反射：

咽反射：

消失消失存在存在病理性脑干反射：

病理性脑干反射：

（掌颌反射）（掌颌反射）无无有有舌下神经舌下神经中枢性瘫痪中枢性瘫痪周围性瘫痪周围性瘫痪神经元：

神经元：

上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元病灶：

病灶：

对侧对侧同侧同侧肌萎缩：

肌萎缩：

+肌纤颤：

肌纤颤：

+伴发症状：

伴发症状：

偏瘫偏瘫不一定不一定感觉系统感觉系统感觉的分类感觉的分类特殊感觉：

视、听、嗅、味特殊感觉：

视、听、嗅、味一般感觉：

一般感觉：

浅感觉：

痛、温、触觉深感觉：

运动觉、位置觉、和振动觉复合感觉：

形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉、重量觉等。

感觉系统受损的临床表现感觉系统受损的临床表现破坏性症状：

破坏性症状：

感觉缺失分离性感觉障碍（痛、触觉分离）刺激性症状：

刺激性症状：

疼痛：

主要是神经根、干病变受刺激所致其它：

过敏、倒错、过度、异常感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断

（1）末末梢梢型型：

多多发发性性神神经经炎炎时时，出出现现对对称称性性四四肢肢远远端端的的各各种种感感觉觉障障碍碍，呈呈手手套套、袜袜套样分布。

套样分布。

神神经经干干型型：

受受损损周周围围神神经经所所支支配配的的皮皮肤肤区区出出现现感感觉觉障障碍碍（如如桡桡神神经经、尺尺神神经经、股外侧皮神经等）。

股外侧皮神经等）。

后根型：

根性疼痛后根型：

根性疼痛感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断

（2）脊髓型：

脊髓型：

后角型：

分离性感觉障碍前连合型：

两侧对称的节段型分离性感觉障碍。

（痛、触觉分离）后角型和前连合型损害多见于脊髓空洞症或髓内肿瘤早期。

传导束型：

受损节段平面以下的感觉缺失.感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（3）脑脑干干型型：

交交叉叉性性感感觉觉障障碍碍。

病病灶灶侧侧颅颅神神经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。

经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。

丘脑型：

对侧偏身深浅感觉缺失。

丘脑型：

对侧偏身深浅感觉缺失。

内囊：

对侧偏身深浅感觉缺失。

内囊：

对侧偏身深浅感觉缺失。

皮质型：

单肢感觉缺失，皮质型：

单肢感觉缺失，皮质型感觉障碍的特点:

出现精细性感觉（复合感觉）的障碍。

（如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等）运动系统运动系统概论概论1运动系统的组成：

运动系统的组成：

锥体束：

下运动神经元锥体束：

下运动神经元上运动神经元上运动神经元锥体外系锥体外系小脑系统小脑系统2主要症状：

瘫痪主要症状：

瘫痪上下运动神经元瘫痪的鉴别上下运动神经元瘫痪的鉴别下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪组成组成脊髓前角脊髓前角脑神经运动核脑神经运动核锥体束锥体束瘫痪范围瘫痪范围较局限较局限较广泛较广泛肌萎缩肌萎缩明显明显不明显不明显肌张力肌张力降低降低增高增高腱反射腱反射