细菌性脑膜炎的诊断与治疗.pptx

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1GIVINGYOUSINCERITYCONFIDENCEANDLOVEGIVINGYOUSINCERITYCONFIDENCEANDLOVE细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎诊断和治疗诊断和治疗急诊室的故事急诊室的故事午夜午夜中年男性，因中年男性，因“发热发热4天，意识改变天，意识改变3天天”来我院急诊来我院急诊患者于患者于4天前无明显诱因下出现天前无明显诱因下出现畏寒，之后发热畏寒，之后发热，体温，体温39度，无咽痛鼻塞，度，无咽痛鼻塞，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无咳嗽咳痰，当地口服药物治疗（具体不详），无腹痛腹泻，无尿频尿急，无咳嗽咳痰，当地口服药物治疗（具体不详），症状无明显改善，症状无明显改善，3天前无出现天前无出现表情淡漠，思睡表情淡漠，思睡，无恶心呕吐，无肢体抽，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，无皮疹，再次赴诊所就诊，予以输液治疗（具体不详）搐，无大小便失禁，无皮疹，再次赴诊所就诊，予以输液治疗（具体不详），经治疗后体温仍未退，昨晨起后诉，经治疗后体温仍未退，昨晨起后诉头痛头痛不适，仍发热明显，言语少，午不适，仍发热明显，言语少，午后起出现后起出现烦燥、神志不清烦燥、神志不清。

来我院急诊。

来我院急诊急诊室的故事急诊室的故事体温体温（口口）:

36.0度度;脉搏脉搏:

70次次/分钟分钟;呼吸呼吸:

20次次/分钟分钟;血压血压:

138/98MMHG;查体欠配合，查体欠配合，意识不清，表情淡漠意识不清，表情淡漠，问之无反应，无对答，双瞳孔，问之无反应，无对答，双瞳孔0.25CM等大等圆等大等圆,光反应灵；光反应灵；无呼吸急促，无呼吸急促，气管居中，双肺未闻及罗音，心率气管居中，双肺未闻及罗音，心率70次次/分，律齐，各瓣膜区未闻及分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；明显病理性杂音；腹平软腹平软,肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢，双下肢不肿；肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢，双下肢不肿；颈抵抗明显颈抵抗明显，双上肢肌张力亢进，双下肢肌张力正常，四肢肌力正常，左侧巴氏征，双上肢肌张力亢进，双下肢肌张力正常，四肢肌力正常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征可疑阳性阳性，右侧巴氏征可疑阳性。

进一步处理？

进一步处理？

血常规血常规CRP血血PCT血培养血培养肝肾功能电解质肝肾功能电解质腰椎穿刺腰椎穿刺脑脊液检查脑脊液检查头颅头颅CT检查检查进一步处理？

进一步处理？

诊断及处理？

诊断及处理？

细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎败血症？

败血症？

病原菌可能是什么细菌？

病原菌可能是什么细菌？

耐药性如何？

耐药性如何？

经验用药？

经验用药？

判断判断-用药用药?

革兰阳性菌革兰阳性菌金葡菌金葡菌链球菌链球菌肠球菌肠球菌李斯特菌李斯特菌革兰阴性菌革兰阴性菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌青霉素青霉素G耐酶青霉素耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素青霉素复合制剂青霉素复合制剂一代头孢一代头孢二代头孢二代头孢三代头孢三代头孢三代头孢三代头孢+酶抑制剂酶抑制剂四代头孢四代头孢碳青霉烯类碳青霉烯类糖肽类糖肽类1、细菌性脑膜炎概况、细菌性脑膜炎概况2、如何诊断、如何诊断3、病原体的判断、病原体的判断4、抗菌药物的选择、抗菌药物的选择主要内容主要内容CNS病原体病原体细菌细菌病毒病毒真菌真菌寄生虫寄生虫螺旋体螺旋体朊蛋白朊蛋白脑膜脑膜脑实质脑实质脊髓脊髓脊髓膜脊髓膜各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症性疾病急、慢性炎症性疾病中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染病毒性脑膜炎：

病毒性脑膜炎：

漏诊、误诊漏诊、误诊细菌性脑膜炎：

细菌性脑膜炎：

经验治疗难经验治疗难结核性脑膜炎：

结核性脑膜炎：

诊断难诊断难隐球菌性脑膜炎：

隐球菌性脑膜炎：

治疗难治疗难细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎概况概况全世界每年约有全世界每年约有120万万细菌性脑膜炎患者细菌性脑膜炎患者在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见的死因（在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见的死因（前前10位位），每年全世界大约有），每年全世界大约有13.5万万人死于细菌性脑膜人死于细菌性脑膜炎；炎；幸存者中容易有神经系统后遗症幸存者中容易有神经系统后遗症UPTODATE定义细菌性脑膜炎定义细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎是指各种细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌化脓性细菌引起的引起的以脑膜为主的炎症。

以脑膜为主的炎症。

发热、头痛、脑膜刺激发热、头痛、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改征阳性及脑脊液脓性改变为主要临床表现变为主要临床表现脑膜炎球菌脑膜炎球菌流感杆菌流感杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌大肠埃希菌大肠埃希菌葡萄球菌葡萄球菌李斯特菌李斯特菌厌氧菌厌氧菌等等等等硬脑膜硬脑膜蛛网膜蛛网膜蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒软脑膜软脑膜大脑镰大脑镰上矢状窦上矢状窦脑膜结构脑膜结构脑脊液及循环脑脊液及循环CEREBRALSPINALFLUID侧脑室侧脑室室间孔室间孔脉络丛产生脉络丛产生第三脑室第三脑室脉络丛产生脉络丛产生中脑水管中脑水管第四脑室第四脑室脉络丛产生脉络丛产生正中孔、外侧孔正中孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜下隙蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒上矢状窦上矢状窦细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎发病机制发病机制发生于菌血症或发生于菌血症或败血症之后败血症之后继发于海绵窦血继发于海绵窦血栓性静脉炎栓性静脉炎血行播散血行播散头部外伤或伴有头部外伤或伴有颅骨骨折所致的颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、腰脑脊液鼻漏、腰穿等穿等直接感染直接感染邻近感染蔓邻近感染蔓延延邻近感染灶直接邻近感染灶直接侵犯，如中耳炎、侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎乳突炎、鼻窦炎等等CurrentOpinioninNeurology2010,23:

312318脑膜为主的炎症改变：

脑膜为主的炎症改变：

蛛网膜、软脑膜炎症，蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物脓性渗出物弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎病理生理病理生理症状：

症状：

起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克脑膜刺激征脑膜刺激征：

包括颈项强直、克氏征：

包括颈项强直、克氏征（KERNIGKERNIG）和布和布氏征氏征（BRUDZINSKIBRUDZINSKI）阳性。

阳性。

临床表现临床表现细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎临床表现临床表现细菌性脑膜炎临床表现细菌性脑膜炎临床表现症状或体征症状或体征相对频率（）相对频率（）头痛头痛90发热发热90脑膜刺激征脑膜刺激征85意识改变意识改变80呕吐呕吐35抽搐抽搐30局灶神经症状局灶神经症状10-20视乳头水肿视乳头水肿5InfectDisClinNAm23（2009）609623细菌性脑膜炎脑脊液典型表现细菌性脑膜炎脑脊液典型表现检查项目检查项目典型表现典型表现压力压力180mmH180mmH22OO白细胞计数白细胞计数1000100050001050001066/L/L中粒百分数中粒百分数8080蛋白蛋白115g/L5g/L葡萄糖葡萄糖40mg/dl40mg/dl（低于血糖（低于血糖4040）乳酸乳酸0.35g/L0.35g/L革兰染色革兰染色60609090阳性阳性细菌培养细菌培养70708585阳性阳性UPTODATE细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎诊断诊断流行病学资料：

年龄、季节、伴发疾病、入侵途流行病学资料：

年龄、季节、伴发疾病、入侵途径径临床表现（症状及体征）临床表现（症状及体征）发热发热颈项强直颈项强直皮疹：

皮疹：

3/4为脑膜炎球菌感染为脑膜炎球菌感染局灶症状局灶症状抽搐抽搐脑脊液改变脑脊液改变病原学诊断病原学诊断中枢神经系统感染中枢神经系统感染鉴别诊断鉴别诊断化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎起病起病急急缓慢缓慢急性急性/亚急性亚急性更缓慢亚急性更缓慢亚急性/慢性慢性急急既往史既往史中耳炎中耳炎其他部位结核其他部位结核的依据的依据长期用抗生素激素长期用抗生素激素养鸽子养鸽子上感、腹泻上感、腹泻脑膜刺激征脑膜刺激征明显明显明显明显不明显不明显不明显不明显颅神经受损颅神经受损无无多组（晚期）多组（晚期）视力损伤早而明显视力损伤早而明显无无胸片胸片可有肺炎可有肺炎肺结核肺结核真菌性肺炎真菌性肺炎无无WBC/N/CRP/PCT升高多见升高多见正常正常/轻度升高轻度升高正常多见正常多见正常，乙脑例外正常，乙脑例外脑脊液压力脑脊液压力高高高高明显高明显高较高或正常较高或正常脑脊液常规脑脊液常规106/L成千上万以粒成千上万以粒细胞为主细胞为主100-500-1000以以单核淋巴细胞单核淋巴细胞为主为主100-500以单核、淋以单核、淋巴细胞为主巴细胞为主100-500以淋巴细以淋巴细胞为主胞为主脑脊液生化脑脊液生化糖糖氯氯蛋白蛋白ADA糖糖氯氯蛋白蛋白ADA糖糖氯氯蛋白蛋白ADA-糖糖-氯氯-蛋白蛋白ADA-病原学检查涂片病原学检查涂片培养培养革兰染色革兰染色抗酸染色抗酸染色墨汁涂片墨汁涂片抗体检测抗体检测细菌培养阳性细菌培养阳性（血（血/CSF）结核菌培养阳结核菌培养阳性、性、PPD试验试验T-SPOT血血/CSF培养培养隐球菌荚膜多糖抗隐球菌荚膜多糖抗原原患者，男性，患者，男性，28岁，发热伴头痛岁，发热伴头痛6天，颈抵抗阳性，第一次腰穿失败，最天，颈抵抗阳性，第一次腰穿失败，最初给予罗氏芬抗炎，初给予罗氏芬抗炎，3天后再做腰穿，脑脊液异常，当地诊断天后再做腰穿，脑脊液异常，当地诊断“中枢感染，中枢感染，结核？

结核？

”来我院。

来我院。

压力大于压力大于400MMH2O,脑脊液脑脊液:

WBC360/UL,N40%,L55%,脑脊液生化提示糖脑脊液生化提示糖2.1，氯化物，氯化物105，蛋白，蛋白1050MG/L。

住院最初的血常规住院最初的血常规WBC10.5，N80%,CRP50MG/L，胸片正常，胸片正常罗氏芬抗炎罗氏芬抗炎3天后，复查血常规天后，复查血常规8.0，N76%，CRP38MG/L，此时做的腰，此时做的腰穿穿腰穿后给予甘露醇脱水，自觉头痛好转，体温高峰下降。

腰穿后给予甘露醇脱水，自觉头痛好转，体温高峰下降。

继续罗氏芬抗炎，体温基本正常，继续罗氏芬抗炎，体温基本正常，3天后再次腰穿复查，压力天后再次腰穿复查，压力200MMH2O，脑脊液脑脊液WBC90/UL,N20%,L75%.糖糖3.1，氯化物，氯化物113，蛋白，蛋白650MG/L细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎病原学病原学与以下有关：

与以下有关：

发病场所：

社区？

发病场所：

社区？

院内？

院内？

年龄年龄原发感染灶原发感染灶基础疾病？

基础疾病？

疫苗应用？

疫苗应用？

细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎病原学（社区）病原学（社区）中国社区：

约中国社区：

约80%社区获得性细菌性脑膜炎最常见的社区获得性细菌性脑膜炎最常见的病原菌为病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌；肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌；美国和北欧地区社区获得的细菌性脑膜炎常见细菌美国和北欧地区社区获得的细菌性脑膜炎常见细菌肺炎链球菌：

肺炎链球菌：

47%51%。

脑膜炎奈瑟氏菌：

脑膜炎奈瑟氏菌：

25%37%李斯特菌：

李斯特菌：

4%8%NEnglJMed1997;337（14）:

9706.NEnglJMed2004;351（18）:

184959.NeurologyIndia，2011

（2）院内获得细菌性脑膜炎院内获得细菌性脑膜炎脑外科术后脑外科术后India颅脑术后细菌性脑膜炎病原菌分布及耐药性颅脑术后细菌性脑膜炎病原菌分布及耐药性-温州温州中华医院感染学杂志，2012

（2）22，426-428年年龄龄相相关关的的病病原原菌菌UPTODATE美国临床儿科杂志.2011（11）29,1037-1040广州儿童细菌性脑膜炎病原学分析广州儿童细菌性脑膜炎病原学分析巴西里约热内卢急性细菌性脑膜炎