神内2MG护理查房--成爱玲.ppt

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无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布重症肌无力重症肌无力患者个案查房患者个案查房指导老师王晓燕兰州大学2010级本科护理成爱玲目录目录目录目录ContentsContents病史汇报病史汇报Historyreport相关知识相关知识knowledgelinks护理诊断与措施护理诊断与措施diagnosisandmeasures健康教育健康教育healtheducation4123病史汇报病史汇报Historyreport.v姓名：

王建军姓名：

王建军床号：

床号：

61床床v性别：

女性别：

女年龄：

年龄：

49岁岁v入院时间：

入院时间：

2014.07.28v入院诊断：

入院诊断：

MGv入院生命体征：

入院生命体征：

T36.2P81次次/分分R20次次/分分BP116/85mmHg病史回顾病史回顾病史回顾病史回顾v患者王建军，男，患者王建军，男，49岁，因岁，因“双侧眼睑下垂双侧眼睑下垂3月月”于于2014年年7月月28日入院，病史特点总结如下：

日入院，病史特点总结如下：

患者入院前患者入院前3月无明显诱因出现双侧眼睑下垂，无月无明显诱因出现双侧眼睑下垂，无头晕、头痛，无恶心呕吐，无耳鸣，无视物不清，头晕、头痛，无恶心呕吐，无耳鸣，无视物不清，无口角歪斜，无言语不利，无进食哽咽及饮水呛咳，无口角歪斜，无言语不利，无进食哽咽及饮水呛咳，无走路不稳、无肢体无力，无四肢抽搐，无意识障无走路不稳、无肢体无力，无四肢抽搐，无意识障碍，为求进一步诊治，遂来我院以碍，为求进一步诊治，遂来我院以重症肌无力重症肌无力收住我科，发病来，饮食、睡眠可，大小便正常，收住我科，发病来，饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。

体重无明显减轻。

冠心病病史冠心病病史3年年，口服阿司匹林，口服阿司匹林1片每日片每日1次，否认高血压、糖尿病病史、否认药次，否认高血压、糖尿病病史、否认药物过敏史。

物过敏史。

脑脊液脑脊液常规常规脑脊液脑脊液生化生化生化全生化全项项.甘油三酯1.95mmol/L高密度脂蛋白：

0.66mmol/L载脂蛋白A：

0.73g/L脂蛋白a：

100mg/dl同型半胱氨酸：

21umol/L乳酸脱氢酶242U/L检查结果潘氏试验：

弱阳性葡萄糖：

阳性红细胞：

280106/L病情动态病情动态病情动态病情动态v7.28患者王建军，男，患者王建军，男，49岁，因岁，因“双侧眼睑下垂双侧眼睑下垂3月月”入院。

入院。

v7.29今晨查房，患者双侧眼睑下垂明显，视物重影。

积今晨查房，患者双侧眼睑下垂明显，视物重影。

积极完善相关检查，给予营养神经、改善脑循环等对极完善相关检查，给予营养神经、改善脑循环等对症治疗。

症治疗。

v7.30今晨查房，双眼睑下垂未见明显缓解，无呼吸困难，今晨查房，双眼睑下垂未见明显缓解，无呼吸困难，费力，全身无力等症状费力，全身无力等症状。

石正洪主任医师查房后指石正洪主任医师查房后指示：

患者诊断为重症肌无力眼肌型，完善腰穿检查示：

患者诊断为重症肌无力眼肌型，完善腰穿检查v8.2今晨查房，患者腰穿后无头痛、头晕等不适，服用今晨查房，患者腰穿后无头痛、头晕等不适，服用激素后眼睑抬举较前有力。

暂给予激素激素后眼睑抬举较前有力。

暂给予激素60mg口口服，继续给予营养神经、改善脑循环等对症治疗，服，继续给予营养神经、改善脑循环等对症治疗，注意观察患者病情变化。

注意观察患者病情变化。

v8.5患者自诉服用激素后眼睑下垂较前稍有改善，无呼患者自诉服用激素后眼睑下垂较前稍有改善，无呼吸困难，费力，全身无力等症状。

病情好转，可准吸困难，费力，全身无力等症状。

病情好转，可准予出院，就行予激素予出院，就行予激素60mg口服，继续给予营养口服，继续给予营养神经、改善脑循环等对症治疗，神经、改善脑循环等对症治疗，有有不适时随诊。

不适时随诊。

相关知识相关知识knowledgelinksMyastheniagravisMyastheniagravis（MGMG）definitiondefinition定义定义v乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）介导的、细胞免疫依赖的和补体参与的神经-肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病，病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体AChR）。

ClinicalmanifestationsClinicalmanifestations临床表现临床表现临床表现临床表现v肌无力诱因：

肺部感染、手术、妊娠等。

v肌无力分布：

全身骨骼肌均可受累，以脑神经支配的肌肉更易受累。

多数病人早期常为眼肌受累，表现为上眼睑下垂、复视，眼睑下垂斜视和复视。

v肌无力特点：

晨轻暮重波动性变化。

活动后加重，休息后减轻为此病的主要症状。

v肌无力危象：

累积呼吸肌表现为咳嗽无力和呼吸困难，需用呼吸肌辅助通气，是本病致死的主要原因。

ClinicalclassificationsClinicalclassifications临床分型临床分型临床分型临床分型（11）成年型（）成年型（）成年型（）成年型（OssermanOsserman分型）分型）分型分型比例比例（）累及肌肉累及肌肉呼吸呼吸生活能否生活能否自理自理危象危象I型（单纯眼肌型）15-20仅眼外肌不受累能无IIa型（轻度全身型）30眼、面、四肢肌肉不受累能无b型（中度全身型）25四肢、眼外肌，咀嚼肌吞咽肌不受累有一定困难无型（急性进展型）15延髓肌、躯干肌、呼吸肌受累，需气管切开不能有型（迟发重症型）10以上所有肌群受累，需气管切开不能有V型（肌萎缩型）以上所有肌群受累，需气管切开不能有v

（2）儿童型：

多数仅限于眼外肌受累麻痹，交替出现眼睑下垂。

部分可自然缓解，少数累积全身骨骼。

v（3）少年型：

14-18岁起病，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力。

MyastheniagravisMyastheniagravis（MGMG）DiagnosisDiagnosis辅助检查辅助检查v疲劳试验（Jolly试验）v新斯的明试验v重复神经点电刺激vAChR-Ab滴度测定：

特征性意义MyastheniagravisMyastheniagravis（MGMG）TreatmentTreatment治疗治疗治疗治疗1、Drugs:

（1）AChE:

溴吡斯的明

（2）糖皮质激素:

泼尼松（3）免疫抑制剂：

硫唑嘌呤2、血浆置换法3、静注免疫球蛋白4、胸腺摘除术（60岁以下）和放射治疗5、危象处理三种危象：

（1）肌无力危象：

注射新斯的明后症状明显好转。

（2）胆碱能危象：

呼吸困难，常伴瞳孔缩小，腺体分泌增多。

注射新斯的明症状加重。

（3）反拗危象：

服AChE期间，因感染、分娩、手术等导致病人对药物不起作用。

注射新斯的明症状不加重也不缓解。

抢救处理：

（1）气管切开，呼吸肌辅助呼吸。

（2）保持呼吸道通畅。

（3）积极控制感染。

（4）应用糖皮质激素。

（5）支持疗法。

护理诊断与措施护理诊断与措施nursingdiagnosisnursingmeasuresP1P1、潜在并发症：

重症肌无力危象、潜在并发症：

重症肌无力危象、潜在并发症：

重症肌无力危象、潜在并发症：

重症肌无力危象v预防预防

（1）病情观察：

观察呼吸、瞳孔、腺体分泌是否增）病情观察：

观察呼吸、瞳孔、腺体分泌是否增加；鼓励病人深呼吸和咳嗽。

加；鼓励病人深呼吸和咳嗽。

（2）避免诱因：

感染、疲劳、外伤、过度紧张。

）避免诱因：

感染、疲劳、外伤、过度紧张。

（3）备好抢救用物：

抢救药品如新斯的明和抢救器）备好抢救用物：

抢救药品如新斯的明和抢救器材如呼吸机等。

材如呼吸机等。

v处理：

处理：

（1）肌无力危象发作时，卧床休息，保持镇静和安静，保持室内空气通畅和新鲜，及时清除鼻腔及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，辅助呼吸。

（2）遵医嘱用药：

）遵医嘱用药：

va.抗胆碱脂酶药物：

小剂量开始，严格控制剂量和抗胆碱脂酶药物：

小剂量开始，严格控制剂量和时间，出现恶心、呕吐、流涎等时，可用阿托平拮时间，出现恶心、呕吐、流涎等时，可用阿托平拮抗。

抗。

vb.糖皮质激素：

（泼尼松），多从大剂量开始，严糖皮质激素：

（泼尼松），多从大剂量开始，严密观察呼吸，有无消化道出血、骨质疏松、股骨头密观察呼吸，有无消化道出血、骨质疏松、股骨头坏死，可采取抗溃疡（奥美拉唑）、补钙剂（维坏死，可采取抗溃疡（奥美拉唑）、补钙剂（维D钙咀嚼片）治疗。

钙咀嚼片）治疗。

vC.免疫抑制剂：

定期检查血象和肝肾功，一旦出现免疫抑制剂：

定期检查血象和肝肾功，一旦出现白细胞血小板减少，应遵医嘱停药，加强对病人保白细胞血小板减少，应遵医嘱停药，加强对病人保护性隔离。

护性隔离。

v8月月5日日O：

在护理人员的护理下，病人住院期间：

在护理人员的护理下，病人住院期间未发生并发症。

未发生并发症。

P2P2知识缺乏：

缺乏疾病与治疗相关的知识知识缺乏：

缺乏疾病与治疗相关的知识知识缺乏：

缺乏疾病与治疗相关的知识知识缺乏：

缺乏疾病与治疗相关的知识v1、评估病人文化程度，学习能力。

、评估病人文化程度，学习能力。

v2、耐心讲解疾病的名称，病情的现状、进展及转、耐心讲解疾病的名称，病情的现状、进展及转归。

归。

v3、讲解与病人所用药物相关知识，如名称、用法、讲解与病人所用药物相关知识，如名称、用法、作用、副作用等。

作用、副作用等。

v4、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。

、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。

v8月月3日日O:

病人及家属了解及掌握相关疾病知识。

病人及家属了解及掌握相关疾病知识。

P3P3恐惧：

与担心疾病的预后有关。

恐惧：

与担心疾病的预后有关。

恐惧：

与担心疾病的预后有关。

恐惧：

与担心疾病的预后有关。

v1、疾病知识指导、疾病知识指导v2、心理护理、心理护理v8月月3日日O:

病人情绪稳定。

病人情绪稳定。

P4P4潜在并发症：

猝死潜在并发症：

猝死潜在并发症：

猝死潜在并发症：

猝死v1、病情观察：

观察病人有无心前区疼痛发作、呼、病情观察：

观察病人有无心前区疼痛发作、呼吸，面色、口唇有无发绀情况。

吸，面色、口唇有无发绀情况。

v2、缓解焦虑的情绪，避免感冒，避免过劳、饮食、缓解焦虑的情绪，避免感冒，避免过劳、饮食过饱。

过饱。

v3、遵医嘱用药：

、遵医嘱用药：

（1）阿司匹林肠溶片）阿司匹林肠溶片作用：

抑制血小板聚集，预防心绞痛和心肌梗死。

作用：

抑制血小板聚集，预防心绞痛和心肌梗死。

副作用：

出血、溶血、造血功能障碍。

副作用：

出血、溶血、造血功能障碍。

（2）薄芝糖肽注射液）薄芝糖肽注射液作用：

治疗眩晕及植物神经功能紊乱，失眠等。

作用：

治疗眩晕及植物神经功能紊乱，失眠等。

副作用：

偶有发热、皮疹。

副作用：

偶有发热、皮疹。

（3）红花黄色素）红花黄色素作用：

活血通经、祛瘀止痛、降低胆固醇。

用于冠心病稳定型劳累性心绞痛。

副作用：

少数患者发生头晕、头昏、头胀痛、周身瘙痒、皮疹、牙龈出血。

8月5日O患者住院期间未出现猝死。

健康教育健康教育Healtheducation健康教育健康教育健康教育健康教育v1、饮食指导、饮食指导

（1）高蛋白、高维生素、高热量、富含钾、钙的软）高蛋白、高维生素、高热量、富含钾、钙的软质或半流食（如鸡、鸭、鱼、瘦肉、蛋类、豆制品质或半流食（如鸡、鸭、鱼、瘦肉、蛋类、豆制品及新鲜蔬菜水果），避免干硬或粗糙的食物。

及新鲜蔬菜水果），避免干硬或粗糙的食物。

（2）在服药后进食前充分休息或服药后）在服药后进食前充分休息或服药后15-30min产生药效时进食。

产生药效时进食。

（3）指导病人进食咀嚼中适当休息。

）指导病人进食咀嚼中适当休息。

（4）创造良好的进食环境。

）创造良好的进食环境。

（5）鼓励病人少量慢咽，进食时间充分。

）鼓励病人少量慢咽，进食时间充分。

22、活动与休息、活动与休息、活动与休息、活动与休息

（1）建立健康生活方式，保证充分的休息和充足的）建立健康生活方式，保证充分的休息和充足的睡眠。

睡眠。

（2）根据季节、气候增减衣服，尽量少去公共场所，）根据季节、气候增减衣服，尽量少去公共场所，预防受凉、呼吸道感染。

预防受凉、呼吸道感染。

（3）外出时随身携带卡片（诊断、姓名、联系方式）外出时随身携带卡片