糖尿病团队管理和社区教育.pptx

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糖尿病团队管理东南大学附属中大医院孙子林1971年6月20日人民日报发表社论工业学大庆众志成城万众一心团结就是力量团队主要内容团队的概念糖尿病团队管理的必要性糖尿病团队的功能糖尿病团队的成员糖尿病团队的协调和管理讨论何谓团队？

定义：

团队：

指以任务为导向的人力资源组合。

糖尿病管理团队以追求糖尿病患者教育最佳效果为导向的人力资源的组合。

构成团队的要素相互信赖和有责任感的一群人他们接受共同的目标和一套规范这些人认为达成共同目标的最好方法就是成员之间的合作高效团队的特征高效团队的特征个体有边界，团队也有边界；每块拼图都有自己不同的作用；当团队形成后，每一部分都是紧密相连的；每一块都是唯一的；整体组合比个体简单相加效果更好；组合后，有的在中心，有的在边缘；都有其自然特征；组合时，每块都需要去移动；快速的决定和组合，需要有人做整体的构思；组合后的团队，更加“易碎”；组合后，团队再加入任一部分，都需要更大的努力和变化；团队成员有良好沟通，为团队共同目标要有牺牲，尽可能发挥每个人的能力，团队有整体意识，利用每个人员优势，形成团队各尽其职，要有约束制度，明确分工，组建团队要整体考虑，成功团队的特点成员选择合适协同1+12成员绩效最大化成员能扬长避短有凝聚力的管理者具有共同的目标有效的内部沟通具有严明的纪律能够保证高质量能够不断改进主要内容团队的概念糖尿病团队管理的必要性糖尿病团队的功能糖尿病团队的成员糖尿病团队的协调和管理讨论为什么糖尿病管理中要强调团队作用？

糖尿病团队管理的必要性糖尿病的三级预防糖尿病治疗措施的综合性糖尿病管理的长期性糖尿病慢性并发症的广泛性和复杂性糖尿病患者绝大部分时间在家庭和社会中主要内容团队的概念糖尿病团队管理的必要性糖尿病团队的功能糖尿病团队的成员糖尿病团队的协调和管理糖尿病团队的主要功能提供：

便捷的、不间断的、全程的、个体化的、专业化的服务服务的目的：

维持糖尿病患者最佳的健康状态最大限度的保障糖尿病患者的生活质量团队的具体功能根据患者的具体情况：

提出自我管理的具体要求制定常规的治疗措施坚持监测，了解治疗效果避免或减少急慢性并发症的发生确保糖尿病患者长期有效的自我管理CodispotiC,etal.JOklaStateMedAssoc2004;97:

201204.主要内容团队的概念糖尿病团队管理的必要性糖尿病团队的功能糖尿病团队的成员及主要职责糖尿病团队的协调和管理讨论基于你对糖尿病的认识你认为糖尿病管理团队的成员需要哪些人员?

糖尿病团队的成员及主要职责核心成员支持和辅助成员核心成员糖尿病患者糖尿病医生营养师足科医生NationalDiabetesEducationProgram.Teamcare:

comprehensivelifetimemanagementfordiabetes.http:

/www.ndep.nih.gov/resources/health.htm.糖尿病专科护士运动师糖尿病专科医生监督全面的患者管理，是糖尿病管理的核心选择并评估治疗方案为患者提供相关信息帮助患者理解自身病情在选择自我管理方案上寻求患者的同意在指导患者的自我管理过程中及时提供反馈信息营养学专家评估患者的营养状态了解患者的营养史为患者制定个体化的饮食计划，并根据需要进行修改将个体化饮食计划与血糖监测模式联系起来运动专家了解患者的疾病史评估患者重要脏器的功能状态评估患者的日常活动量、个人兴趣爱好为患者制定个体化的运动计划，并根据需要进行修改将个体化运动计划与血糖监测模式及慢性并发症的防治联系起来糖尿病专科护士常常是糖尿病的主要教育者帮助患者评估不同的自我管理行为教授患者需要掌握的自我管理技巧了解患者的家庭和支持者，教育他们，强调他们在糖尿病管理中的作用和贡献与患者和家属进行谈话，教授其解决常见问题的方法、预防并发症的措施和血糖监测模式等内容协调整个糖尿病管理团队足病专家评估糖尿病足发生的危险性定期糖尿病足检查的建议制定糖尿病足预防措施糖尿病足的治疗糖尿病患者糖尿病管理团队中的核心各项管理措施的实施对象和受益者具体措施的实施者是实现目标的关键因素我们的糖尿病学校糖尿病自我管理学校课程糖尿病患者自我管理培训讲座糖尿病患者自我管理培训技能培训药剂师科研人员其他专家营养师糖尿病专科护士糖尿病患者糖尿病医师足病师NationalDiabetesEducationProgram.Teamcare:

comprehensivelifetimemanagementfordiabetes.http:

/www.ndep.nih.gov/resources/health.htm.医保社区工作者支持和辅助成员政策制定者家庭成员心理学家确定患者和家属关于治疗方案和某些药物疗法的副作用的顾虑确定由患者和其家属产生的影响治疗中的障碍，并讨论克服障碍的具体方法，鼓励公开讨论患者及其家人在执行治疗方案时可能遇到的困难药剂师评估患者的药物使用状况指导药物的保管指导药物的正确使用评估药物的疗效及副作用家庭成员糖尿病患者最亲的人，可提供最强的心理支持最温暖的关怀实施患者自我管理措施的支持和督促者社区工作者（医师?

）参与糖尿病的三级预防建立社区的健康管理档案实施糖尿病患者回归社会的回访保健双向转诊帮助糖尿病患者正常工作和生活政策制定者及医保工作者了解和评估糖尿病患者的需要推动相关部门制定合理政策和保障措施主要内容团队的概念糖尿病团队管理的必要性糖尿病团队的功能糖尿病团队的成员糖尿病团队的协调和管理营养师糖尿病人组织心理专家其他专家家庭、朋友糖尿病人糖尿病教育护士内分泌医生41并不仅仅是不同学科成员聚集在一起重叠和互补模糊的专业分类相互依赖TogetherEveryoneAchievesMore团队合作团队功能的协调协调者的功能管理者领导者粘合剂管理：

就是通过运用组织（团队）的资源，结合众人的智慧和努力，通过计划、组织、领导、控制、协调等手段达成组织（团队）目标的过程。

糖尿病教育者团队功能的协调者团队的主要管理者糖尿病患者内分泌科医生团队成员之间的关系家庭、朋友心理学专家糖尿病教育者营养师社区的意识和宣教工作主要内容糖尿病的三级预防的概念社会对糖尿病的了解和态度糖尿病健康宣教社区在糖尿病防治中的作用糖尿病的三级预防一级预防预防2型糖尿病的发生二级预防对已诊断的2型糖尿病患者预防并发症，主要是慢性并发症。

三级预防减少2型糖尿病并发症加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量。

一般人群加强宣传糖尿病知识，如糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预糖尿病的一级预防策略糖尿病的一级预防策略高危人群高危人群的筛查强化生活方式干预药物干预高危人群定义有糖调节受损史年龄45岁肥胖（BMI28）2型糖尿病的一级亲属高危种族有巨大儿（出生体重4kg）生产史妊娠糖尿病史高血压（140/90mmHg）血脂异常HDL-C35mg/dl（0.91mmol/L）及TG250mg/dl（2.75mmol/L）心脑血管病变者静坐生活方式高危人群筛查方法推荐采用OGTTOGTT有困难，可仅监测空腹血糖，但会漏诊筛查结果正常者定期重复检查生活方式干预方法生活方式干预，相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益主食减少2-3两/日运动增加150分钟/周体重减少5%7%强化生活方式干预的收益大庆577名IGT患者6年生活方式干预，饮食干预组、运动干预组、饮食和运动干预组发生糖尿病危险比对照组分别下降31%、46%、42%。

美国预防糖尿病计划（DPP），生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58%。

芬兰的研究，随访4年生活方式干预组2型糖尿病发病率为11%，而对照组为23%。

强化生活方式干预的目标使肥胖者BMI达到或接近24，或体重至少减少5%-10%至少减少每日总热量400500kcal饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下体力活动增加到250300分钟/周高危人群的药物干预对象糖尿病前期难以进行生活方式干预生活方式干预效果不佳者可选药物二甲双胍阿卡波糖罗格列酮奥利司他一级预防的目标纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病糖尿病的二级预防关键是尽早地发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查治疗全面达标目标值血糖（mmol/L）空腹非空腹4.46.14.48.0HbA1c（%）6.5血压（mmHg）130/80尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性女性2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）总胆固醇TC（mmol/L）1.0甘油三酯TG（mmol/L）1.5低密度脂蛋白LDL-C（mmol/L）2.5尿白蛋白排泄率20ug/min（30mg/天）主动有氧活动（分钟/周）150中国2型糖尿病的控制目标糖尿病临床监测方案检验项目眼力及眼底足背动脉搏动体重血压血糖HbA1c血脂尿白蛋白肌酐/BUN肝功能心电图尿常规初访随访每季度随访年随访糖尿病的三级预防DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的三级预防的主要任务预防失明预防肾功能衰竭预防严重心脑血管事件发生预防严重的周围神经病变预防严重的糖尿病足导致的截肢主要内容糖尿病的三级预防的概念社会对糖尿病的了解和态度糖尿病健康宣教社区在糖尿病防治中的作用个体对糖尿病的认识几乎没有一级预防的意识二级预防意识不强：

没有不适不就医，对并发症了解不深刻家庭支持不够，缺乏相关知识社会对糖尿病的认识预防与治疗脱节，强调预防不够各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系。

医务人员开展预防无激励机制医疗保险的支付方式按服务项目付费，造成过度消费不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）不包括糖尿病的长期护理保健目前糖尿病管理的不足病人得不到连续性服务各医疗机构之间无固定的协作关系，双向转诊困难缺乏家庭康复和护理无共享的信息系统主要内容糖尿病的三级预防的概念社会对糖尿病的了解和态度糖尿病健康宣教社区在糖尿病防治中的作用一.健康教育即通过有计划、有组织、有系统的社会和教育活动，促使人们自愿改变不良的健康行为和影响健康行为的相关因素，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量。

知信行理论知识（knowledge）态度/信念（attitude/belief）行为（behavior）知识能够改变态度和信念，最终能够改变行为。

知识是基础、态度和信念是动力，而改变不良行为的行动是目标。

糖尿病教育的意义提高糖尿病患者及家属的自我管理能力患者与医务人员合作，实现代谢控制达标调动患者及家属的积极性和创造性，患者相互教育，可起到医务人员所起不到的作用医务及保健人员应不断更新糖尿病的防治知识和技能消除患者错误观念及治疗误区，提高对糖尿病的正确认识常用健康教育方法个体方式医务人员与患者面对面对话、电话、上网患者自学集体教育讲座看录像提问与讨论角色扮演与案例分析示教与反示教参与健康教育的教员糖尿病专科医生糖尿病专科护士营养师运动师全科医生其他医务人员糖尿病患者新医学模式与糖尿病人的健康教育生物-心理-社会因素医学模式糖尿病的特点决定了患者的心理社会问题多社会心理因素对糖尿病治疗效果的影响影响治疗效果的主要社会心理因素病人缺乏社会医疗保障、经济困难病人长期的焦