病理第8版-05-肿瘤.ppt

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病理学病理学肿肿瘤瘤（Tumor）李一雷李一雷吉林大学白求恩医学院病理学系吉林大学白求恩医学院病理学系提提要要p肿瘤的概念p肿瘤的形态p肿瘤的分化与异型性p肿瘤的命名与分类p肿瘤的生长和扩散p肿瘤分级与分期p肿瘤对机体的影响p良性肿瘤与恶性肿瘤的区别p常见肿瘤举例p癌前疾病、非典型增生和原位癌p肿瘤发生的分子基础p环境致瘤因素p肿瘤与遗传p肿瘤免疫肿瘤的概念肿瘤的概念肿瘤是机体的细胞异常增殖形成的新生物，常表现为机体局部的异常组织团块（肿块）。

肿瘤的形成，是在各种致瘤因素作用下，细胞生长调控发生严重紊乱的结果肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。

这种新生物常形成局部肿块，因此得名上上世世纪纪八八十十年年代代九九十十年年代代本本世世纪纪p肿瘤性增殖与机体不协调，对机体有害p肿瘤性增殖一般是克隆性的（clonal），即一个肿瘤中的肿瘤细胞群，是由发生了肿瘤性转化（neoplastictransformation）的单个细胞反复分裂繁殖产生的子代细胞组成的p肿瘤细胞的形态、代谢和功能均有异常，不同程度地失去了分化成熟的能力p肿瘤细胞生长旺盛，失去控制，具有相对自主性，即使引起肿瘤性增殖的初始因素已消除，仍能持续生长肿瘤性增殖与非肿瘤性增殖有重要区别肿瘤性增殖与非肿瘤性增殖有重要区别肿瘤的概念肿瘤的概念肿瘤的形态肿瘤的形态p数目：

数目：

肿瘤通常一个，有时可为多个p大小：

大小：

肿瘤的体积差别很大p形状：

形状：

肿瘤的形状多种多样p颜色：

颜色：

p质地：

质地：

肿瘤的大体形态肿瘤的大体形态肿瘤的常见大体形态和生长方式示意图p实质实质肿瘤细胞肿瘤细胞n肿瘤的诊断、鉴别和分类n提示肿瘤的分化p间质间质支持和营养支持和营养n结缔组织n血管n免疫细胞肺鳞状细胞癌肿瘤的形态肿瘤的形态肿瘤的组织形态肿瘤的组织形态肿瘤的分化与异型性肿瘤的分化与异型性肿瘤的分化肿瘤的分化（differentiationdifferentiation）肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似之处，这种相似性称为肿瘤的分化。

相似的程度称为肿瘤的分化程度p一个肿瘤的组织形态和功能比较接近某种正常组织，说明其分化程度高或分化好p相似性小，说明分化程度低或分化差p肿瘤缺乏与正常组织的相似之处，称为未分化肿瘤食道的正常鳞状上皮（左图）和鳞状细胞原位癌（右图）的比较：

后者的结构异型性和细胞异型性均很显著，包括极性紊乱，核大、深染，核浆比例增高，核分裂像增多肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性p肿瘤结构的异型性p肿瘤细胞的异型性肿瘤的分化与异型性肿瘤的分化与异型性肿瘤的异型性肿瘤的异型性肿瘤细胞的异型性肿瘤细胞的异型性p瘤细胞的多形性瘤细胞的多形性：

体积增大,瘤细胞大小形态不一，可见瘤巨细胞肿瘤的分化与异型性肿瘤的分化与异型性p瘤细胞核的多形性瘤细胞核的多形性：

体积增大，核浆比例增高，瘤细胞核的大小、形状及染色不一致，核仁肥大，数目增多，核分裂像增多，出现异常异常（病理性病理性）核核分裂像分裂像p胞浆的改变胞浆的改变：

由于胞浆内核蛋白体增多，胞浆呈嗜碱性恶性肿瘤的细胞异型性肿瘤的命名原则：

肿瘤的命名原则：

根据其组织或细胞类型以及生物学行为来命名p良性肿瘤的命名良性肿瘤的命名p恶性肿瘤的命名恶性肿瘤的命名肿瘤的命名与分类肿瘤的命名与分类n良性瘤在其来源组织名称后加一“瘤”-oma字n有时还结合肿瘤的形态特点命名，如乳头状囊腺瘤n癌（carcinoma）：

上皮组织的恶性肿瘤统称为癌，在来源组织名称后加一“癌”字，如鳞状细胞癌、腺癌n肉瘤（sarcoma）：

间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤，在来源组织名称后加“肉瘤”二字肿瘤命名的特殊情况方式肿瘤命名的特殊情况方式p母细胞瘤-blastoma（良性和恶性）p以“病”或“瘤”字结尾的恶性肿瘤，leukemiap在肿瘤的名称前加“恶性”，恶性黑色素瘤，恶性脑膜瘤p以人名命名的恶性肿瘤，Ewing肉瘤，Hodgkin淋巴瘤p按肿瘤细胞的形态命名，透明细胞肉瘤p瘤病指肿瘤多发的状态p畸胎瘤：

性腺或胚胎剩件中的全能细胞发生的肿瘤肿瘤的命名与分类肿瘤的命名与分类肿瘤的分类肿瘤的分类肿瘤的分类通常是以它的组织类型（即来源于何种组织）为依据。

每一类别又按其分化成熟程度及对机体影响的不同而分为良性与恶性两大类肿瘤的命名与分类肿瘤的命名与分类p正确诊断及拟订治疗计划的需要p判断预后的依据p流行病学调查的需要p科学研究的需要确定肿瘤的类型，除依靠其临床表现、影像学和形态学特点外，还借助于检测肿瘤细胞表面或细胞内的一些特定的分子肿瘤的命名与分类肿瘤的命名与分类p免疫组织化学染色p分子水平检测肿瘤的特征性的细胞遗传学和分子遗传学改变恶性黑色素瘤，免疫组织化学染色显示肿瘤细胞呈HMB45阳性肿瘤的生长方式肿瘤的生长方式o膨胀性生长：

膨胀性生长：

良性o外生性生长：

外生性生长：

良性+恶性o浸润性生长：

浸润性生长：

恶性肿瘤的生长和扩散肿瘤的生长和扩散肿瘤的生长方式示意图肿瘤生长特点肿瘤生长特点肿瘤的生长速度与以下三个因素有关：

肿瘤的生长速度与以下三个因素有关：

p肿瘤细胞倍增时间（doublingtime）p生长分数（growthfraction）p瘤细胞的生成与死亡比例肿瘤的生长和扩散肿瘤的生长和扩散肿瘤的生长速度决定于生长分数和肿瘤细胞的生成和死亡比例，而与倍增时间关系不大肿瘤的生长和扩散肿瘤的生长和扩散o肿瘤的演进（肿瘤的演进（Progression）Progression）：

恶性肿瘤生长过程中，其侵袭性增加的现象称为肿瘤的演进。

表现为生长加速、浸润周围组织和远处转移o肿瘤的异质性肿瘤的异质性（Heterogeneity）（Heterogeneity）：

是指由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中，在侵袭能力、生长速度、对生长信号的反应、对抗癌药的敏感性等方面出现差异，形成具各自特性的“亚克隆”o肿瘤干细胞（肿瘤干细胞（tumorstemcelltumorstemcell）：

）：

一个肿瘤虽然是由大量肿瘤细胞组成的，其中具有启动（initiate）和维持（sustain）肿瘤生长、保持自我更新（self-renewal）能力的细胞是少数，这些细胞称为肿瘤干细胞、癌症干细胞（cancerstemcell）或肿瘤启动细胞（tumorinitiatingcell，TIC）肿瘤的生长和扩散肿瘤的生长和扩散p恶性肿瘤不仅可以在原发部位浸润性生长、累及邻近器官或组织，而且可以通过多种途径扩散到身体其他部位p扩散是恶性肿瘤最重要的生物学特点，也是导致患者死亡的主要原因p肿瘤扩散包括：

n局部浸润和直接蔓延n转移肿瘤扩散肿瘤扩散肿瘤的生长和扩散肿瘤的生长和扩散肿瘤扩散肿瘤扩散-局部浸润和直接蔓延局部浸润和直接蔓延恶性肿瘤细胞局部浸润机制示意图随着恶性肿瘤不断长大，肿瘤细胞常常沿着组织间隙或神经束衣连续地浸润生长，破坏邻近器官或组织，这种现象称为直接蔓延p癌细胞表面粘附分子减少p癌细胞与基底膜的粘着增加p细胞外基质的降解p癌细胞迁移肿瘤局部浸润和蔓延的机制：

肿瘤局部浸润和蔓延的机制：

肿瘤扩散肿瘤扩散-转移（转移（metastasismetastasis）恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位，继续生长，形成同样类型的肿瘤，这个过程称为转移肿瘤的生长和扩散肿瘤的生长和扩散通过转移形成的肿瘤称为转移性肿瘤或继发肿瘤。

原来的肿瘤称为原发肿瘤p淋巴道转移p血道转移p种植性转移转移的途径：

转移的途径：

肿瘤扩散肿瘤扩散-转移（转移（metastasismetastasis）肿瘤的生长和扩散肿瘤的生长和扩散淋巴道转移淋巴道转移肿瘤的淋巴道转移，图示肺间质淋巴管内的瘤细胞团癌的淋巴道转移模式图肿瘤扩散肿瘤扩散-转移（转移（metastasismetastasis）肿瘤的生长和扩散肿瘤的生长和扩散血道转移血道转移恶性肿瘤浸润和血行转移机制示意图p瘤细胞侵入血管后，可随血流到达远处的器官，继续生长，形成转移瘤p血到转移最常受累的脏器是肺和肝p转移性肿瘤的特点：

多个，散在分布，边界清楚，多靠近器官表面肿瘤扩散肿瘤扩散-转移（转移（metastasismetastasis）肿瘤的生长和扩散肿瘤的生长和扩散血道转移血道转移p多个散在p边界清楚p多靠近器官表面，可形成“癌脐”转移性肿瘤的特点：

转移性肿瘤的特点：

肝癌肺转移，肺切面散在癌结节肿瘤扩散肿瘤扩散-转移（转移（metastasismetastasis）肿瘤的生长和扩散肿瘤的生长和扩散种植性转移种植性转移体腔内器官的肿瘤，侵及器官表面时，瘤细胞可以脱落，像播种一样种植在体腔其它器官的表面，形成多个转移性肿瘤胃粘液癌大网膜种植转移，图示大网膜明显增厚，黄白色胶冻状肿瘤的分级和分期肿瘤的分级和分期o级为高分化，分化良好，恶性程度低o级为中分化，属中度恶性o级为低分化，属高度恶性恶性肿瘤的“级”或“分级”（grade）是描述其恶性程度的指标。

病理学上，根据恶性肿瘤的分化程度、异型性、核分裂像的数目等对恶性肿瘤进行分级常采用三级分级法常采用三级分级法肿瘤的分级肿瘤的分级肿瘤的分级和分期肿瘤的分级和分期肿瘤的分期肿瘤的分期p肿瘤的“分期”（stage）是指恶性肿瘤的生长范围和播散程度p分期主要原则：

根据原发肿瘤的大小，浸润的深度及范围，是否累及邻近器官（T），有无局部和远处淋巴结转移（N），有无血源性或其他远处转移（M）p国际上广泛采用TNM分期系统乳腺癌TNM分期的主要指标（AJCC,2010）肿瘤对机体的影响肿瘤对机体的影响o良性肿瘤：

良性肿瘤：

n局部压迫和阻塞n内分泌腺肿瘤-激素分泌p恶性肿瘤：

恶性肿瘤：

n顽固性疼痛n发热，出血、坏死等继发改变n播散，复发n癌症性恶病质（cancercachexia）n副肿瘤综合征：

产生异位激素和其他生物活性物质一些非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素类物质，引起内分泌紊乱的临床症状。

此类肿瘤称为异位内分泌肿瘤，其所引起的临床症状称为异位内分泌综合症。

多见于肺癌、胃癌、肝癌等指不能用肿瘤的直接蔓延或远处转移加以解释的一些病变和临床表现，是由肿瘤的产物（如异位激素）或异常免疫反应（如交叉免疫）等原因间接引起，可表现为内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统的异常意义：

意义：

有助于临床医生及时发现肿瘤异位内分泌综合症异位内分泌综合症副肿瘤综合症副肿瘤综合症肿瘤对机体的影响肿瘤对机体的影响良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤分化程度分化程度分化好，异型性小分化不好，异型性大核分裂核分裂无或稀少不见病理核分裂多见可见病理核分裂生长速度生长速度缓慢较快生长方式生长方式膨胀性或外生性生长浸润性或外生性生长继发改变继发改变少见常见转转移移不转移常有转移复复发发不复发或很少复发较多复发对机体对机体影响影响较小，主要为局部压迫或阻塞作用较大，压迫、阻塞，破坏原发处和转移处的组织，坏死、出血、合并感染，恶病质常见肿瘤举例常见肿瘤举例上皮组织良性肿瘤上皮组织良性肿瘤-乳头状瘤（乳头状瘤（papillomapapilloma）p由覆盖上皮发生的良性肿瘤p大体：

呈外生性向体表或腔面生长，形成指状或乳头状突起，也可呈菜花状或绒毛状。

肿瘤的根部可有蒂与正常组织相连p镜下：

乳头的轴心由血管和结缔组织等构成，表面被覆上皮上皮组织肿瘤上皮组织肿瘤鳞状细胞乳头状瘤（皮肤）o腺上皮的良性肿瘤，多见于甲状腺、卵巢、乳腺和肠道等o肉眼：

粘膜腺的腺瘤多呈息肉状，腺器官内的腺瘤则多呈结节状，且常有包膜，与周围正常组织分界清楚o镜下：

腺瘤的腺体与相应正常组织腺体结构相似，可具有一定的分泌功能。

不同之处仅在于腺瘤的