粒缺发热治疗策略.ppt

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泰能泰能1肿瘤患者粒缺伴发热的肿瘤患者粒缺伴发热的治疗策略治疗策略泰能泰能22主要内容主要内容l中性粒细胞缺乏所致感染是血液科患者的重要死因中性粒细胞缺乏所致感染是血液科患者的重要死因lIDSA指南治疗策略及诊疗流程指南治疗策略及诊疗流程以发热和中性粒细胞减少为表现的所有患者都应立即接受以发热和中性粒细胞减少为表现的所有患者都应立即接受正确的抗感染治疗，覆盖正确的抗感染治疗，覆盖G+和和G-细菌细菌l亚胺培南治疗粒缺发热患者的推荐剂量亚胺培南治疗粒缺发热患者的推荐剂量泰能泰能3GG-菌菌血症是导致中性粒细胞缺乏患者死亡的菌菌血症是导致中性粒细胞缺乏患者死亡的菌菌血症是导致中性粒细胞缺乏患者死亡的菌菌血症是导致中性粒细胞缺乏患者死亡的最重要危险因素之一最重要危险因素之一最重要危险因素之一最重要危险因素之一对美国对美国1995-2000年年115家医疗中心家医疗中心41,779例中性粒细胞缺乏伴发热成人住院例中性粒细胞缺乏伴发热成人住院患者死亡率的多元回归分析患者死亡率的多元回归分析感染类型感染类型优势比优势比（95%CI）P值值革兰阴性菌菌血症革兰阴性菌菌血症（n=3901）4.92（4.50-5.39）0.0001革兰阳性菌菌血症革兰阳性菌菌血症（n=2174）2.29（2.01-2.60）0.0001侵袭性白色念珠菌病侵袭性白色念珠菌病（n=424）2.55（1.94-3.34）0.0001侵袭性曲霉菌病侵袭性曲霉菌病（n=639）3.48（2.70-4.48）7天且天且ANC0.1x109/L和和/或或伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变新出现的腹痛或神经病学改变粒减持续时间粒减持续时间7天天或或无并发症或并发症不明显无并发症或并发症不明显推荐治疗方式：

入院给予经验性治疗推荐治疗方式：

入院给予经验性治疗推荐治疗方式：

经验性口服给药推荐治疗方式：

经验性口服给药FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52（4）:

e56e93泰能泰能10MASCC风险指数评分风险指数评分特征特征分值分值粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5无低血压无低血压（收缩压收缩压90mmHg）5无慢性阻塞性肺疾病无慢性阻塞性肺疾病4实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史4不伴有需静脉补液的脱水症状不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显粒缺伴发热，症状明显3无需入院治疗无需入院治疗3年龄年龄60岁岁2高风险患者：

高风险患者：

MASCC评分评分21分，应入院给予经验性治疗分，应入院给予经验性治疗低风险患者：

低风险患者：

MASCC评分评分21分，应口服给药和分，应口服给药和/或门诊经验性治疗或门诊经验性治疗FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52（4）:

e56e93泰能泰能11早期评估的实验室检查及细菌培养早期评估的实验室检查及细菌培养实验室检查实验室检查全血细胞计数全血细胞计数白细胞分类计数白细胞分类计数血小板计数血小板计数血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度尿素氮浓度尿素氮浓度电解质浓度电解质浓度肝转氨酶浓度肝转氨酶浓度总胆红素浓度总胆红素浓度血培养血培养至少两组血培养至少两组血培养中心静脉插管：

分别来自中心静脉插管：

分别来自导管内和外周静脉导管内和外周静脉无中心静脉插管：

来自不无中心静脉插管：

来自不同穿刺部位同穿刺部位可疑感染部位血培养可疑感染部位血培养患者体重患者体重0.5x109/LFreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52（4）:

e56e93泰能泰能21粒缺患者预防性抗细菌治疗粒缺患者预防性抗细菌治疗l发热在粒缺的肿瘤患者中较为常见发热在粒缺的肿瘤患者中较为常见l指南推荐对指南推荐对ANC0.1x109/L且持续时间且持续时间7天的高风险患者天的高风险患者，给予预防性抗细菌治疗给予预防性抗细菌治疗预防性抗细菌治疗：

氟喹诺酮预防性抗细菌治疗：

氟喹诺酮注意事项：

注意事项：

不推荐氟喹诺酮与抗不推荐氟喹诺酮与抗G+菌药物联合预防给药菌药物联合预防给药FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52（4）:

e56e93泰能泰能22Q1最新指南为何仅推荐单药治疗作为初始给药方案？

最新指南为何仅推荐单药治疗作为初始给药方案？

Q2最新指南中经验性抗生素方案的比较？

最新指南中经验性抗生素方案的比较？

研究显示，碳青霉烯、头孢吡肟、哌拉西林研究显示，碳青霉烯、头孢吡肟、哌拉西林-三唑巴坦等单药治三唑巴坦等单药治疗时，其疗效与联合治疗相当，但不良事件发生率及患者死亡率疗时，其疗效与联合治疗相当，但不良事件发生率及患者死亡率则显著低于联合治疗则显著低于联合治疗联合用药可能增加药物毒副作用，且需要同时考虑药物相互作用联合用药可能增加药物毒副作用，且需要同时考虑药物相互作用问题问题大量临床证据显示，选择指南中所推荐的抗生素进行经验性治疗的结大量临床证据显示，选择指南中所推荐的抗生素进行经验性治疗的结果无明显差异果无明显差异任何方案都不可能覆盖所有可疑致病微生物，仅需覆盖致病可能性最任何方案都不可能覆盖所有可疑致病微生物，仅需覆盖致病可能性最大，毒力最强，可迅速危及生命的致病微生物大，毒力最强，可迅速危及生命的致病微生物FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52（4）:

e56e93泰能泰能23Q3最新指南中对头孢吡肟的评价？

最新指南中对头孢吡肟的评价？

Q4最新指南中对头孢他啶的评价？

最新指南中对头孢他啶的评价？

已发表的已发表的19项粒缺伴感染的项粒缺伴感染的RCT荟萃分析：

使用头孢吡肟与荟萃分析：

使用头孢吡肟与30天天死亡率增加相关，但纳入更多研究并使用扩展数据集后认为使用头死亡率增加相关，但纳入更多研究并使用扩展数据集后认为使用头孢吡肟与孢吡肟与30天死亡率增加没有统计学意义天死亡率增加没有统计学意义最新指南仍推荐头孢吡肟作为粒缺发热患者的单药经验性治疗最新指南仍推荐头孢吡肟作为粒缺发热患者的单药经验性治疗头孢他啶对头孢他啶对G菌的活性减弱，且对多数菌的活性减弱，且对多数G+菌如链球菌的活性较差，用菌如链球菌的活性较差，用于粒缺发热患者的单药经验性治疗，疗效不再可靠于粒缺发热患者的单药经验性治疗，疗效不再可靠FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52（4）:

e56e93泰能泰能2410年年IDSA指南明确指出：

由于指南明确指出：

由于头孢他啶对革兰阴性菌的抗菌活性头孢他啶对革兰阴性菌的抗菌活性降低，且对大多数革兰阳性菌活性较弱降低，且对大多数革兰阳性菌活性较弱，因此不再推荐头孢他啶为因此不再推荐头孢他啶为经验性单药治疗粒缺伴发热患者的首选药物经验性单药治疗粒缺伴发热患者的首选药物1.SpanikSetal.JInfectChemother.1999;5:

180-1842.FritscheTRetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2003;47:

435440头孢他啶对革兰阴性菌头孢他啶对革兰阴性菌的抗菌活性降低的抗菌活性降低头孢他啶对大多数革兰阳性头孢他啶对大多数革兰阳性菌的活性较弱菌的活性较弱泰能泰能25三代头孢不再适合作为粒缺患者经验性三代头孢不再适合作为粒缺患者经验性单药治疗的可靠用药单药治疗的可靠用药死亡率死亡率（%）P0.001感染发生率感染发生率（%）PMIC）是预测其临床疗效的一个重是预测其临床疗效的一个重要药动学要药动学/药效学参数药效学参数，并与临床疗效相关并与临床疗效相关研究还显示，针对不动杆菌：

亚胺培南研究还显示，针对不动杆菌：

亚胺培南1g血药浓度超过血药浓度超过MIC的时间达的时间达3小时，而同剂量美罗小时，而同剂量美罗培南仅为培南仅为1.5小时小时亚胺培南具有较长的亚胺培南具有较长的TMIC时间，这种药代动力学时间，这种药代动力学的差异也导致了药效学的不同的差异也导致了药效学的不同亚胺培南具有良好的药代动力学特性亚胺培南具有良好的药代动力学特性亚胺培南亚胺培南1g（n=10）美罗培南美罗培南1g（n=10）泰能泰能31根据根据5000例患者的药代动力学资料和例患者的药代动力学资料和MysticSurveillance研究的研究的MIC值值（由由Sentrydata2002审核审核），采用蒙特，采用蒙特卡罗卡罗（MonteCarlo）模拟法计算不同暴露条件下抗生素杀菌效果的范围模拟法计算不同暴露条件下抗生素杀菌效果的范围（%tMIC）引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌DanaMaglio,JosephL.Kuti,andDavidP.Nicolau.ClinTherapeut2005;27:

1032-1042.对于杀菌效果反应的目标达成率对于杀菌效果反应的目标达成率（70%TMIC）亚胺培南亚胺培南0.5gq6h99.1%亚胺培南亚胺培南1gq8h98.0%美罗培南美罗培南1gq8h87.6%哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦4.5gq8h61.4%药代动力学研究药代动力学研究（N=5000）显示，亚胺培南杀菌的显示，亚胺培南杀菌的目标达成率高达目标达成率高达99%亚胺培南杀菌的目标达成率高亚胺培南杀菌的目标达成率高泰能泰能32亚胺培南体外杀菌活性更强，杀菌速度更快亚胺培南体外杀菌活性更强，杀菌速度更快1.MatsudaK,InoueM.JpnJAntibiot.2000;53（12）:

667-71.2.WhiteR,FriedrichL,BurgessD,etal.1996;40（4）:

904-8.泰能泰能33亚胺培南起始治疗的患者亚胺培南起始治疗的患者21天病死率更低天病死率更低OR=1.48P=0.40OR=0.55P=0.24OR=0.14P=0.01OR=4.05P0.001亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南（n=28）-内酰胺内酰胺/-内酰内酰胺酶抑制剂胺酶抑制剂（n=33）氨基糖苷类氨基糖苷类（n=20）环丙沙星环丙沙星（n=16）百分比百分比（%）TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51（6）:

1987-94.对意大利某医院对意大利某医院1999年年1月月-2004年年12月月186例产例产ESBL肠杆菌肠杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌）血流感血流感染患者的回顾性队列研究，数据来自其中染患者的回顾性队列研究，数据来自其中97例起始充分治疗患者亚群分析例起始充分治疗患者亚群分析-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂：

阿莫西林内酰胺酶抑制剂：

阿莫西林/克拉维酸或哌拉西林克拉维酸或哌拉西林/三唑巴坦；氨基糖苷类：

阿米卡星或庆大霉素三唑巴坦；氨基糖苷类：

阿米卡星或庆大霉素与与-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类及环丙沙星相比，采用亚胺培南起始内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类及环丙沙星相比，采用亚胺培南起始治疗，患者治疗，患者21天死亡率低天死亡率低泰能泰能34亚胺培南单药治疗粒缺伴发热患者的疗效显著亚胺培南单药治疗粒缺伴发热患者的疗效显著亚胺培南单药治疗粒缺伴发热患者的疗效显著亚胺培南单药治疗粒缺伴发热患者的疗效显著研究显示，亚胺培南治疗粒缺伴发热肿瘤患者的临床有效率达研究显示，亚胺培南治疗粒缺伴发热肿瘤患者的临床有效率达71%有效有效71%无效无效29%不明原因不明原因发热发热已