简化护理文书书写.ppt

简化护理文书书写.ppt

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简化护理文书书写促进护士贴近患者v卫生部在2010年关于在医疗机构推行表格式护理文书一文中指出：

“为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量”。

卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理服务示范工程”活动方案的通知（卫办医政发（2010）13号）v（五）完善临床护理质量管理，持续改进质量v14、取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。

卫生部关于印发病历书写基本规范的通知（卫医政发（2010）11号v卫生部护理病历书写规范v简化v表格式v护士需要填写或书写的护理文书包括：

体温单日、医嘱单、病程记录中的手术安全核查记录、手术清点记录和病危、病重患者护理记录v除了病重、病危病人v其他都不用写了？

v不安切忌心浮气燥困惑：

非病危、病重患者的以下情况记在哪？

都不记了？

v特殊主诉、特殊情况v手术病人回病房的时间，麻醉后的护理观察记录v特殊治疗，用药后效果观察v医嘱要观察项目v病情变化v上述内容不记录护士心里不踏实？

焦点问题1：

v是否除了病重（病危）患者，其他患者都有不用记录？

v请仔细对比前后两个文件的变化：

v病历书写基本规范：

病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

v卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125号），推荐的表格是护理记录单，适用范围：

所有病重（病危）患者v以及病情发生变化，需要监护的患者全国“优质护理服务示范工程”重点联系医院工作会议-马晓伟副部长讲话v简化是原则，但在护理记录问题上同志们要谨慎，不能连根拔，有人说不写了，该写得写点，不能从一个极端走向另一极端。

v重病是要记录的：

轻病不记，要慎重，要考虑v护理记录是护理的客观记录。

可以简化，但如果护理记录没进入病历，这事值得商量，护士没有书写，这对思维是有影响的。

v（模凌两可）护理记录范围应包括下列情况：

v患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。

v外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做好记录。

v进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。

v患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。

v医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。

焦点问题2：

首次护理记录单v“首次护理记录单”实际就是护理评估单和患者入院后首次记录的整合，是管床护士对病人首次的全面评估和了解。

v评估的目的是为了提供更加科学、有效的护理，也是为了提供恰当的、适度的护理。

v通过评估判断患者的护理需要，需要提供照顾的护理内容及剂量。

焦点问题2：

首次护理记录单v不能单纯地将“首次护理记录单”理解为护理记录，它更主要还是一个评估工具.v护士只有通过选择正确的评估工具和方法，客观，系统进行护理评估，才能前瞻地发现患者基础护理，专科护理和安全等方面的问题。

v（设计非常科学，给年轻护士提供一个很好工具）中华人民共和国卫生部医院实施优质护理服务工作标准（试行）v（七）护患关系和谐v1、责任护士熟悉自己负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体自理能力等情况，并能够及时与医师沟通。

v（护士如果不评估病人，如何明白自己在照顾一个什么样的病人？

）v2010年12月卫生部党校，卫生部干部培训中心举办的全国“创建护理优质服务于表格式文书培训班”，解读专家在护理文书及其意义的课件中向学员介绍了广东的“首次护理记录单”和“三级护理查房”。

v“首次护理记录单”的设计表达出不同年龄、性别、疾病和不同专科患者的重点评估项目和内容，护士在评估病人时，借助评估单，使评估更有针对性也更有成效。

v可按医院情况修改简化首次护理记录单（临床护理文书规范）焦点问题3：

手术安全核对与“术前准备单”v手术安全核查记录是由于手术医师，麻醉医师和巡回护士三方共同完成。

v手术清点记录是手术巡回护士和器械护士共同完成.v护士要带齐患者与手术有关的病历文书，这是手术安全核查的依据。

v使用“术前准备单”就是一个检查术前准备和应该携带到手术室的病历文书是否齐全的过程，这是安全检查的“基础护理”术前准备单（送手术记录）v是病房护士与手术室护士对手术病人的术前准备情况安全核对的交接记录：

包括有手术前准备、术前用药、配血、病人情况，交接物品、交接时间v是进行手术安全核对的基础，是安全管理的关键环节（接口管理），各医院可根据情况用术前准备单查漏补缺。

v案例：

v一个全麻术后的病人发生呕吐，误吸v是意外，还是失误？

v医嘱没开禁食v送手术记录单是记录了病房护士已告知病人禁食，病房护士与手术室护士一起确认病人禁食的签名。

v在香港，与美国部分医院一样，护士的护理记录与医生、营养师、康复治疗师的一起记在同一张病程记录单上v同时也有很多单独的专科护理单（如疼痛观察护理单，跌倒评估护理单等）供临床护士根据患者的需要选择使用卫生部关于印发病历书写基本规范的通知（卫医政发（2010）11号）v第二十二条病程记录的要求和内容v（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

病重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察，护理措施和效果、护士签名等。

记录时间应当具体到分钟。

焦点问题4:

专科护理单v卫生部在2010年关于在医疗机构推行表格式护理文书一文中指出：

“护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化，实用为原则”v两种方式来体现专科护理特点：

v1.在护理记录单，专科及专科护理项目通过表头的“空格”来表达，大部分的专科问题都可以以这种形式表达。

v2对特殊的，比较严重的护理问题的评估，预防及干预，护士可选用“专科护理单”焦点问题4:

专科护理单v专科护理单是广东省100多名赴港专科护士智慧的结晶，收集了许多先进国家的做法v针对各专科比较严重的护理问题而设计，有评估方法和护理措施，是临床护理专科很好的工作指引，引导护士运用评估的思维发现病人的护理问题：

指引护士针对病人的护理问题应用合适的护理措施：

让护士为病人提供规范，标准的护理评估方法，护理措施v是护理学科发展的需要。

推荐v广东省卫生厅关于废止（临床护理文书规范）的通知（粤卫办函（2010）474号），将临床护理文书规范（专科篇）定性为“临床护理工作的参考读本”，以使其从行政标准转化为行业标准。

焦点问题4:

专科护理单v有专科护理需要的病人，为了降低护理风险，各医院可根据情况选用v专科护理单的合理使用，可降低护理风险，提高工作效率，应该是受欢迎的。

推荐焦点问题4:

专科护理单v如果认为专科护理单的使用，增加了护士的书写压力，那就是你没有用好，不会用，不需用。

没有能力写，可不用v对专科护理单我们的态度应该是：

病人需不需要用，而不是你有没有使用，不要走入一个误区，为了使用而使用，大部分病人是不需用的。

焦点问题5：

如何体现简化？

v要即时记录，不需做每班总结v特殊处理=医嘱继续观察v不记录交代性问题：

请继续观察病情变化v不必要的：

饮食可、尿量可、持续引流、持续吸氧、记录围绕医嘱v记录内容超范围：

交接的内容（术中情况）、我们只需记录我们做的、明确责任v记录人=执行人如何简化？

v我们现在的问题不是用了什么表格，而是如何不写我们不该写的东西。

v病历书写基本规范对医疗的记录要求很多，医生已记录的，我们就不应该重复记录，我们只需要记录我们观察到的病人异常的、客观的情况和特别治疗的效果。

焦点问题5:

如何体现简化?

v护理记录的书写要求：

v书写场所和方式：

工作站前移到病房v结合相应专科疾病护理特点：

确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果v多时间点记录：

同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反映病情及治疗护理动态。

v“护士床边记录工作制”v建立床边工作站、床边书写、缩小半径、即时记录。

存在问题v“简化护理文书”和“简化护理文书书写”不完全是一个概念。

v过去的一些表格没有废弃，如健康教育单，巡视卡，翻身卡，测量记录单等。

v新表格，老观念。

虽然是表格话了，但护士还是在特殊情况记录上写很多，不知如何简化。

v未实行床边记录，未实时记录，采取“小描述”，重复记录v护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。

v护理记录的书写案例点评（略）vB超、CT等结果不用记录v医嘱上有不需要写v灌肠不用记，灌肠后有异常要记如无排便或排血便v导尿不用记，尿液有异常要记。

有关护理表格扣分问题v卫生部要求的表格，一定要有，其他的只是建议使用，你不用，专家不会扣你的分v有些记录是我们护理服务流程中过程控制必须要有的，卫生部虽然没有明确要求，但我们护理部主任心里踏实吗？

护士心里踏实吗？

v病人在住院期间，70%的时间是护士陪同的，病情变化往往是护士先观察到，如果不记录，造成病人信息的却是，责任在谁呢？

v这就是护士不安的原因v案例：

甲状腺术后窒息死亡v心梗猝死v护理文书是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化，制定医疗护理方案的重要依据。

v什么是“不必要”的，如何评估哪些该写，哪些不该些，就如香港医管局陈磊石先生说的：

“我写的东西对病人有没有用？

”v“只要我们真正把病人的利益放在第一位，把让病人享受到世界最先进的，经过循证实践有效的临床护理和专科护理发展的成果，获得更好的治疗成效放在第一位，我们的护士就一定会交出一份满意的答卷，他们会丈量出为病人服务的权利和责任，会准确把握为谁写，如何些，写与不写，写多或写少的尺度”v谢谢谢谢！