病历首页数据与主要诊断.ppt
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病历首页数据与主要诊断病历首页数据与主要诊断北京市医院管理研究所北京市医院管理研究所北京市医院管理研究所北京市医院管理研究所DRGsDRGs课题组课题组课题组课题组焦焦建建军军2011.92011.92011.92011.9北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所个人简介个人简介个人简介个人简介vv副研究员副研究员副研究员副研究员vv北京医科大学北京医科大学北京医科大学北京医科大学医疗系医疗系医疗系医疗系vv心脏外科心脏外科心脏外科心脏外科临床工作临床工作临床工作临床工作13131313年年年年vv北大医院病案统计编目室北大医院病案统计编目室北大医院病案统计编目室北大医院病案统计编目室管理工作管理工作管理工作管理工作13131313年年年年vv北京医院协会病案管理委员会北京医院协会病案管理委员会北京医院协会病案管理委员会北京医院协会病案管理委员会副主任委员副主任委员副主任委员副主任委员vv北京市医院管理研究所北京市医院管理研究所北京市医院管理研究所北京市医院管理研究所DRGsDRGs项目组项目组项目组项目组专家专家专家专家vv联系电话：
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1370132817213701328172北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所前前前前言言言言vDRGsDRGs分组对于疾病分组对于疾病主要诊断主要诊断主要诊断主要诊断的选择要求很高，因的选择要求很高，因为在为在DRGsDRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。
分组中，主要诊断是分组的最基础数据。
主要诊断选择的正确与否，直接影响到主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGsDRGs分组分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响结果，继而对医院绩效评估造成很大影响v同时同时手术、操作手术、操作也会影响到也会影响到DRGsDRGs分组分组v诊疗信息是通过诊疗信息是通过诊疗信息是通过诊疗信息是通过疾病分类疾病分类疾病分类疾病分类和和和和手术操作分类（编码）手术操作分类（编码）手术操作分类（编码）手术操作分类（编码）是是是是DRGsDRGsDRGsDRGs分组的主要依据分组的主要依据分组的主要依据分组的主要依据北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所规范住院病案首页填报工作规范住院病案首页填报工作北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所北京经验介绍北京经验介绍北京经验介绍北京经验介绍关于规范住院病案首页填报工作的通知关于规范住院病案首页填报工作的通知关于规范住院病案首页填报工作的通知关于规范住院病案首页填报工作的通知要求要求要求要求：
v根据北京市卫生局京卫医字根据北京市卫生局京卫医字根据北京市卫生局京卫医字根据北京市卫生局京卫医字200720072007200717171717号号号号关关关关于规范住院病案首页填报工作的通知于规范住院病案首页填报工作的通知于规范住院病案首页填报工作的通知于规范住院病案首页填报工作的通知的相关的相关的相关的相关要求，按照要求，按照要求，按照要求，按照ICD-10ICD-10ICD-10ICD-10临床版及临床版及临床版及临床版及ICD-9ICD-9ICD-9ICD-9临床版中的临床版中的临床版中的临床版中的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、操作名称。
操作名称。
操作名称。
操作名称。
v正确选择主要诊断。
正确选择主要诊断。
正确选择主要诊断。
正确选择主要诊断。
v正确全面填写其它诊断栏目。
正确全面填写其它诊断栏目。
正确全面填写其它诊断栏目。
正确全面填写其它诊断栏目。
v使用规范的诊断名称填写诊断使用规范的诊断名称填写诊断使用规范的诊断名称填写诊断使用规范的诊断名称填写诊断v诊断依据充分诊断依据充分诊断依据充分诊断依据充分v主要手术、操作选择主要手术、操作选择主要手术、操作选择主要手术、操作选择v一般手术、操作的填写一般手术、操作的填写一般手术、操作的填写一般手术、操作的填写v规范、全面、准确填写病案首页全部项目规范、全面、准确填写病案首页全部项目规范、全面、准确填写病案首页全部项目规范、全面、准确填写病案首页全部项目北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所MQI.26.2.4v达到达到“B/AB/A”级级v除除CC级外要求外，级外要求外，1.1.1.1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。
生部临床路径的要求。
生部临床路径的要求。
生部临床路径的要求。
2.2.2.2.病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持报告中获得支持报告中获得支持报告中获得支持3.3.3.3.病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。
中体现，避免漏诊。
中体现，避免漏诊。
中体现，避免漏诊。
4.4.对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
5.5.科室要按照制度和流程落进行检查、并记录（问题与缺科室要按照制度和流程落进行检查、并记录（问题与缺陷）陷）6.6.职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录（问题职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录（问题与缺陷）与缺陷）北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所病案首页内容的三个部分及常见问题：
病案首页内容的三个部分及常见问题：
病案首页内容的三个部分及常见问题：
病案首页内容的三个部分及常见问题：
1.病人的基本情况：
或称为病人的基本信息。
病人的基本情况：
或称为病人的基本信息。
2.医疗信息：
主要为诊断及手术操作。
医疗信息：
主要为诊断及手术操作。
3.重要的统计和管理信息：
主要为财务数据及重要的统计和管理信息：
主要为财务数据及管理项目指标管理项目指标北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题11漏项漏项漏项漏项缺项缺项缺项缺项填写不准填写不准填写不准填写不准确确确确2主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择其他诊断漏填其他诊断漏填其他诊断漏填其他诊断漏填手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项诊断及手术操作的正确编码诊断及手术操作的正确编码诊断及手术操作的正确编码诊断及手术操作的正确编码3医师签名、科医师签名、科医师签名、科医师签名、科室及亚科代码室及亚科代码室及亚科代码室及亚科代码漏项、缺项、漏项、缺项、漏项、缺项、漏项、缺项、填写不准确填写不准确填写不准确填写不准确其它管理项目其它管理项目其它管理项目其它管理项目漏填、不准确漏填、不准确漏填、不准确漏填、不准确等等等等北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所病案首页内容的三个部分及常见问题：
病案首页内容的三个部分及常见问题：
病案首页内容的三个部分及常见问题：
病案首页内容的三个部分及常见问题：
1.病人的基本情况：
或称为病人的基本信息。
病人的基本情况：
或称为病人的基本信息。
2.医疗信息：
主要为诊断及手术操作。
医疗信息：
主要为诊断及手术操作。
3.重要的统计和管理信息：
主要为财务数据及重要的统计和管理信息：
主要为财务数据及管理项目指标管理项目指标北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题11漏项漏项漏项漏项缺项缺项缺项缺项填写不准填写不准填写不准填写不准确确确确2主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择其他诊断漏填其他诊断漏填其他诊断漏填其他诊断漏填手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项诊断及手术操作的正确编诊断及手术操作的正确编诊断及手术操作的正确编诊断及手术操作的正确编码码码码3医师签名、科室及亚科医师签名、科室及亚科医师签名、科室及亚科医师签名、科室及亚科漏项、缺项、填写不准漏项、缺项、填写不准漏项、缺项、填写不准漏项、缺项、填写不准确确确确其它管理项目漏填、不其它管理项目漏填、不其它管理项目漏填、不其它管理项目漏填、不准确等准确等准确等准确等北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所首页数据信息的生成首页数据信息的生成首页数据信息的生成首页数据信息的生成首页数据库首页数据库数据信息上报数据信息上报编编编编码码码码患者基本信息患者基本信息患者基本信息患者基本信息统计管理信息统计管理信息统计管理信息统计管理信息诊断诊断诊断诊断手术操作手术操作手术操作手术操作北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所填报病案首页涉及的部门人员：
填报病案首页涉及的部门人员：
填报病案首页涉及的部门人员：
填报病案首页涉及的部门人员：
1.临床医师：
医疗信息（诊断，手术操作等）临床医师：
医疗信息（诊断，手术操作等）2.相关医务工作人员：
患者基本信息，财务信息相关医务工作人员：
患者基本信息，财务信息等等3.编码员：
编码员：
ICD-10临床版、临床版、ICD-9临床版临床版4.计算机程序：
开发商、信息中心计算机程序：
开发商、信息中心北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所主要诊断及主要手术、操作选择其他诊断及手术、操作填全对于医师的要求：
对于医师的要求：
对于医师的要求：
对于医师的要求：
北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所对于编码员的要求对于编码员的要求对于编码员的要求对于编码员的要求（Translator,Translator,翻译）翻译）翻译）翻译）主要诊断及主要手术、操作的判定主要诊断及主要手术、操作的判定主要诊断及主要手术、操作的判定主要诊断及主要手术、操作的判定v对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解v丰富的编码知识、经验丰富的编码知识、经验丰富的编码知识、经验丰富的编码知识、经验v了解相关的临床知识，通读病历了解相关的临床知识，通读病历了解相关的临床知识，通读病历了解相关的临床知识，通读病历（疾病分类和手术操作分类是疾病分类和手术操作分类是疾病分类和手术操作分类是疾病分类和手术操作分类是DRGsDRGsDRGsDRGs分组的主要依据分组的主要依据分组的主要依据分组的主要依据）北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所病案首页诊疗项目填写指南病案首页诊疗项目填写指南北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所病案首页主要诊疗项目病案首页主要诊疗项目v诊断：
诊断：
诊断：
诊断：
11、主要诊断、主要诊断、主要诊断、主要诊断22、其它诊断、其它诊断、其它诊断、其它诊断33、医院感染、医院感染、医院感染、医院感染44、病理诊断、病理诊断、病
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