病历书写-本科-11-6.ppt

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第三篇第三篇病历书写病历书写（P223P223）1病历书写病历书写n概述概述n第一章第一章病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求n第二章第二章病历书写的种类、格式与内容病历书写的种类、格式与内容2病历病历n是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

像、切片等资料的总和。

n全部医疗工作的全部医疗工作的全面全面真实记录。

真实记录。

n反映患者发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程。

反映患者发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程。

n临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。

依据。

n病历由医师书写完成，是每个医师必须掌握的基本功。

病历由医师书写完成，是每个医师必须掌握的基本功。

n要求各级医师以极端负责的精神和实事求是的态度，严格要求各级医师以极端负责的精神和实事求是的态度，严格按照规定认真书写。

按照规定认真书写。

3病历的重要性病历的重要性n医疗质量和学术水平的反映医疗质量和学术水平的反映n医疗、教学和科研的基础资料医疗、教学和科研的基础资料n医院工作业绩评价的主要依据医院工作业绩评价的主要依据n健康保健档案和医疗保险依据健康保健档案和医疗保险依据n涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据n具有法律效力的医疗文件具有法律效力的医疗文件4第一章第一章病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求5病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求n内容真实，书写及时内容真实，书写及时*n格式规范，项目完整格式规范，项目完整*n表达准确，用词恰当表达准确，用词恰当*n字迹工整，签名清楚字迹工整，签名清楚*n审阅严格，修改规范审阅严格，修改规范*n法律意识，尊重权利法律意识，尊重权利*6

（一）内容真实，书写及时

（一）内容真实，书写及时内容真实内容真实n病历必须客观、真实地反映病情和诊疗经过病历必须客观、真实地反映病情和诊疗经过n不能臆想和虚构。

不能臆想和虚构。

n这不仅关系到病历质量，而且也反映医师的医德。

这不仅关系到病历质量，而且也反映医师的医德。

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（一）内容真实，书写及时

（一）内容真实，书写及时n书写及时书写及时n危重患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写时，危重患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写时，应在抢救结束应在抢救结束66小时小时内据实补记，并记录抢救完成时内据实补记，并记录抢救完成时间和补记时间间和补记时间.n门诊病历门诊病历即时即时书写书写n急诊病历在接诊同时或处置完成后急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写及时书写。

n住院病历、入院记录应于住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前次日上级医师查房前完成，完成，最迟入院后最迟入院后24h24h内完成。

内完成。

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（一）内容真实，书写及时

（一）内容真实，书写及时n各项记录应注明年、月、日，各项记录应注明年、月、日，n急诊、抢救等记录应注明至时、分急诊、抢救等记录应注明至时、分n采用采用24h24h制和国际记录方式。

制和国际记录方式。

n如如2010201005052323，1616：

1818*9

（二）格式规范，项目完整

（二）格式规范，项目完整n格式要规范格式要规范n不同病历均具有特定的格式。

临床医师必须按规不同病历均具有特定的格式。

临床医师必须按规定格式书写。

定格式书写。

n项目完整项目完整n书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。

书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。

n各种表格栏认真填写，无内容者划各种表格栏认真填写，无内容者划“”或或“”。

每张记录用纸须完整填写患者姓名、住院号、。

每张记录用纸须完整填写患者姓名、住院号、科别、床号及页码。

科别、床号及页码。

*10（三）表达准确，用词恰当（三）表达准确，用词恰当n运用规范的运用规范的中文中文书写书写n要使用通用的要使用通用的医学词汇及术语医学词汇及术语，避免使用俚语俗词。

，避免使用俚语俗词。

n通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。

称、药物名称可以使用外文。

n患者述及的既往所患患者述及的既往所患疾病名称或手术名称应加引号疾病名称或手术名称应加引号。

n力求精炼、准确、力求精炼、准确、语句通顺、语句通顺、字词规范、字词规范、标点符号正确标点符号正确n疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码，应符疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码，应符合合国际疾病分类国际疾病分类的规范要求。

的规范要求。

n*11（四）字迹工整，签名清楚（四）字迹工整，签名清楚n字迹清晰、规整、不能潦草和涂改。

字迹清晰、规整、不能潦草和涂改。

n不超过格线，不超过格线，不得空格或出行。

不得空格或出行。

n需改正者用双横线标示，不得用其他方式涂改需改正者用双横线标示，不得用其他方式涂改n用用兰黑兰黑或或碳素墨水碳素墨水用钢笔或签字笔书写，修改病历、用钢笔或签字笔书写，修改病历、过敏药物用过敏药物用红色墨水红色墨水书写。

书写。

n各项书写记录应在右下角签清楚全名。

各项书写记录应在右下角签清楚全名。

*12（五）审阅严格，修改规范（五）审阅严格，修改规范n实习医务人员、试用期医务人员书写的住院病历，应经过实习医务人员、试用期医务人员书写的住院病历，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

n在修改处用双横线标示，不得用涂改、刀刮等方法。

在修改处用双横线标示，不得用涂改、刀刮等方法。

n审查修改应保持原记录清楚可辩，并注明修改时间。

审查修改应保持原记录清楚可辩，并注明修改时间。

n修改病历应在修改病历应在7272小时内完成。

小时内完成。

n上级医师修改后签名于斜线之上。

上级医师修改后签名于斜线之上。

n进修人员应当由进修单位确定书写何种病历。

进修人员应当由进修单位确定书写何种病历。

*13（六）法律意识，尊重权利（六）法律意识，尊重权利n尊重患者权利（知情权和选择权），保存相关证据（患尊重患者权利（知情权和选择权），保存相关证据（患者签字），以保护医患双方的合法权利。

者签字），以保护医患双方的合法权利。

n对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

，应当由患者本人签署同意书。

n患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字。

患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字。

n患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字。

患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字。

n为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字时，可由医疗机构负责人代签。

签字时，可由医疗机构负责人代签。

14第二章第二章病历书写的种类、格式与内容病历书写的种类、格式与内容15第二章第二章n第一节第一节住院期间病历住院期间病历n第二节第二节门诊病历门诊病历16第一节第一节住院期间病历住院期间病历n病人住院期间应书写病人住院期间应书写住院期间病历住院期间病历。

n住院期间病历包括住院期间病历包括住院病历住院病历和和入院记录入院记录、病程病程记录记录、会诊记录、转科记录、出院记录（或死亡、会诊记录、转科记录、出院记录（或死亡记录）、手术记录等。

记录）、手术记录等。

n因相同的病再次住院可书写再入院病历因相同的病再次住院可书写再入院病历。

17住院期间病历住院期间病历n住院病历住院病历n入院记录入院记录n病程记录病程记录n会诊记录会诊记录n转科记录转科记录n死亡记录死亡记录18住院病历住院病历n内容系统而完整，病人入院后内容系统而完整，病人入院后2424小时内完成，由小时内完成，由实习医师书写。

上级医师修改并签名以示负责。

实习医师书写。

上级医师修改并签名以示负责。

n住院病历的格式与内容的特点住院病历的格式与内容的特点n内容详细、全面，包括摘要和诊断依据，可以锻内容详细、全面，包括摘要和诊断依据，可以锻炼基本功。

炼基本功。

19n一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史个人史、婚姻史、月经生育史、家族史n体格检查体格检查n实验室及特殊检查实验室及特殊检查n摘要摘要n诊断依据诊断依据n初步诊断初步诊断住院病历住院病历20体体格格检检查查n生命征生命征：

TPRBPTPRBPn一般状态一般状态：

发育、营养、神志、体位、表情：

发育、营养、神志、体位、表情n皮肤、粘膜皮肤、粘膜：

颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结：

颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等节等n淋巴结淋巴结:

n头部及其器官头部及其器官：

n头颅头颅：

大小、形态、压痛、包块、头发。

：

大小、形态、压痛、包块、头发。

n眼眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）（大小、对光放射）n耳耳：

分泌物、乳突压痛、听力。

：

分泌物、乳突压痛、听力。

n鼻：

鼻：

n口口:

唇、牙、舌、咽、扁桃体唇、牙、舌、咽、扁桃体21体体格格检检查查n颈部颈部：

外形、外形、颈动静脉、甲状腺、气管。

颈动静脉、甲状腺、气管。

n胸部胸部n胸廓：

胸廓：

n肺部：

肺部：

n视、触、叩、听诊视、触、叩、听诊n心脏：

心脏：

n视、触、叩视、触、叩（表格，注明锁骨中线至前正中表格，注明锁骨中线至前正中线的距离）、听诊线的距离）、听诊22体体格格检检查查n血管：

血管：

n桡动脉、周围血管征。

桡动脉、周围血管征。

n腹部：

腹部：

n视、触、叩、听诊。

视、触、叩、听诊。

n肛门、外生殖器：

肛门、外生殖器：

n脊柱、四肢：

脊柱、四肢：

n神经反射神经反射：

具体，但不分段具体，但不分段n专科情况：

专科情况：

23实验室及其器械检查实验室及其器械检查n重要的阳性及阴性检查结果及检查日期重要的阳性及阴性检查结果及检查日期nn实验室检查结果实验室检查结果n特殊检查特殊检查24摘要的内容摘要的内容n患者的一般资料患者的一般资料：

姓名、性别、年龄：

姓名、性别、年龄n主诉主诉n主要的现病史、既往史、个人史、家族史主要的现病史、既往史、个人史、家族史n体格检查体格检查：

主要的阳性和阴性体征：

主要的阳性和阴性体征n实验室及特殊检查实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）（主要的阳性及阴性结果）n初步诊断初步诊断25摘要的要求摘要的要求n简明扼要，高度概括病史要点，体格检简明扼要，高度概括病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性结果查、实验室及器械检查的重要阳性结果和具有重要鉴别意义的阴性结果。

和具有重要鉴别意义的阴性结果。

n字数一般不超过字数一般不超过300300字。

字。

26入院记录入院记录n入院记录为完整病历的简要形式入院记录为完整病历的简要形式n要求重点突出，简明扼要，要求重点突出，简明扼要，n在入院在入院2424小时内完成小时内完成n由住院医师书写。

由住院医师书写。

n其主诉、现病史与住院病历相同，其主诉、现病史与住院病历相同，n其其他他病病史史（如如既既往往史史、个个人人史史、月月经经生生育育史史、家家族族史史）和和体体格格检检查查可可以以简简明明记记录录，免免去去系系统统回顾及摘要。

回顾及摘要。

27病程记录病程记录n是病人在整个住院期间病情发展变化和诊是病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。

治过程的全面记录。

n病程记录的质量反映医疗水平的高低。

病程记录的质量反映医疗水平的高低。

n危重病人随时记录，其余危重病人随时记录，其余1122天记录天记录11次。

次。

n记录时间和签名。

记录时间和签名。

28病程记录病程记录包括包括n首次病程记录首次病程记录n一般病程记录一般病程记录n上级医师查房记录上级医师查房记录29首次病程记录首次病程记录n是是入入院院后后的的第第一一次次病病程程记记录录，