病例讨论乙肝相关性肾炎.ppt

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LOGO肾病内科一病区肾病内科一病区3131床床中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院2014年04月02日何四秀，女，何四秀，女，3838岁，已婚，汉族岁，已婚，汉族20142014年年0303月月2828日入住我科日入住我科主诉：

发现乙肝主诉：

发现乙肝88年，双下肢浮肿年，双下肢浮肿77月。

月。

基本情况基本情况现现病病史史v患者于患者于20132013年年1010月月2929日因日因“多饮多食多饮多食66年，双下肢水肿年，双下肢水肿22月余月余”第一次入住我院我科。

查尿沉渣提示第一次入住我院我科。

查尿沉渣提示蛋白尿蛋白尿+，红细胞，红细胞总数总数80008000个个/ml/ml，2424小时尿总蛋白定量小时尿总蛋白定量9681.00mg/day9681.00mg/day，乙肝表面抗原、乙肝表面抗原、ee抗体、核心抗体抗体、核心抗体IgGIgG、核心抗体、核心抗体IgMIgM陽性，陽性，HBV-DNAHBV-DNA：

2.26E+07IU/mL2.26E+07IU/mL，肾穿提示：

乙肝相关性肾炎（局，肾穿提示：

乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型），诊断为灶节段硬化型），诊断为“乙肝相关性肾炎（局灶节段硬乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型），化型），22型糖尿病型糖尿病”。

予以抗病毒、降血糖、利尿消肿、。

予以抗病毒、降血糖、利尿消肿、补钙、增强免疫等对症支持治疗后，病情好转于补钙、增强免疫等对症支持治疗后，病情好转于20132013年年1111月月1313日出院。

日出院。

现现病病史史v出院后患者未规律用药，出现反复双下肢浮肿，期间复查出院后患者未规律用药，出现反复双下肢浮肿，期间复查尿蛋白在尿蛋白在2+2+到到3+3+波动。

波动。

2014-3-72014-3-7于郴州市第一人民医院就于郴州市第一人民医院就诊，检查提示血尿诊，检查提示血尿+蛋白尿蛋白尿+，白蛋白，白蛋白12.7g/L12.7g/L，给予，给予降糖、抗病毒、抗痨、利尿等对症支持治疗，未见明显好降糖、抗病毒、抗痨、利尿等对症支持治疗，未见明显好转，双下肢浮肿进行性加重，并出现腹胀等不适，遂来我转，双下肢浮肿进行性加重，并出现腹胀等不适，遂来我院，门诊以院，门诊以“乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎”收入院。

收入院。

v起病以来，患者起病以来，患者无尿频、尿急、尿痛无尿频、尿急、尿痛，无脱发、畏无脱发、畏光、口腔溃疡及雷诺现象，光、口腔溃疡及雷诺现象，无腹泻便秘相交替现象，无腹泻便秘相交替现象，精神可，食欲欠佳，睡眠可，大便色黄、成形，精神可，食欲欠佳，睡眠可，大便色黄、成形，小小便量少，约便量少，约400ml/400ml/天天，体重无明显变化。

，体重无明显变化。

现现病病史史既往史/个人史/婚育史/家族史v既往史：

既往史：

77年曾患肺结核，在外院予抗痨治疗年曾患肺结核，在外院予抗痨治疗88月（具体不详），自诉病月（具体不详），自诉病情好转后停药。

有情好转后停药。

有“糖尿病糖尿病”病史病史77年，开始服用年，开始服用“玉饮片玉饮片”控制血糖，控制血糖，后改为胰岛素，未监测血糖，血糖控制情况不详。

否认疟疾病史，否认后改为胰岛素，未监测血糖，血糖控制情况不详。

否认疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、高血压、心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

v个人史：

生于湖南省宁远县个人史：

生于湖南省宁远县,久居本地，无传染病史，无吸烟饮酒史。

久居本地，无传染病史，无吸烟饮酒史。

v婚育史：

婚育史：

2525岁结婚，孕岁结婚，孕11产产11流流00，育有，育有11儿，配偶及儿子均体健。

儿，配偶及儿子均体健。

v家族史：

无特殊家族史。

家族史：

无特殊家族史。

TextTextTextText体体格格检检查查TT36.336.3，PP：

8080次次/分，分，RR：

2020次次/分，分，BPBP：

114/71mmHg114/71mmHg慢性面容慢性面容，神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜未见黄染，全，神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

身浅表淋巴结未触及肿大。

颜面部稍浮肿颜面部稍浮肿，眼球活动自如，无外突，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，对光反应灵敏。

唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

颈软无抵抗，无颈静咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。

阴性。

体体格格检检查查v胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。

心前区无隆双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率次起，心界无扩大，心率次8080分，律齐，心音无明显增强和减弱，分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，全腹无压痛及腹肌各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

关节无肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

关节无红肿，红肿，双下肢双下肢重度凹陷性重度凹陷性浮肿浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。

四肢肌，双下肢皮肤无色素沉着。

四肢肌力、肌张力正常。

力、肌张力正常。

生理反射存在，病理反射未引出生理反射存在，病理反射未引出。

入入院院诊诊断断1.1.病毒性肝炎（乙型）慢性轻度病毒性肝炎（乙型）慢性轻度乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型）乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型）2.22.2型糖尿病型糖尿病3.3.继发性肺结核继发性肺结核4.4.甲状腺功能减退甲状腺功能减退5.5.胰管结石胰管结石实验室检查血常规血常规时时间间WBC（109/L）RBC（1012/L）Hb（g/L）Pt（109/L）N（%）2014.2.1410.53109/L119g/L399109/L2014.3.286.45109/L5.281012/L108g/l259109/L54.14%尿沉渣尿沉渣时时间间蛋白质定性蛋白质定性红细胞红细胞/个个变异型变异型%白细胞个白细胞个/HP2013.10.30+8000/0-52013.11.12+8000/0-52014.3.18+满视野30%0-52014.3.31+6250068%0-5治疗后治疗后实验室检查血清白蛋白血清白蛋白时间时间2013.10.312014.2.142014.3.31白蛋白白蛋白17.0g/l21.5g/L11.5g/l时间时间2013.10.312014.3.31尿总蛋白定量尿总蛋白定量9681.00mg/day4916.56mg/day24h尿蛋白定量尿蛋白定量时时间间尿素氮尿素氮肌肌酐酐尿酸尿酸2013.10.304.36mmol/l60.4umol/l299.5umol/l2014.3.18-2014.3.318.70mmol/l122.1umol/l261.3umol/l肾功能肾功能实验室检查实验室检查血脂：

血脂：

甘油三酯甘油三酯2.78mmol/l2.78mmol/l，总胆固醇，总胆固醇11.80mmol/l11.80mmol/l高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/l1.04mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇8.87mmol/l8.87mmol/l凝血功能：

凝血功能：

PTPT：

21.721.7，APTTAPTT：

43.5sec43.5sec，D2D2聚体：

聚体：

3.57ug/mL3.57ug/mL甲状腺功能：

甲状腺功能：

FT3:

FT3:

3.28pmol/L3.28pmol/L，FT4FT4：

11.13pmol/L11.13pmol/L，TSHTSH13.18mIU/L13.18mIU/L结核全套：

结核全套：

PPD-IgGPPD-IgG陽性，陽性，PPD-IgMPPD-IgM阴性，阴性，结明试验陽性结明试验陽性糖化血红蛋白：

糖化血红蛋白：

8.40%8.40%，甲状旁腺素：

甲状旁腺素：

16.50pmol/L16.50pmol/L余肝功能、电解质、免疫全套、抗余肝功能、电解质、免疫全套、抗ENAENA全套、血管炎三项、狼疮全套、补体等均全套、血管炎三项、狼疮全套、补体等均未见异常未见异常HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb（IgG）HBcAb（IgM）2013.10.30+-+2014.03.31+-+肝炎全套肝炎全套影像学资料胸片：

胸片：

B超：

超：

肾活检病理免疫荧光：

可见肾活检病理免疫荧光：

可见12个肾小球，个肾小球，IgA（-）、）、IgG（-）、）、IgM（-）、）、C1q（-）、）、C3（-）、）、Fib（-）。

免疫组化：

可见。

免疫组化：

可见17个肾小球，个肾小球，HbeAg（+）沉积于系膜区、肾小管壁及小血管壁。

）沉积于系膜区、肾小管壁及小血管壁。

电镜示：

肾小球多节段系膜基质增生并电子致密物沉着。

电镜示：

肾小球多节段系膜基质增生并电子致密物沉着。

病理报告入院后治疗入院后治疗v抗病毒：

拉米夫定抗病毒：

拉米夫定100mgQD100mgQDv免疫抑制：

雷公藤多苷免疫抑制：

雷公藤多苷20mgTID20mgTIDv降糖：

诺和锐降糖：

诺和锐3030早早16U16U晚晚14U14Uv抗凝：

双密达莫抗凝：

双密达莫50TID+50TID+低分子肝素低分子肝素4000IHQD4000IHQDv利尿：

螺内酯利尿：

螺内酯40mgBID+40mgBID+呋塞米呋塞米20mgBID20mgBIDv抗痨：

利福喷丁抗痨：

利福喷丁+异烟肼异烟肼+乙胺丁醇乙胺丁醇v补充甲状腺素：

左甲状腺素钠补充甲状腺素：

左甲状腺素钠50ugQD50ugQDv护肾：

百令胶囊护肾：

百令胶囊v补钙：

钙尔奇补钙：

钙尔奇v调节免疫力：

匹多莫德调节免疫力：

匹多莫德查房目的查房目的患者目前诊断考虑乙肝相关性肾炎，同时合并患者目前诊断考虑乙肝相关性肾炎，同时合并肺结核、糖尿病、甲减，基础疾病多，治疗效果肺结核、糖尿病、甲减，基础疾病多，治疗效果不佳，请各位老师指导下一步治疗方案！

谢谢各不佳，请各位老师指导下一步治疗方案！

谢谢各位老师！

位老师！

纸上虽易，临床不易，且行且珍惜。

纸上虽易，临床不易，且行且珍惜。

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