病例分析答题技巧.ppt

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病例分析答题技巧殷俊才一、举例试题编号：

试题编号：

001l病例摘要男性，30岁，腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。

患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。

急诊查体：

腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。

l既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。

l查体：

T37.6，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。

急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。

肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常l辅助检查：

急查血WBC11109/L,Hb140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。

一、诊断及诊断依据（8分）l

（一）诊断l胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）l

（二）诊断依据l1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征l2.十二指肠溃疡病史二、鉴别诊断（5分）1.胆囊炎，胆囊结石急性发作2.急性胰腺3.急性胃肠炎4.急性阑尾炎三、进一步检查（4分）1.立位腹部平片2.B超检查3.重复血尿淀粉酶测定四、治疗原则（3分）l1.禁食，胃肠减压，作好术前准备l2.开腹手术：

穿孔修补术试题编号：

试题编号：

002l病例摘要男性，25岁，腹痛2天急诊入院。

l患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。

两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。

三年前曾作过阑尾切除术。

查体：

l急性病容，神智清楚，血100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5,皮肤无黄染，干燥，弹性差。

心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

l辅助检查：

血红蛋白160g/L，白细胞10.6109/L，尿常规阴性。

腹部透视有多个液平面。

一、诊断及诊断依据（8分）l

（一）诊断急性肠梗阻（粘连性）l

（二）诊断依据l1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进l2.腹胀，呕吐；停止排便与排气l3.有腹部手术史l4.腹透有多个液平面二、鉴别诊断（5分）l1.急性胃肠炎：

有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻l2.输尿管结石：

持续时间不会太长，尿（-）等l3.其他外科急腹症：

消化道穿孔、胆囊炎等三、进一步检查（4分）l1.尿常规及沉渣镜检l2.B超1分l3.血酸碱度及电解质系四、治疗原则（3分）l1.禁食，胃肠减压，抗生素l2.输液，纠正脱水及酸中毒l3.手术治疗试题编号：

试题编号：

003l病例摘要男，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月l3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。

去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。

1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。

静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。

发病以来，食欲及大便正常。

近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。

否认肝炎，结核等病史。

吸烟30余年，1包/日查体：

l发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。

l腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。

右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。

l化验：

血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）,肝功能正常，电解质无异常。

24hr尿酸定量1260mg（正常750）。

B超：

右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。

左肾未见明显异常。

膀胱镜检查正常。

右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。

一、诊断及诊断依据（8分）l

（一）诊断l1.右输尿管结石（尿酸结石）l2.右肾积水，肾功能轻度受损l

（二）诊断依据l1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史l2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛l3.B超及IVP所见：

右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张l4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

二、鉴别诊断（5分）l1.输尿管肿瘤l2.阑尾炎l3.尿路感染三、进一步检查（4分）l1.CT检查l2.输尿管镜检查四、治疗原则（3分）l1.碎石治疗或输尿管切开取石l2.术后积极采取预防结石复发的措施试题编号：

试题编号：

004l病例摘要男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载l查体：

Bp80/50mmHg，脉搏148次/分，R40次/分。

神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。

气管移向右侧。

左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。

左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。

皮下气肿。

上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。

左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。

左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。

腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

一、诊断及诊断依据（8分）l

（一）诊断l1.张力性气胸2.休克3.多根肋骨骨折l

（二）诊断依据l1.外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）l2.2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）l3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）l二、鉴别诊断（5分）l1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）l2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等l3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）l4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）三、进一步检查（4分）1.立即胸穿，闭式引流2.胸片正侧位3.EKG、Bp持续监测，血气分析等l四、治疗原则（3分）l1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2l2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查l3.抗生素防治感染，对症治疗：

镇痛、固定胸廓试题编号：

试题编号：

005病例摘要：

男性，57岁。

左季肋部被汽车撞伤5小时，全腹胀痛伴口渴，心悸，头晕1小时。

患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。

诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转。

1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。

查体：

T37，P110次/分，BP92/60mmHg。

神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。

腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（），肠鸣音可闻，弱。

辅助检查：

Hb80g/L，WBC90109/L。

要求：

根据以上病史摘要，请将：

诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断（4分）1.脾破裂，腹腔内出血（2分）2.左胸肋骨骨折（2分）

（二）诊断依据（4分）1.临床表现：

左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折（2分）2.体格检查：

全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，伴有失血症状，腹腔内出血体征，移动性浊音（）（2分）二、鉴别诊断（5分）1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤（2分）2.其他腹腔脏器损伤：

肝、肾、小肠（2分）3.血胸（1分）三、进一步检查（4分）1.腹部B超及X线平片（2分）2.胸片（1分）3.腹腔穿刺（1分）四、治疗原则（3分）1.严密观察病情，防止休克，必要时输血（1分）2.开腹探查：

脾切除（1分）3.条件许可可缝合裂口或脾部分切除术（1分）试题编号：

试题编号：

006病例摘要：

女性，20岁，腹痛、腹泻、发热10小时。

患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热（自测体温38.5）及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC18109/L，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。

查体：

T38.7，P120次/分，BP110/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及。

无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：

1015次/分。

辅助检查：

Hb162g/L，WBC25109/L，中性分叶85，杆状9%，尿常规（-），粪便常规：

稀水样便，WBC：

35/高倍，RBC：

02/高倍，肝功能正常。

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断：

（4分）急性阑尾炎（化脓性）

（二）诊断依据（4分）1.典型临床表现：

转移性右下腹痛（1.5分）2.体征：

右下腹固定压痛（1.5分）3.实验室检查：

发热，白细胞增高（1分）二、鉴别诊断（5分）1.急性胃肠炎、菌痢（3分）2.尿路结石感染（2分）三、进一步检查（4分）1.腹部B超（2分）2.复查粪便常规，血常规（2分）四、治疗原则（3分）1.阑尾切除术（1.5分）2.抗感染治疗（1.5分）二、答题技巧二、答题技巧

（一）诊断l1、要抓住病例中的主要阳性资料。

其中包括现病史、症状、体征和辅助检查的内容l2、诊断要全，切忌答出一个主要的疾病诊断忽略了其他必要的疾病诊断l3、实在没有把握的诊断，可以写出，在后面加上（？

）l4、诊断要分病因诊断、病理诊断、及功能诊断。

如：

风湿性心脏病二狭心功能三级

（二）诊断依据l1、要全面有诊断意义的全部要写出来l2、要有层次，一般分诱因、症状、体征、辅助检查（要分开写）l3、避免过于“扼要”。

尽量不要用内出血面容、休克体征、腹膜刺激征等l4、如确实不知道，可将所提供的病例，每一个句号写一点，删除一些没有用的字。

（三）鉴别诊断l考试不要求答具体的鉴别要点l避免为了全面将一些根本不存在鉴别意义的疾病也罗列出来（四）进一步检查l1、对明确诊断有意义的检查l2、对严密观察病情、掌握病情有意义的检查常用的检查方法有以下几类l1、定位检查（就是确定病灶的部位）如：

l影象学检查：

BUS、X线、CT、MRI、钼靶等l腔镜检查（既可以定位，也可以定性）胃镜、肠镜、支气管镜、膀胱镜、输尿管镜、腹腔镜、胸腔镜、关节镜、宫腔镜等。

2、定性检查（确定该病灶是良性还是恶性）l体液的脱落细胞检查l病理检查（穿刺、活检）l化验检查（AFPCA119CA125等肿瘤标记物的检查）3、各重要脏器的功能检查如：

l肝功能l肾功能l肺功能lECG（EKG）l血气分析l电解质检查等4、常规检查l血常规l大便常规l小便常规l腹水常规lCSF常规等（五）治疗原则l要从临床实际出发，全面考虑l治疗原则不能十分详细。

如详细到用什么药、怎么用、多大剂量、如何用法等l治疗原则也不能过于简单。

如不可回答对症治疗、消炎治疗、强心、保肝治疗等