第五章非血管管腔成形术.ppt

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第第五五章章非血管介入技术非血管介入技术第一节第一节管腔狭窄扩张成形术管腔狭窄扩张成形术一、胃肠道狭窄扩张成形术一、胃肠道狭窄扩张成形术1.1.适应证适应证食管炎性狭窄食管炎性狭窄幽门良性梗阻幽门良性梗阻术后吻合口术后吻合口贲门失弛缓症贲门失弛缓症食管癌狭窄和并发气管瘘食管癌狭窄和并发气管瘘2.2.禁忌证禁忌证食管灼伤后的炎症期食管灼伤后的炎症期11个月以内个月以内术后术后11月内吻合口狭窄月内吻合口狭窄术前准备：

术前准备：

全面了解病史。

全面了解病史。

分析食管造影片，了解食管狭窄的部位、范围和程度。

分析食管造影片，了解食管狭窄的部位、范围和程度。

选择适当的球囊导管。

选择适当的球囊导管。

术前术前4小时禁食、禁水。

小时禁食、禁水。

术前术前10分钟肌肉注射山莨菪碱以减少消化液分泌。

分钟肌肉注射山莨菪碱以减少消化液分泌。

对患者及家属解释球囊扩张的步骤，取得患者主动配合。

对患者及家属解释球囊扩张的步骤，取得患者主动配合。

镶有假牙者，应先取下假牙。

镶有假牙者，应先取下假牙。

器材准备：

器材准备：

球囊导管，球囊导管，直径直径20-30mm，球囊长球囊长3-10cm。

180-260em交换导丝。

交换导丝。

一、胃肠道狭窄扩张成形术一、胃肠道狭窄扩张成形术3.3.操作技术操作技术球囊扩张术球囊扩张术支架留置术支架留置术4.4.注意事项注意事项导管、导丝必须确认在食管腔内才允许操作，严防进入腔外。

导管、导丝必须确认在食管腔内才允许操作，严防进入腔外。

支架位置不宜放置过高，应在环状软骨下支架位置不宜放置过高，应在环状软骨下33CMCM以上。

以上。

放支架前，球囊扩张的直径应小于支架直径。

放支架前，球囊扩张的直径应小于支架直径。

一、胃肠道狭窄扩张成形术一、胃肠道狭窄扩张成形术4.4.疗效疗效有效率约有效率约90905.5.并发症并发症胃肠道破裂胃肠道破裂磨擦溃疡出血磨擦溃疡出血支架移位、脱落支架移位、脱落支架压迫气管窒息支架压迫气管窒息一、胃肠道狭窄扩张成形术一、胃肠道狭窄扩张成形术贲门防返流支架贲门防返流支架食道、直肠支架食道、直肠支架食道支架食道支架二、胆道狭窄二、胆道狭窄扩张成形术扩张成形术1.1.良性胆管狭窄良性胆管狭窄2.2.球囊扩张治疗球囊扩张治疗3.3.恶性胆管狭窄恶性胆管狭窄4.4.支架置入治疗支架置入治疗临床简介临床简介在我国，造成胆管狭窄梗阻的原因主要为结石症和肿瘤，在我国，造成胆管狭窄梗阻的原因主要为结石症和肿瘤，还有手术后、放疗后以及先天性狭窄等病因。

还有手术后、放疗后以及先天性狭窄等病因。

二、胆道狭窄二、胆道狭窄扩张成形术扩张成形术1.1.适应证适应证胆管恶性狭窄闭塞胆管恶性狭窄闭塞胆管良性狭窄胆管良性狭窄22禁忌证禁忌证明显出血倾向。

明显出血倾向。

大量腹水。

大量腹水。

肝功能衰竭肝功能衰竭二、胆道狭窄二、胆道狭窄扩张成形术扩张成形术3.3.操作技术操作技术（11）术前准备）术前准备（22）器材准备）器材准备除穿刺针、导管、导丝及扩张导管外除穿刺针、导管、导丝及扩张导管外，球囊导管需，球囊导管需8-108-10mmmm直径。

支架直径，肝外胆管需直径。

支架直径，肝外胆管需10101212mmmm直径，肝管为直径，肝管为8-108-10mmmm，肝内胆管约为肝内胆管约为6688mmmm。

（33）操作方法操作方法经皮肝穿刺胆道造影经皮肝穿刺胆道造影球囊扩张、支架置入球囊扩张、支架置入二、胆道狭窄二、胆道狭窄扩张成形术扩张成形术44注意事项注意事项尽可能形成确切的胆道内尽可能形成确切的胆道内-外引流外引流1周后周后，留置支架，留置支架后保留引流管闭管状态后保留引流管闭管状态3天以上，患者未出现任何异常反应，天以上，患者未出现任何异常反应，则可以拔除引流管。

则可以拔除引流管。

如果种种原因穿刺后即留置支架，则支架置人后，留如果种种原因穿刺后即留置支架，则支架置人后，留置的内外引流管要保留一周以内，以观察有无出血置的内外引流管要保留一周以内，以观察有无出血、是否发、是否发生急性闭塞、支架展开程度和胆管通畅情况。

生急性闭塞、支架展开程度和胆管通畅情况。

肝门部左、右肝管均有狭窄阻塞时，应分别行左、右肝门部左、右肝管均有狭窄阻塞时，应分别行左、右肝管引流，然后从右肝管放置支架至总胆管，再从左肝管放肝管引流，然后从右肝管放置支架至总胆管，再从左肝管放置一支架至总胆管，两只支架并行。

置一支架至总胆管，两只支架并行。

总胆管下端病变涉及壶腹时，放置支架时应防止支架总胆管下端病变涉及壶腹时，放置支架时应防止支架滑人十二指肠内，支架稍突人肠内即可。

滑人十二指肠内，支架稍突人肠内即可。

二、胆道狭窄二、胆道狭窄扩张成形术扩张成形术55术后术后术后密切观察留置引流管的引流液量、颜色，经常检查有无术后密切观察留置引流管的引流液量、颜色，经常检查有无阻塞，全面观察患者的症状、体征，特别是黄疽有无减退。

阻塞，全面观察患者的症状、体征，特别是黄疽有无减退。

66疗效疗效胆管支架置人的技术成功率约近胆管支架置人的技术成功率约近9595。

77并发症并发症出血；胆管穿孔；胆管十二指肠瘘；支架阻塞：

出血；胆管穿孔；胆管十二指肠瘘；支架阻塞：

二、胆道狭窄二、胆道狭窄扩张成形术扩张成形术胆道支架胆道支架胆道支架胆道支架支架置入前支架置入前三、气管、支气管狭窄三、气管、支气管狭窄扩张成形术扩张成形术放置方法：

放置方法：

同食管支架要求：

要求：

技术娴熟、快速放置、位置准确，支架直径较正常气管直径稍大，1.2：

1，超出狭窄段两端各lcm左右。

临床简介临床简介造成气管狭窄的原因主要原因为肿瘤、炎症、结核、外伤，造成气管狭窄的原因主要原因为肿瘤、炎症、结核、外伤，此外，还有手术后、放疗后以及先天性狭窄等病因。

此外，还有手术后、放疗后以及先天性狭窄等病因。

三、气管、支气管狭窄三、气管、支气管狭窄扩张成形术扩张成形术11适应证适应证恶性肿瘤侵袭造成的气管狭窄；恶性肿瘤侵袭造成的气管狭窄；外伤或医源性气管狭窄，狭窄长度超过外伤或医源性气管狭窄，狭窄长度超过22个气管环以上；个气管环以上；结核或炎症侵袭造成气管狭窄，非手术适应证者；结核或炎症侵袭造成气管狭窄，非手术适应证者；淋巴结肿压迫造成气管狭窄；淋巴结肿压迫造成气管狭窄；各种原因的气管软化。

各种原因的气管软化。

22禁忌证禁忌证狭窄距声门狭窄距声门55emem以内。

以内。

手术适应证的良性狭窄。

手术适应证的良性狭窄。

三、气管、支气管狭窄三、气管、支气管狭窄扩张成形术扩张成形术3.3.操作技术操作技术（11）术前准备）术前准备详细了解病史，仔细观察影像学检查资料详细了解病史，仔细观察影像学检查资料（平片、断平片、断层、层、CTCT、MRIMRI等等），准确判断狭窄性质、位置、长度及两，准确判断狭窄性质、位置、长度及两端正常段的直径，并准备相应的支架。

获取实验室检查资端正常段的直径，并准备相应的支架。

获取实验室检查资料料（血常规、出凝血相关参数等血常规、出凝血相关参数等）等，并向患者及家属解释等，并向患者及家属解释治疗技术，取得患者合作。

治疗技术，取得患者合作。

（22）器材准备）器材准备喉镜、气管镜、气管插管器械；喉镜、气管镜、气管插管器械；导丝、导管；导丝、导管；支架；支架；主气管狭窄时还需准备全身麻醉器械及药物。

主气管狭窄时还需准备全身麻醉器械及药物。

三、气管、支气管狭窄三、气管、支气管狭窄扩张成形术扩张成形术3.3.操作技术操作技术（33）方法步骤）方法步骤的卡因喷雾行咽喉麻醉、主气管狭窄则尽量行全身麻醉。

的卡因喷雾行咽喉麻醉、主气管狭窄则尽量行全身麻醉。

再一次核实狭窄部位、长度和正常段的直径，再一次核实狭窄部位、长度和正常段的直径，确认支架的长度及直径。

确认支架的长度及直径。

经喉镜或全身麻醉插管将导丝在透视监视下送过狭窄段，必经喉镜或全身麻醉插管将导丝在透视监视下送过狭窄段，必要时利用导管。

要时利用导管。

经导丝将支架推送至狭窄段。

经导丝将支架推送至狭窄段。

在透视监视下将支架准确置放在狭窄段，两段应超过狭窄段在透视监视下将支架准确置放在狭窄段，两段应超过狭窄段11cmcm左右。

左右。

拔管、手术结束。

拔管、手术结束。

三、气管、支气管狭窄三、气管、支气管狭窄扩张成形术扩张成形术44注意事项注意事项主气管狭窄尽量行全身麻醉，在没有全身麻醉的条件时，主气管狭窄尽量行全身麻醉，在没有全身麻醉的条件时，应尽量缩短手术时间，尤其时支架推送器在狭窄段内的应尽量缩短手术时间，尤其时支架推送器在狭窄段内的时间。

时间。

狭窄段距声门较近时，置人支架后易造成局部水肿，带狭窄段距声门较近时，置人支架后易造成局部水肿，带来进食或发音的障碍。

来进食或发音的障碍。

气管食管瘘的病人应留置加膜支架。

气管食管瘘的病人应留置加膜支架。

55术后术后消炎治疗消炎治疗3-53-5天天抗水肿治疗抗水肿治疗11周周镇咳治疗镇咳治疗1-21-2周周三、气管、支气管狭窄三、气管、支气管狭窄扩张成形术扩张成形术66疗效疗效气管支架置人术是在所有非血管支架置人术中最立竿见影气管支架置人术是在所有非血管支架置人术中最立竿见影的获得疗效的方法，但是恶性如不辅以其他抗肿瘤治疗时，将的获得疗效的方法，但是恶性如不辅以其他抗肿瘤治疗时，将在在3366个月内出现再次狭窄。

个月内出现再次狭窄。

77并发症并发症气管支架置人位置靠近声门时，将造成喉头水肿，带来气管支架置人位置靠近声门时，将造成喉头水肿，带来相应的临床症状。

相应的临床症状。

操作粗暴造成气管黏膜出血操作粗暴造成气管黏膜出血支架移位、咳出。

支架移位、咳出。

三、气管、支气管狭窄三、气管、支气管狭窄扩张成形术扩张成形术气管支架气管支架气管支架气管支架A图气管上段狭窄B图支架置入C图支架形态扩张程度A图B图C图B图A图B图第第二二节节经皮穿刺引流与抽吸术经皮穿刺引流与抽吸术一、经皮肝穿刺胆道引流一、经皮肝穿刺胆道引流11外引流外引流为内引流治疗打基础或为手术前胆道减压为内引流治疗打基础或为手术前胆道减压长期引流易发生胆管炎和引流管阻塞长期引流易发生胆管炎和引流管阻塞22内引流内引流避免丧失胆汁的弊病，对于不能手术的避免丧失胆汁的弊病，对于不能手术的恶性梗阻较为适宜恶性梗阻较为适宜33永久性涵管引流永久性涵管引流主要用于不能手术切除的恶性胆道梗阻患者主要用于不能手术切除的恶性胆道梗阻患者进一步避免发生感染和提高生存质量进一步避免发生感染和提高生存质量（一一）经皮经肝胆道外引流术经皮经肝胆道外引流术11适应证适应证

（1）

（1）术前减压：

术前减压：

重度胆道梗阻、感染或积脓，肝内胆管重度胆道梗阻、感染或积脓，肝内胆管直径直径33mmmm，血清总胆红素超过正常值的血清总胆红素超过正常值的1010倍，且以直接倍，且以直接胆红素增高为主。

术前减压措施以利提高手术成功率并减胆红素增高为主。

术前减压措施以利提高手术成功率并减少术后严重并发症，降低术后死亡率。

少术后严重并发症，降低术后死亡率。

（2）

（2）永久性姑息性治疗：

永久性姑息性治疗：

医源性胆道狭窄、胰头癌或累医源性胆道狭窄、胰头癌或累及总肝管上段或左右肝管的胆管癌，或广泛转移无法手术及总肝管上段或左右肝管的胆管癌，或广泛转移无法手术切除的转移性癌症者，无法建立内引流者，外引流可作为切除的转移性癌症者，无法建立内引流者，外引流可作为永久性姑息治疗手段。

永久性姑息治疗手段。

2.2.禁忌证禁忌证无绝对禁忌证。

相对禁忌证如下：

无绝对禁忌证。

相对禁忌证如下：

（11）具有出血倾向、全身情况极度衰弱）具有出血倾向、全身情况极度衰弱（22）大量腹水）大量腹水。

3.3.操作方法操作方法略略（一一）经皮经肝胆道外引流术经皮经肝胆道外引流术44，注意事项，注意事项

（1）

（1）急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎通常伴有脱水症状，穿刺引流术前应予以通常伴有脱水症状，穿刺引流术前应予以全身水化、抗炎治疗并加用肾上腺