第九章心血管系统疾病的药物治疗.ppt

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第第九九章章心血管系统疾病的药物心血管系统疾病的药物治疗治疗朱江萍朱江萍11冠心病冠心病（coronaryheartdiseasecoronaryheartdisease）定义：

定义：

冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化和（或）痉挛，和（或）痉挛，使使管腔阻塞管腔阻塞，导致，导致心肌缺血心肌缺血、缺氧缺氧或或坏坏死死而引起的心肌病，它和冠状动脉功能而引起的心肌病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（性心脏病（coronaryheartdiseasecoronaryheartdisease），），简称冠心病，亦称缺血性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdiseaseischemicheartdisease）第第一一节节冠心病冠心病22临床主要表现：

心绞痛、心律失常、心力衰竭，严重时发生急性心肌梗死或猝死33冠心病的治疗主要包括：

药物治疗介入治疗外科手术治疗消除冠心病的危险因素是防止冠心病发生的重要措施。

44病因及发病机制病因及发病机制多因素共同作用多因素共同作用危险因素（危险因素（riskfactorriskfactor）：

）：

ll血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常ll吸烟吸烟吸烟吸烟ll高血压高血压高血压高血压ll糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病ll体力活动减少体力活动减少体力活动减少体力活动减少ll遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素ll年龄年龄年龄年龄ll性别性别性别性别55发病机制发病机制脂脂肪肪浸浸润润学学说说：

LDLLDL和和VLDLVLDL特特别别是是氧氧化化修修饰饰的的LDLLDL，经经损损伤伤的的内内皮皮细细胞胞或或内内皮皮细细胞胞裂裂隙隙中中膜膜降降解解释释出出各各种种脂脂质质，平平滑滑肌肌细细胞胞增增殖殖、吞吞噬噬脂脂质质泡泡沫沫细细胞胞，刺刺激激纤纤维维组组织织增增生生，共共同同构构成粥样斑块成粥样斑块66血血小小板板聚聚集集和和血血栓栓形形成成学学说说：

粥粥样样斑斑块块实实际际上上是是机机化化了了的的血血栓栓，并并非非真真正正的粥样斑块的粥样斑块内内皮皮损损伤伤反反应应学学说说：

各各种种危危险险因因素素损损伤伤内内膜膜炎炎症症反反应应动动脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑块形成块形成77病理改变病理改变动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、动脉管壁增厚变硬、失去弹性失去弹性扩张受限扩张受限斑块斑块血管腔堵塞血管腔堵塞绝对缩小绝对缩小88泡沫泡沫细胞胞脂脂质条条纹中中间阶段段损伤动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化纤维纤维斑斑斑斑块块复合病复合病复合病复合病变变破裂破裂破裂破裂从十几从十几岁开始开始从从30岁开始开始从从40岁开始开始动脉粥脉粥样硬化的硬化的进程程主要主要主要主要为为脂肪脂肪脂肪脂肪积积聚聚聚聚平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌细细胞胞胞胞和胶原增生和胶原增生和胶原增生和胶原增生栓塞出血栓塞出血栓塞出血栓塞出血内皮功能不全内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,199899动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成是许多疾病的是许多疾病的是许多疾病的是许多疾病的共同病理基础共同病理基础共同病理基础共同病理基础，其，其，其，其进展性过程进展性过程进展性过程进展性过程如下：

如下：

如下：

如下：

正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死缺血性中缺血性中风风/TIATIA严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,*ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性缺血性肾病病缺血性缺血性肠病病1010【药物治疗原则】【药物治疗原则】1降低心肌耗氧量。

2扩张血管，改善心肌供血。

3.预防血栓形成。

治疗的最终目的是控制症状的发作，提高患者的生活质量。

1111【治疗药物的选用】【治疗药物的选用】1.药物的分类、作用及特点：

（1）硝酸酯类：

可扩张冠状动脉，增加冠脉血流量；扩张全身血管，减轻心脏前后负荷，降低心脏的耗氧量，从而缓解心绞痛。

如：

硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。

（2）受体阻断药：

可以阻断或干扰肾上腺素和去甲肾上腺素对心脏的作用。

如美托洛尔、普萘洛尔、阿替诺尔等。

1212【治疗药物的选用】【治疗药物的选用】1.药物的分类、作用及特点：

（3）钙通道阻滞药（CCB）：

可防止血管的收缩并能解除冠状动脉痉挛。

与受体阻断药合用能防止心动过速发作。

常用维拉帕米、硝苯地平、尼卡地平、非洛地平等1313【治疗药物的选用】【治疗药物的选用】（44）抗血小板及其他抗血栓药物：

）抗血小板及其他抗血栓药物：

阿司匹林可与血小阿司匹林可与血小板不可逆结合，阻止血小板在动脉壁上积聚形成血栓。

板不可逆结合，阻止血小板在动脉壁上积聚形成血栓。

因此，阿司匹林能够因此，阿司匹林能够降低降低冠状动脉疾病的冠状动脉疾病的死亡危险死亡危险。

对大。

对大多数的冠状动脉疾病患者推荐使用多数的冠状动脉疾病患者推荐使用小儿剂量小儿剂量或或半成人剂量半成人剂量或成人剂量阿司匹林。

或成人剂量阿司匹林。

对阿司匹林过敏者，可选用其他替代品如噻氯匹定等。

链对阿司匹林过敏者，可选用其他替代品如噻氯匹定等。

链激酶和尿激酶等激酶和尿激酶等纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药，能促进纤溶酶原转变成，能促进纤溶酶原转变成纤溶酶，溶解血栓，可使急性心肌梗死面积缩小，恢复梗纤溶酶，溶解血栓，可使急性心肌梗死面积缩小，恢复梗死区血液供应肝素、华法林等抗凝血药，能降低血液凝固死区血液供应肝素、华法林等抗凝血药，能降低血液凝固性，可用于防止血栓形成和梗死范围的扩大。

性，可用于防止血栓形成和梗死范围的扩大。

1414【治疗药物的选用】【治疗药物的选用】（55）血管紧张素转化酶抑制药（）血管紧张素转化酶抑制药（ACEACEII）：

如卡：

如卡托普利、依那普利等，通过抑制肾素托普利、依那普利等，通过抑制肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统而扩张血管，改善心室重构及心功能，醛固酮系统而扩张血管，改善心室重构及心功能，减少心绞痛的发作。

减少心绞痛的发作。

（66）降脂药物）降脂药物：

降低降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL稳定粥样斑块：

洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀稳定粥样斑块：

洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀。

1515外科手术：

冠状动脉搭桥术（外科手术：

冠状动脉搭桥术（CABGCABG）CABGCABG严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命1616【治疗药物的选用】【治疗药物的选用】2.治疗心绞痛的药物选择稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死心肌梗死冠心病临床表现冠心病临床表现：

1717（11）、稳定型心绞痛、稳定型心绞痛：

指反复发作劳累型心绞：

指反复发作劳累型心绞痛，且疼痛的性质、次数、部位等在痛，且疼痛的性质、次数、部位等在1-31-3个月内个月内无明显变化，疼痛时限相近，用硝酸甘油后缓无明显变化，疼痛时限相近，用硝酸甘油后缓解时间相近。

解时间相近。

劳累劳累心肌缺血心肌缺血胸部及附近部位发作性胸痛胸部及附近部位发作性胸痛伴心肌功能障碍伴心肌功能障碍无心肌坏死无心肌坏死1818冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率加快加快心肌张心肌张力增加力增加心肌收缩心肌收缩力加强力加强循环血循环血量减少量减少冠脉固冠脉固定狭窄定狭窄冠脉冠脉痉挛痉挛供血不能满足心肌代谢的需要供血不能满足心肌代谢的需要急剧、暂时性缺血缺氧急剧、暂时性缺血缺氧心绞痛心绞痛（AP）病因及发病机制：

病因及发病机制：

1919临床表现：

临床表现：

发作性胸痛的特点：

发作性胸痛的特点：

发作性胸痛的特点：

发作性胸痛的特点：

部部部部位位位位：

胸胸胸胸骨骨骨骨体体体体上上上上段段段段或或或或中中中中段段段段之之之之后后后后或或或或心心心心前前前前区区区区，常常常常向向向向左左左左臂臂臂臂内内内内侧、左肩放射侧、左肩放射侧、左肩放射侧、左肩放射性质：

压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感性质：

压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感性质：

压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感性质：

压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：

劳力、情绪激动、饱餐、寒冷诱因：

劳力、情绪激动、饱餐、寒冷诱因：

劳力、情绪激动、饱餐、寒冷诱因：

劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：

持续时间：

持续时间：

持续时间：

33335min5min5min5min，超过，超过，超过，超过30min30min30min30min少见少见少见少见缓解方法：

停止原来活动或含服硝酸甘油缓解方法：

停止原来活动或含服硝酸甘油缓解方法：

停止原来活动或含服硝酸甘油缓解方法：

停止原来活动或含服硝酸甘油体征：

可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快体征：

可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快体征：

可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快体征：

可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快2020减低心肌耗氧量减低心肌耗氧量增加心肌供血增加心肌供血防止血小板凝集防止血小板凝集促使冠脉侧支循环促使冠脉侧支循环心绞痛的治疗原则心绞痛的治疗原则2121冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定窄固定窄固定冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛受体受体阻滞剂阻滞剂硝酸硝酸酯酯钙拮钙拮抗剂抗剂抗血小抗血小板药物板药物调脂调脂药物药物2222心绞痛的药物治疗心绞痛的药物治疗急性急性发作期发作期立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的使用作用快的硝酸酯制剂硝酸酯制剂：

硝酸甘油、消心痛：

硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血扩张静脉扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心肌氧耗2323心绞痛的药物治疗心绞痛的药物治疗慢性稳定性维持治疗慢性稳定性维持治疗长长长长效效效效硝硝硝硝酸酸酸酸酯酯酯酯类类类类制制制制剂剂剂剂：

基基基基础础础础治治治治疗疗疗疗，主主主主要要要要扩扩扩扩张张张张静静静静脉脉脉脉，减减减减轻轻轻轻心心心心脏脏脏脏前前前前负负负负荷荷荷荷，同同同同时时时时有有有有扩扩扩扩张张张张冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉的的的的作作作作用用用用：

硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油，硝硝硝硝酸酸酸酸异山梨酯异山梨酯异山梨酯异山梨酯。

-B-B-B-B：

HRHRHRHR、BPBPBPBP，心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力心心心心肌肌肌肌氧氧氧氧耗耗耗耗：

普普普普萘萘萘萘洛洛洛洛尔，阿替洛尔，美托洛尔尔，阿替洛尔，美托洛尔尔，阿替洛尔，美托洛尔尔，阿替洛尔，美托洛尔钙钙钙钙通通通通道道道道阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂：

抑抑抑抑制制制制心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力，扩扩扩扩张张张张血血血血管管管管，降降降降低低低低心心心心脏脏脏脏前前前前后后后后负负负负荷荷荷荷心心心心肌肌肌肌氧氧氧氧耗耗耗耗；扩扩扩扩张张张张冠冠冠冠状状状状AAAA增增增增加加加加心心心心肌肌肌肌血血血血供供供供；维维维维拉拉拉拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓。

患者应随身携带硝酸甘油片剂或喷雾剂，在进行可诱发心患者应随身携带硝酸甘油片剂或喷雾剂，在进行可诱发心患者应随身携带硝酸甘油片剂或喷雾剂，在进行可诱发心患者应随身携带硝酸甘油片剂或喷雾剂，在进行