第三十八章女性盆底功能障碍性疾病.ppt

第三十八章女性盆底功能障碍性疾病.ppt

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女性盆底功能障碍性疾病吉林大学第二医院妇产科田雪红一概念实际是一组病因明确、体征明显的合并症，并发症或是后遗症。

包括了生殖器官的位置异常、通道异常及功能异常。

nn五六十年代中国妇女的普遍问题nn是唯一目前妇产科发病率明显下降的一组疾病nn发达国家也是如此nn60岁以上的妇女，有四分之一遭遇不同程度的POP二二分类分类n生殖器官位置异常发生在三个区域前部区域阴道前壁脱垂，膨出后部区域阴道后壁脱垂，膨出中部区域子宫脱垂n通道异常尿瘘膀胱阴道瘘输尿管阴道瘘膀胱、子宫、宫颈阴道瘘粪瘘直肠阴道瘘n功能异常马尾神经综合征引起的并发症慢性尿潴留导致的膀胱膨出压力性尿失禁三三病因病因n损伤大部分发生在分娩时、外伤或手术副损伤n先天发育异常支持结构薄弱n神经系统疾病肌肉松弛n卵巢功能减退病理改变病理改变n骨盆底解剖由外向内分为三层1外层superficiallayersuperficiallayer：

会阴浅筋膜+四对肌肉n球海绵体肌球海绵体肌bulbocavernosusbulbocavernosusm.m.n坐骨海绵体肌坐骨海绵体肌ischiocavernosusischiocavernosusm.m.n会阴浅横肌会阴浅横肌superficialsuperficialtransversetransverseperinealperinealm.m.n肛门外括约肌肛门外括约肌externalexternalsphincterm.ofanussphincterm.ofanusn2.中层urogenitalurogenitaldiaphragmdiaphragm尿生殖隔筋膜superficial/deepsuperficial/deepfasciafascia（两层）+两对肌肉会阴深横肌deepdeeptransversetransverseperinealperinealm.m.尿道括约肌urethraurethracompressorcompressor位于骨盆前三角区n3.内层pelvicdiaphragmpelvicdiaphragm加强盆底托力盆隔：

筋膜+肛提肌+会阴n上下筋膜上下筋膜superficialdeepsuperficialdeepfasciafascian肛提肌肛提肌levatorlevatoranianim.m.1.1.耻尾肌耻尾肌pubococcygealpubococcygealm.m.2.2.髂尾肌髂尾肌iliococcygealiliococcygealm.m.3.3.坐尾肌坐尾肌ischiococcygealischiococcygealmmmm子宫的韧带：

圆韧带颈横韧带子宫骶骨韧带阔韧带nn无论什么原因引起这些筋膜、肌肉、韧带的损伤及修复不良，均可导致这些部位功能障碍及所支撑的器官组织的位置异常。

主要是分娩时损伤，占80%以上。

第一节第一节盆腔器官脱垂盆腔器官脱垂位置异常位置异常以盆腔器官脱垂（以盆腔器官脱垂（以盆腔器官脱垂（以盆腔器官脱垂（PelvicorganPelvicorganprolapseprolapse）为主）为主）为主）为主nn盆腔分三个区域nn前部区域：

膀胱及阴道前壁脱垂nn中部区域：

子宫及阴道穹窿脱垂nn后壁区域：

阴道后壁及直肠脱垂前部区域前部区域阴道前壁脱垂阴道前壁脱垂nn支持组织是耻骨肌，膀胱宫颈韧带和泌尿生殖隔。

分娩时胎头进入向下向前弯曲的产道，使阴道壁和上述韧带，筋膜，肌肉撕裂，过度伸展。

膀胱及其紧邻的阴道前壁上2/3段即向下膨出，形成膀胱膨出。

支持尿道的耻骨膀胱宫颈筋膜前段受损，尿道及其近邻的阴道前壁下1/3段则以尿道外口为固定点，向后下膨出或尿道膨出。

nn临床症状轻症无症状重症阴道有时伴有尿道膨出此时尿道膀胱后角消失，咳嗽或加腹压时不自主排尿张力性尿失禁。

临床分度临床分度n分度阴道粘膜呈半球状膨出。

粘膜薄亮。

度：

向下突出，但仍在阴道内度：

粘膜展平突出于阴道口外度:

阴道前壁全部脱出于阴道口外，均合并尿道和膀胱膨出后部区域后部区域阴道后壁脱垂阴道后壁脱垂在盆底松驰最常见。

分娩后耻骨肌，直肠阴道筋膜或泌尿生殖隔等支持组织未能修复，直肠自阴道后壁中段脱出直肠膨出，若子宫脱垂、度时也形成直肠脱垂。

直肠脱垂和肠脱垂（阴道后壁脱垂，直肠膨出）症状有腰酸、下坠感、便秘。

诊断及分级诊断及分级nn阴道后壁见粘膜呈球状物膨出，多伴有陈旧性会阴裂伤。

nn肛查：

指向前查可触及直肠脱向阴道，凹出的阴道。

分为度以处女缘即尿道外口为界。

中部区域中部区域子宫脱垂子宫脱垂nn有人这样说：

“将子宫比作一只停泊在码头的船，肛提肌像是水面，韧带是固定船只的绳索。

保持盆腔脏器的正确位置，需要水面和绳索的共同作用。

没有水面的托浮，船将下沉，没有绳索的固定，船也难平稳。

”nn中部区域损伤，除盆底肌肉损伤外，子宫各对韧带均松驰无力。

临床分度临床分度n脱出的宫颈及宫体，前为阴道粘膜、膀胱、尿道，后为阴道粘膜、直肠。

n平卧嘱患者向下屏气时分三度度轻型宫颈外口距处女膜缘4厘米（或低于坐骨棘水平）重型宫颈外口已达处女膜缘阴道口可见宫颈度轻型宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内重型部分宫体脱出阴道口度宫体及宫颈全部脱出阴道口外盆腔脏器脱垂评估知识点（盆腔脏器脱垂评估知识点（POP-Q分类法）分类法）盆腔脏器脱垂评估指示点盆腔脏器脱垂评估指示点（POP-Q（POP-Q分类法分类法）指示点内容描述范围Aa距处女膜3cm的阴道前壁处-3,+3Ba阴道前壁脱出离处女膜最远处-3,TVLC宫颈或子宫切除的阴道残端TVLD后穹隆（没有切除子宫者）TVL或空缺（子宫切除后）Ap距处女膜3cm的阴道后壁处-3,+3Bp阴道后壁脱出离处女膜最远处-3,TVLPOP-Q分类法分类法盆腔脏器脱垂评估指示点盆腔脏器脱垂评估指示点盆腔脏器脱垂评估指示点盆腔脏器脱垂评估指示点盆腔脏器脱垂评估指示点盆腔脏器脱垂评估指示点（POP-Q（POP-Q（POP-Q（POP-Q分类法分类法分类法分类法）指示点指示点指示点指示点内容描述内容描述内容描述内容描述范围范围范围范围AaAaAaAa距处女膜距处女膜距处女膜距处女膜3cm3cm3cm3cm的阴道前壁处的阴道前壁处的阴道前壁处的阴道前壁处-3,+3-3,+3-3,+3-3,+3BaBaBaBa阴道前壁脱出离处女膜最远处阴道前壁脱出离处女膜最远处阴道前壁脱出离处女膜最远处阴道前壁脱出离处女膜最远处-3,TVL-3,TVL-3,TVL-3,TVLCCCC宫颈或子宫切除的阴道残端宫颈或子宫切除的阴道残端宫颈或子宫切除的阴道残端宫颈或子宫切除的阴道残端TVLTVLTVLTVLDDDD后穹隆后穹隆后穹隆后穹隆（没有切除子宫者没有切除子宫者没有切除子宫者没有切除子宫者）TVLTVLTVLTVL或空缺或空缺或空缺或空缺（子宫切除后子宫切除后子宫切除后子宫切除后）ApApApAp距处女膜距处女膜距处女膜距处女膜3cm3cm3cm3cm的阴道后壁处的阴道后壁处的阴道后壁处的阴道后壁处-3,+3-3,+3-3,+3-3,+3BpBpBpBp阴道后壁脱出离处女膜最远处阴道后壁脱出离处女膜最远处阴道后壁脱出离处女膜最远处阴道后壁脱出离处女膜最远处-3,TVL-3,TVL-3,TVL-3,TVL盆腔脏器脱垂分度盆腔脏器脱垂分度（POP-Q（POP-Q分类法分类法）分度分度内容内容OO没有脱垂没有脱垂.Aa,Ap,Ba,BpAa,Ap,Ba,Bp,都是都是-3cm.C-3cm.C点在点在TVLTVL和和-（TVL-2cm）-（TVL-2cm）之间之间）脱垂最远处在处女膜内脱垂最远处在处女膜内,距离处女膜距离处女膜1cm1cm处处脱垂最远处在处女膜边缘的脱垂最远处在处女膜边缘的1cm1cm内内,不论在处女膜内还是外不论在处女膜内还是外脱垂最远处在处女膜外脱垂最远处在处女膜外,距离处女膜边缘距离处女膜边缘1cm1cm但但2cm,2cm,并并TVLTVL阴道完全或几乎完全脱垂阴道完全或几乎完全脱垂.脱垂最远处超过或等于脱垂最远处超过或等于+（TVL-2cm）+（TVL-2cm）临床表现临床表现nI度多无自觉症状nII-III度患者多伴有不同程度的腰骶部疼痛和下坠感n自觉站立后有肿物自阴道脱出n体征：

II-III度患者阴道粘膜增厚子宫脱垂诊断与鉴别诊断子宫脱垂诊断与鉴别诊断n诊断：

可发现不同程度的宫颈或宫体脱出阴道外。

n鉴别诊断：

n阴道壁肿块：

为局限的包块。

n子宫粘膜下肌瘤：

宫颈口脱出物有时充满阴道。

n子宫内翻：

很少见，被覆组织与子宫脱出不一样，一为阴道粘膜，一为子宫内膜，三合诊查盆腔无宫体。

POP的治疗的治疗n非手术疗法：

子宫托：

承托子宫和阴道壁，环形，喇叭型（白天置，晚上取出）盆底肌肉训练PFMT（pelvicfloormuscletraining）闭锁阴道及肛门的运动，10-15分/次2-3次/日。

中药：

补中益气汤，针刺等等。

n手术治疗前部区域阴道前壁脱垂阴道前壁修补术合并张力性尿失禁：

膀胱颈悬吊术后部区域阴道后壁脱垂、直肠脱垂：

阴道后壁修补术+会阴修补术中部区域子宫脱垂：

传统阴式子宫切除+前后壁修补术阴道纵隔形成术（阴道闭锁或不全闭锁）Manchester手术：

阴道前后壁修补术+宫颈部分切除术+主韧带短缩术POP治疗的新理念新技术的引进：

三治疗的新理念新技术的引进：

三层面及微创盆底组织修复术层面及微创盆底组织修复术n新材料：

mesh的应用于pop的重建术。

mesh合成材料如聚丙烯，制成的吊带或补片。

功能：

禁固周围组织，或替代缺陷组织及搭桥作用。

理想的mesh是：

无菌，不吸收，无过敏及炎性反应，无致癌性，有机械张力或缩复力（网片，带子）。

现代重建手术现代重建手术reconstructivesurgeryreconstructivesurgeryn经腹或腹腔镜骶骨固定术利用补片对脱垂的组织起支持和固定作用。

n经阴道或经腹骶棘韧带固定术子宫切除后将阴道残端固定于骶骨韧带。

n经阴道后路悬吊术针对盆底解剖阴道3个水平的支持结构-子宫主韧带和宫骶韧带，直肠筋膜和会阴体，进行三个层面的修复。

（全面）第二节第二节压力性尿失禁压力性尿失禁nn定义：

定义：

增加腹压时不自觉溢尿nn主要病因：

主要病因：

nn产程延长或难产、分娩时损伤nn手术副损伤nn某种疾病导致的长期腹压增高nn致尿道膀胱后角消失，尿道角度改变临床表现及诊断临床表现及诊断n增加腹压时不自主溢尿n指压试验：

示指中指置于阴道前壁尿道两侧，向前上抬高膀胱颈，此时嘱患者咳嗽加腹压。

无尿溢出为阳性。

nQtip试验棉签试验：

n棉签置尿道内4厘米（女性尿道4厘米左右长），该类患者尿道膀胱后角消失，患者加腹压时棉签远端向上移动大于水平线10度以上。

n尿动力学检查：

腹压增加超过尿道最大关闭压力时发生溢尿。

治疗治疗nn盆地功能锻炼，加强盆底肌肉张力；nn药物治疗：

受体兴奋药，有升高血压副作用；nn物理疗法：

针刺疗法等；nn尿道周围充填物注射，加强尿道周围组织张力；nn手术：

传统手术：

前后壁修补术nn尿道悬吊术第三节第三节生殖道瘘生殖道瘘n通道异常nn尿瘘nn粪瘘尿瘘尿瘘nn指生殖道与泌尿道形成的异常通道。

nn尿道阴道瘘nn膀胱阴道瘘nn输尿管阴道瘘病因病因nn产伤5060年代占主要因素，现发病率明显下降。

nn手术副损伤目前时有发生，解剖位置改变，操作不当。

nn先天性发育异常nn其他：

炎症，结核，肿瘤浸润，放疗后，异物压迫。

临床表现临床表现nn漏尿发生时间直接损伤当时压迫坏死37天nn外阴皮炎nn尿路感染nn闭经少见诊断方法诊断方法1膀胱输尿管镜2美兰试验阴道壁流出蓝色液体膀胱阴道瘘自宫颈漏出膀胱或输尿管宫颈瘘阴道见清澈尿液补充试验美兰试验3排泄性