理想麻醉状态与循环管理--于布为.ppt

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理想麻醉状态理想麻醉状态上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科于布为于布为麻醉状态的定义麻醉状态的定义v哲学意义上的麻醉状态哲学意义上的麻醉状态-药物引起的可逆性意识消失状态。

药物引起的可逆性意识消失状态。

-它并不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引起的疼痛。

它并不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引起的疼痛。

-它它只只考考虑虑病病人人是是否否对对伤伤害害性性刺刺激激能能形形成成痛痛觉觉记记忆忆，并并能能于清醒后复述这一记忆。

于清醒后复述这一记忆。

“开关开关”理论理论基基于于哲哲学学意意义义上上的的麻麻醉醉状状态态，有有人人提提出出麻麻醉醉是是“全或无全或无”的的“开关开关”理论。

理论。

临床麻醉状态临床麻醉状态v意识消失，无痛，无知晓，无记忆。

意识消失，无痛，无知晓，无记忆。

v对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制。

对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制。

v肌肉松弛，以满足手术需要。

肌肉松弛，以满足手术需要。

哲学意义上的麻醉状态哲学意义上的麻醉状态哲哲学学意意义义上上的的麻麻醉醉状状态态是是底底线线，即即首首先先应应确确保保病病人人术术中中无无意意识识，对对术术中中刺刺激激无无记记忆忆，然然后后才才是是满满足足临临床麻醉的需要：

生命体征平稳，满足手术需要。

床麻醉的需要：

生命体征平稳，满足手术需要。

肌松药问题肌松药问题v“浅浅麻麻醉醉”下下，给给予予伤伤害害性性刺刺激激，病病人人会会有有血血压压升升高、心跳加快以及体动反应。

高、心跳加快以及体动反应。

v肌肌松松药药使使体体动动反反应应消消失失，但但不不能能阻阻断断伤伤害害性性刺刺激激的的上传及运动神经元的传出。

上传及运动神经元的传出。

是传出神经系统药还是镇痛药是传出神经系统药还是镇痛药从从肌肌松松药药的的例例子子可可以以引引出出，意意识识消消失失后后，如如果果能能肯肯定定病病人人不不会会形形成成痛痛觉觉记记忆忆，是是否否也也可可以以用用传传出出神神经经系统药物来控制血压、心率，而不使用镇痛药呢？

系统药物来控制血压、心率，而不使用镇痛药呢？

麻醉深度及其监测的几个概念和猜想麻醉深度及其监测的几个概念和猜想概念和猜想概念和猜想v意识消失仅仅是麻醉的基础。

（哲学定义的麻醉）意识消失仅仅是麻醉的基础。

（哲学定义的麻醉）v意意识识消消失失后后还还需需要要抑抑制制交交感感兴兴奋奋与与体体动动反反应应。

（临临床定义的麻醉）床定义的麻醉）v所谓麻醉深度适宜与否，主要是指麻醉的临床定义。

所谓麻醉深度适宜与否，主要是指麻醉的临床定义。

概念和猜想概念和猜想v如如没没有有伤伤害害性性刺刺激激存存在在，则则绝绝大大多多数数麻麻醉醉状状态态都都是是过过深深的的，如如有有伤伤害害性性刺刺激激存存在在，则则绝绝大大多多数数麻麻醉醉状状态又过浅。

态又过浅。

概念和猜想概念和猜想v现现有有的的麻麻醉醉深深度度监监测测装装置置BISBIS、AEPAEP主主要要监监测测的的是是麻麻醉醉的的哲哲学学意意义义上上的的状状态态，即即意意识识存存在在与与否否。

一一旦旦意意识识消消失失的的界界限限确确立立，则则监监测测价价值值大大打打折折扣扣。

恰恰如如SpOSpO22=99=99或或100100无无法法反反映映PaOPaO22从从150-713150-713mmHgmmHg间间的的变化。

变化。

概念和猜想概念和猜想v临临床床麻麻醉醉状状态态是是在在意意识识消消失失的的基基础础上上抑抑制制交交感感-内内分分泌反应，而监测这些反映疼痛刺激的指标尚不成熟。

泌反应，而监测这些反映疼痛刺激的指标尚不成熟。

监测交感监测交感-内分泌反应的指标内分泌反应的指标v血压、心率血压、心率v体动体动v心率变异指数心率变异指数v胃粘膜胃粘膜pHpHv指脉波（灌注指数）指脉波（灌注指数）理想麻醉状态的概念理想麻醉状态的概念“理理想想麻麻醉醉状状态态”是是全全身身麻麻醉醉后后应应当当达达到到的的一一种种状态。

包括以下各项：

状态。

包括以下各项：

理想麻醉状态的概念理想麻醉状态的概念vBISBIS：

50-6050-60，以确保术中无知晓，术后无记忆。

以确保术中无知晓，术后无记忆。

vHRVIHRVI：

30-4030-40，交感抑制适度。

交感抑制适度。

vHRHR：

50-8050-80bpmbpm，以保证心肌负荷适度，氧供平衡。

以保证心肌负荷适度，氧供平衡。

vSTST分析：

分析：

0.244kPakPa的脉压。

的脉压。

理想麻醉状态的概念理想麻醉状态的概念vPlethPleth：

即即容容积积脉脉搏搏图图波波形形。

反反映映交交感感神神经经紧紧张张度度、末末梢梢灌灌注注、组组织织器器官官灌灌注注和和有有效效循循环环血血量量。

要要求求波波性宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动。

性宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动。

v尿量：

尿量：

100100ml/hml/h（成人）。

成人）。

vSpOSpO22和和PetCOPetCO22是是保保证证病病人人生生命命安安全全的的必必备备监监测测指指标标，但不是直接的但不是直接的“麻醉麻醉”指标。

指标。

理想麻醉状态的达成理想麻醉状态的达成“理理想想麻麻醉醉状状态态”是是麻麻醉醉后后建建立立的的一一种种新新的的稳稳态态，与与清清醒醒状状态态有有本本质质的的不不同同。

麻麻醉醉医医生生的的任任务务就就是是尽尽可可能能快快而而平平稳稳地地将将病病人人从从清清醒醒状状态态转转到到麻麻醉醉状状态态。

苏苏醒醒期则相反。

为达到这一目的，作者推荐：

期则相反。

为达到这一目的，作者推荐：

理想麻醉状态的达成理想麻醉状态的达成作者推荐作者推荐v尽可能快地加深麻醉：

尽可能快地加深麻醉：

-对对大大多多数数病病人人而而言言，均均可可用用咪咪唑唑安安定定2-32-3mgmg、芬芬太太尼尼0.1-0.1-0.20.2mgmg、阿阿托托品品0.50.5mgmg、非非去去极极化化肌肌松松药药（阿阿曲曲库库铵铵0.6-0.6-0.80.8mg/kgmg/kg或或维维库库溴溴铵铵0.08-0.10.08-0.1mg/kgmg/kg）、异异丙丙酚酚1.51.5mg/kgmg/kg进进行行诱诱导导，或或用用芬芬太太尼尼0.1-0.20.1-0.2mgmg、非非去去极极化化肌肌松松药药、咪咪唑唑安安定定0.30.3mg/kgmg/kg诱诱导导。

气气管管插插管管后后即即将将异异氟氟醚醚挥挥发发器器开开至至22吸入，氧流量吸入，氧流量22L/minL/min。

理想麻醉状态的达成理想麻醉状态的达成作者推荐作者推荐v早期快速扩容：

早期快速扩容：

-异异丙丙酚酚诱诱导导后后常常有有血血管管扩扩张张、相相对对血血容容量量不不足足的的表表现现，宜宜在在诱诱导导前前后后3030minmin内内输输入入代代血血浆浆或或平平衡衡液液500500800800mlml，直直至至血血压压平平稳稳，指指脉脉波波宽宽大大，指指脉脉图图无无随随呼呼吸吸而而出出现现的的波动现象。

波动现象。

v以以BISBIS指导麻醉调控指导麻醉调控:

-将将BISBIS维维持持于于50-6050-60，以以确确保保无无知知晓晓，无无回回忆忆。

对对因因手手术术刺刺激激而而引引起起的的BISBIS升升高高，可可用用异异丙丙酚酚、芬芬太太尼尼等等加加深深或或增增加吸入麻醉药的吸入浓度。

加吸入麻醉药的吸入浓度。

理想麻醉状态的达成理想麻醉状态的达成作者推荐作者推荐v根据药代学特性维持麻醉根据药代学特性维持麻醉-根根据据不不同同吸吸入入麻麻醉醉药药的的药药代代学学特特性性，在在手手术术结结束束前前10-10-1515minmin停停止止吸吸入入麻麻醉醉药药，改改用用异异丙丙酚酚维维持持BISBIS。

如如术术后后应应用用PCAPCA，此时可开始背景输注。

此时可开始背景输注。

v肌松拮抗及自主呼吸恢复肌松拮抗及自主呼吸恢复-胸胸腹腹腔腔关关闭闭后后拮拮抗抗肌肌松松药药，并并持持续续机机械械通通气气，直直至至呼呼气气末末麻麻醉醉气气体体浓浓度度0.20.2，同同时时观观察察PetCOPetCO22波波形形，有有无无自自主主呼呼吸吸引引起起的的切切迹迹或或波波形形不不规规则则，如如有有则则表表明明自自主主呼呼吸吸恢复。

恢复。

理想麻醉状态的达成理想麻醉状态的达成作者推荐作者推荐v深麻醉下拔管深麻醉下拔管-停停止止机机械械呼呼吸吸，观观察察自自主主呼呼吸吸次次数数、幅幅度度、潮潮气气量量、吸吸气气后后SpOSpO22变变化化、PetCOPetCO22波波形形。

如如呼呼吸吸206ml/kgVT6ml/kg，吸吸空空气气下下SpOSpO2295%95%，PetCOPetCO22波波形形规规则则，有有正正常常肺肺泡泡平平台台，此此时时即即可可拔拔管管（深深麻麻醉醉下下拔拔管管）。

拔拔管管后后如有舌下坠，可用口咽通气道、喉罩等处理。

如有舌下坠，可用口咽通气道、喉罩等处理。

v病人自控镇痛病人自控镇痛-通常通常551010minmin后病人完全清醒。

对诉痛者，可追加后病人完全清醒。

对诉痛者，可追加PCAPCA。

麻醉的目标管理麻醉的目标管理v麻醉的目标：

安全、无意识、无痛苦、无记忆。

麻醉的目标：

安全、无意识、无痛苦、无记忆。

v麻麻醉醉同同时时是是治治疗疗过过程程：

麻麻醉醉同同时时应应纠纠正正一一切切内内环环境境紊乱。

紊乱。

v麻麻醉醉前前最最需需要要的的是是尽尽可可能能多多地地了了解解病病人人的的各各种种信信息息，并无必要拖延时间去做术前准备。

并无必要拖延时间去做术前准备。

v每每个个麻麻醉醉医医师师在在做做每每一一例例麻麻醉醉时时，都都应应问问一一个个问问题题：

我我的的病病人人是是在在充充分分“睡睡眠眠”吗吗？

还还是是正正在在无无意意义义地地跑跑“马拉松马拉松”。

麻醉管理的几种思路麻醉管理的几种思路v自然反应，适度控制：

自然反应，适度控制：

-调动利用病人正常的应激反应。

调动利用病人正常的应激反应。

v强制控制，消除反应：

强制控制，消除反应：

-设立预定的目标管理范围，如本文所讨论者。

设立预定的目标管理范围，如本文所讨论者。

v全无思路，盲目应对：

全无思路，盲目应对：

-仅根据血压、心率开关挥发罐。

仅根据血压、心率开关挥发罐。

理想麻醉状态理想麻醉状态