神经病学讲稿第二次.ppt

神经病学讲稿第二次.ppt

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神经病学神经病学王炅王炅广州医学院附属武警医院内科教研室广州医学院附属武警医院内科教研室脑神经概述脑神经概述嗅嗅NN视视NN动眼动眼NN滑车滑车NN三叉三叉NN展展NN面面NN前庭蜗前庭蜗NN舌咽舌咽NN迷走迷走NN副副NN舌下舌下NN脑神经的分类n感觉性脑神经：

含躯体或内脏感觉纤维：

含躯体或内脏感觉纤维（、）n运动性脑神经：

含躯体或内脏运动纤维：

含躯体或内脏运动纤维（、）n混合性脑神经：

含感觉纤维和运动纤维：

含感觉纤维和运动纤维（、）n一般内脏运动纤维（副交感性的脑神经）（、）嗅神经嗅神经传导通路传导通路传导通路传导通路上鼻甲上部和鼻上鼻甲上部和鼻上鼻甲上部和鼻上鼻甲上部和鼻中隔上部粘膜内中隔上部粘膜内中隔上部粘膜内中隔上部粘膜内的嗅细胞中枢突的嗅细胞中枢突的嗅细胞中枢突的嗅细胞中枢突20202020余条嗅丝余条嗅丝余条嗅丝余条嗅丝嗅神经嗅神经嗅神经嗅神经穿筛孔入颅腔穿筛孔入颅腔穿筛孔入颅腔穿筛孔入颅腔嗅球嗅球嗅球嗅球（二级神二级神二级神二级神经元经元经元经元）嗅束、外侧嗅嗅束、外侧嗅嗅束、外侧嗅嗅束、外侧嗅纹纹纹纹嗅中枢（颞叶嗅中枢（颞叶嗅中枢（颞叶嗅中枢（颞叶的钩回、海马回的钩回、海马回的钩回、海马回的钩回、海马回的前部分及杏仁的前部分及杏仁的前部分及杏仁的前部分及杏仁核核核核病损表现病损表现n嗅觉减退或缺失嗅觉减退或缺失n鼻腔局部病变：

双侧嗅觉减退或缺失；n颅前窝颅底骨折累及筛板；n额叶底部肿瘤压迫嗅球、嗅束；n嗅觉过敏嗅觉过敏癔症；癔症；n幻嗅幻嗅嗅中枢刺激性病变（颞叶癫痫先兆期或颞叶海马嗅中枢刺激性病变（颞叶癫痫先兆期或颞叶海马附近的肿瘤）附近的肿瘤）传导通路传导通路传导通路传导通路视网膜节细胞（圆视网膜节细胞（圆视网膜节细胞（圆视网膜节细胞（圆柱、圆锥细胞）柱、圆锥细胞）柱、圆锥细胞）柱、圆锥细胞）视神经视神经视神经视神经视网膜鼻侧半纤视网膜鼻侧半纤视网膜鼻侧半纤视网膜鼻侧半纤维与对侧颞侧半纤维与对侧颞侧半纤维与对侧颞侧半纤维与对侧颞侧半纤维汇合维汇合维汇合维汇合视束视束视束视束外侧膝状体换神外侧膝状体换神外侧膝状体换神外侧膝状体换神经元经元经元经元经内囊后肢经内囊后肢经内囊后肢经内囊后肢视辐射视辐射视辐射视辐射视中枢视中枢视中枢视中枢视神经视神经n两两侧侧视视网网膜膜鼻鼻侧侧半半的的纤纤维维进进行行交交叉叉，而而来来自自两两颞侧半的纤维不交叉，然后组成视束。

颞侧半的纤维不交叉，然后组成视束。

n瞳瞳孔孔对对光光反反射射纤纤维维经经视视神神经经、视视束束、上上丘丘臂臂、中中脑脑上上丘丘。

在在外外侧侧膝膝状状体体前前就就分分出出至至脑脑干干的的四四叠体上丘。

叠体上丘。

n黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）n周周围围性性（外外侧侧膝膝状状体体前前）视觉障碍+瞳孔对光反射障碍n中中枢枢性性（外外侧侧膝膝状状体体后后）视觉障碍+瞳孔对光反射正常视觉损害的定位视觉损害的定位视力障碍视力障碍视力障碍视力障碍视野缺损视野缺损视野缺损视野缺损视神经：

管状视视神经：

管状视视神经：

管状视视神经：

管状视野，视神经萎缩，野，视神经萎缩，野，视神经萎缩，野，视神经萎缩，全盲全盲全盲全盲视交叉：

双颞侧视交叉：

双颞侧视交叉：

双颞侧视交叉：

双颞侧偏盲偏盲偏盲偏盲视束：

对侧视野视束：

对侧视野视束：

对侧视野视束：

对侧视野同向偏盲同向偏盲同向偏盲同向偏盲以上光反射消失以上光反射消失以上光反射消失以上光反射消失视辐射：

象限盲视辐射：

象限盲视辐射：

象限盲视辐射：

象限盲枕叶视中枢：

偏枕叶视中枢：

偏枕叶视中枢：

偏枕叶视中枢：

偏盲，视失认盲，视失认盲，视失认盲，视失认视乳头异常视乳头异常动动眼眼、滑滑车车、外外展展神神经经动眼神经动眼神经传导通路传导通路中脑上丘平面的动眼中脑上丘平面的动眼中脑上丘平面的动眼中脑上丘平面的动眼NNNN核核核核由大脑脚间窝出脑由大脑脚间窝出脑由大脑脚间窝出脑由大脑脚间窝出脑于大脑后于大脑后于大脑后于大脑后AAAA与小脑上与小脑上与小脑上与小脑上AAAA之间穿过之间穿过之间穿过之间穿过与后交通与后交通与后交通与后交通AAAA平行平行平行平行经蝶鞍两侧海绵窦之侧壁经蝶鞍两侧海绵窦之侧壁经蝶鞍两侧海绵窦之侧壁经蝶鞍两侧海绵窦之侧壁经眶上裂入眶经眶上裂入眶经眶上裂入眶经眶上裂入眶分布于分布于分布于分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌，瞳上睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌，瞳上睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌，瞳上睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌，瞳孔括约肌与睫状肌由动眼孔括约肌与睫状肌由动眼孔括约肌与睫状肌由动眼孔括约肌与睫状肌由动眼NNNN核上端的核上端的核上端的核上端的E-WE-WE-WE-W核发出的副核发出的副核发出的副核发出的副交感纤维支配交感纤维支配交感纤维支配交感纤维支配动眼神经麻痹动眼神经麻痹上睑下垂；瞳孔斜向外下方，不能向上睑下垂；瞳孔斜向外下方，不能向上、内、下转动；瞳孔直接与间接对光反射消失；瞳孔散大。

上、内、下转动；瞳孔直接与间接对光反射消失；瞳孔散大。

左侧动眼神经麻痹左侧动眼神经麻痹右侧动眼神经麻痹右侧动眼神经麻痹滑车神经滑车神经滑车神经滑车神经中脑下丘平面动眼中脑下丘平面动眼中脑下丘平面动眼中脑下丘平面动眼NNNN核下端的滑车核下端的滑车核下端的滑车核下端的滑车NNNN核核核核经背侧顶盖经背侧顶盖经背侧顶盖经背侧顶盖在顶盖和前髓帆交界处交叉后穿出在顶盖和前髓帆交界处交叉后穿出在顶盖和前髓帆交界处交叉后穿出在顶盖和前髓帆交界处交叉后穿出绕向腹面绕向腹面绕向腹面绕向腹面穿过海绵窦穿过海绵窦穿过海绵窦穿过海绵窦与动眼与动眼与动眼与动眼NNNN一起经眶上裂入眶内一起经眶上裂入眶内一起经眶上裂入眶内一起经眶上裂入眶内分布于上斜肌分布于上斜肌分布于上斜肌分布于上斜肌滑车神经麻痹滑车神经麻痹眼球向外下方活动受限，眼球向外下方活动受限，下视时出现复视。

下视时出现复视。

右右侧侧滑滑车车神神经经麻麻痹痹展神经展神经滑车神经滑车神经海海绵绵窦窦展展神经神经动眼神经动眼神经脑桥中部背面中线两侧的展脑桥中部背面中线两侧的展脑桥中部背面中线两侧的展脑桥中部背面中线两侧的展NNNN核核核核脑桥腹面与延髓交界处穿出脑桥腹面与延髓交界处穿出脑桥腹面与延髓交界处穿出脑桥腹面与延髓交界处穿出越颞骨岩尖部及鞍旁海绵窦之外侧壁越颞骨岩尖部及鞍旁海绵窦之外侧壁越颞骨岩尖部及鞍旁海绵窦之外侧壁越颞骨岩尖部及鞍旁海绵窦之外侧壁眶上裂眶上裂眶上裂眶上裂外直肌外直肌外直肌外直肌展神经麻痹展神经麻痹眼球内斜视，外展运动受限或不眼球内斜视，外展运动受限或不能，可伴有复视。

能，可伴有复视。

右侧外展神经麻痹右侧外展神经麻痹核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹n选择性损害个别神经核团；选择性损害个别神经核团；n常伴有脑干内临近结构的损害；常伴有脑干内临近结构的损害；n核性眼肌麻痹时常累及双侧；核性眼肌麻痹时常累及双侧；内侧纵束内侧纵束n主要由前庭神经核发出，部分越边到对侧，在第四脑室底的浅层，沿中线两侧走行；n其上行纤维至诸眼外肌运动核；其下行纤维由前庭脊髓内侧束构成，亦称内侧纵束降部，至颈髓节段中间带和前角的内侧部；n内侧纵束介导眼外肌之间，以及眼球慢速运动和头部姿势之间的协调；n连接一侧动眼神经内直肌核与对侧展神经核，同时还与连接一侧动眼神经内直肌核与对侧展神经核，同时还与脑桥的侧视中枢相连，实现眼球的水平同向运动。

脑桥的侧视中枢相连，实现眼球的水平同向运动。

n损害可导致核间性眼肌麻痹，多见于脑干腔梗或多发性损害可导致核间性眼肌麻痹，多见于脑干腔梗或多发性硬化。

硬化。

核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹n前核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹n脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维受累。

n表现双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可外展，伴单眼眼震。

n后核间性眼肌麻痹后核间性眼肌麻痹n脑桥侧视中枢与展神经核之间的内侧纵束下行纤维受累。

n表现两眼同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常；n一个半综合征一个半综合征n一侧脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的内侧纵束同时受累；n表现患侧眼球既不能内收又不能外展，对侧眼球不能内收，外展时有水平眼震。

核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹n侧方凝视麻痹侧方凝视麻痹n皮质侧视中枢受损；n脑桥侧视中枢受损；n垂直凝视麻痹垂直凝视麻痹n上丘上半破坏性病变：

帕里诺综合征；n上丘上半刺激性病变：

动眼危象；n上丘下半损害：

两眼向下同向注视障碍；两眼同向偏斜的有关部神经支配两眼同向偏斜的有关部神经支配复视复视n某一眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌收缩的某一眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌收缩的方向运动不能或受限，并出现视物双影。

方向运动不能或受限，并出现视物双影。

n成像规律成像规律n复视最明显的方位出现在麻痹肌作用力的复视最明显的方位出现在麻痹肌作用力的方向上。

方向上。

瞳孔大小及瞳孔反射的改变瞳孔大小及瞳孔反射的改变n动眼N的副交感纤维瞳孔括约肌瞳孔缩小颈上交感纤维节来的交感纤维瞳孔散大肌瞳孔散大n正常直径为3-4mm，小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔散大瞳孔大小及瞳孔反射的改变瞳孔大小及瞳孔反射的改变n瞳孔散大n动眼动眼NN麻痹麻痹n视视NN损害损害n瞳孔缩小n双侧缩小，常见于脑桥出血，是由于损害了双侧交感神双侧缩小，常见于脑桥出血，是由于损害了双侧交感神经的中枢径路；经的中枢径路；n单侧缩小，常见于霍纳（单侧缩小，常见于霍纳（HornerHorner）综合征：

同侧瞳孔缩）综合征：

同侧瞳孔缩小，眼球内陷（眼眶肌麻痹），眼裂变小（睑板肌麻痹）小，眼球内陷（眼眶肌麻痹），眼裂变小（睑板肌麻痹），同侧面部出汗减少；，同侧面部出汗减少；两侧动眼神经副核两侧动眼神经副核睫状神经节睫状神经节视网膜视网膜视神经视神经视交叉视交叉两侧视束两侧视束上丘臂上丘臂顶盖前区顶盖前区动眼神经动眼神经节后纤维节后纤维瞳孔括约肌瞳孔括约肌两侧瞳孔缩小两侧瞳孔缩小瞳孔对光反射通路瞳孔对光反射通路视中枢、视辐射、外侧膝状体损害引起中枢性失明，光反射不丧失，瞳孔不散大瞳孔大小及瞳孔反射的改变瞳孔大小及瞳孔反射的改变n辐辏及调节反射注视近物时双眼会聚（辐辏）及瞳孔缩小（调节）的反射，合称集合反射。

n通路：

视网膜通路：

视网膜视视NN两侧视束两侧视束两侧两侧外侧膝状体外侧膝状体两侧视放射两侧视放射两侧枕叶视中枢两侧枕叶视中枢额叶额叶皮质桥延束皮质桥延束中脑正中核中脑正中核两侧两侧E-WE-W核核动眼动眼NN瞳孔括约肌瞳孔括约肌缩瞳缩瞳n中脑正中核中脑正中核两侧动眼两侧动眼NN内直肌内直肌内聚内聚n缩瞳丧失，见于白喉（损伤缩瞳丧失，见于白喉（损伤睫状睫状NN）、脑炎（）、脑炎（损伤中损伤中脑）脑）n内聚内聚丧失，见于丧失，见于PDPD、中脑病变、中脑病变n阿-罗瞳孔：

光反射丧失，调节反射保存，因神经梅毒损害中脑顶盖前区n艾迪综合征一侧瞳孔散大，直接间接对光反射及调节反射异常，伴腱反射减弱或消失。

三三叉叉神神经经三叉神经脑桥核三叉神经脑桥核触觉触觉三叉神经脊束核三叉神经脊束核痛、温觉痛、温觉三叉神经中脑核三叉神经中脑核本体感觉本体感觉三叉神经运动核三叉神经运动核特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维三叉神经感觉根三叉神经感觉根三叉神经运动根三叉神经运动根脑桥基底部与小脑中脚交界处脑桥基底部与小脑中脚交界处三叉神经三叉神经三叉神经节三叉神经节眼神经眼神经上颌神经上颌神经下颌神经下颌神经三叉神经的周围性和节段性支配三叉神经的周围性和节段性支配三叉神经病损表现三叉神经病损表现n周围性损害三叉神经半月节、三叉神经根或三个分支n同侧面部感觉障碍，同侧面部感觉障碍，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向患侧咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向患侧n海绵窦病变海绵窦病变眼支受损眼支受损突眼、眼睛肿胀、眼肌的活动障碍、突眼、眼睛肿胀、眼肌的活动障碍、神经麻痹性角膜炎神经麻痹性角膜炎n核性损害n可只损害感觉或运动可只损害感觉或运动n脊束核部分损害引起