神经病学脊髓病变.ppt

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脊脊髓髓病病变变DiseasesofthespinalCord上海第二医科大学附属九院上海第二医科大学附属九院神经内科神经内科周翠娟周翠娟概概述述Introduction脊脊髓髓外外部部结结构构（externalstructure）脊髓位于椎管内脊髓位于椎管内是脑干向下的延伸部分是脑干向下的延伸部分脊髓呈微扁圆柱体脊髓呈微扁圆柱体自上而下发出自上而下发出3131对脊神经对脊神经颈段颈段88对对胸段胸段1212对对腰段腰段55对对骶段骶段55对对尾神经尾神经11对对脊髓有两个膨大脊髓有两个膨大颈膨大颈膨大（CC55-T-T22）腰膨大腰膨大（LL11-S-S22）脊髓外部结构脊髓外部结构（extrenalstructure）脊髓表面有六条纵行的沟裂脊髓表面有六条纵行的沟裂腹面：

前正中裂腹面：

前正中裂前外侧沟（左右各一）前外侧沟（左右各一）背面：

后正中沟背面：

后正中沟后外侧沟后外侧沟（左右各一左右各一）脊髓的被膜和腔隙脊髓的被膜和腔隙脊髓由三层结缔组织的被膜所包围脊髓由三层结缔组织的被膜所包围硬脊膜、蛛网膜、软脊膜硬脊膜、蛛网膜、软脊膜椎管内有三个腔椎管内有三个腔硬膜外腔硬膜外腔硬膜下腔硬膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔脊髓节断与脊柱的关系脊髓节断与脊柱的关系脊髓各节段位置比脊髓各节段位置比相应脊椎要高相应脊椎要高颈髓颈髓（C1-C8）较颈椎高较颈椎高11节椎骨节椎骨上中胸髓上中胸髓（T1-T8）较相应的胸椎高较相应的胸椎高22节椎骨节椎骨下胸髓下胸髓（T9-T12）较相应的胸椎高较相应的胸椎高33节椎骨节椎骨腰髓腰髓（L1-5）相当于相当于T10-12骶髓骶髓（S1-5）相当于相当于T12和和L1从已知脊髓病变的节段从已知脊髓病变的节段来算脊椎的节段来算脊椎的节段颈椎节段颈椎节段=颈髓节段颈髓节段-1胸椎节段胸椎节段=上中胸髓节段上中胸髓节段（T1-T9）-2胸椎节段胸椎节段=下胸髓节段下胸髓节段（T10-T12）-3腰髓位于腰髓位于TT1010-T-T1212骶髓位于骶髓位于TT1212和和LL11脊椎的表面标志脊椎的表面标志（surfacesymbol）C7C7棘突棘突颈部第一个高出的棘突颈部第一个高出的棘突T3T3棘突棘突两肩胛冈内端的连线两肩胛冈内端的连线T7T7横突横突两肩胛下角的连线两肩胛下角的连线L3L3横突横突脐平线脐平线L4L4棘突棘突两髂嵴最高的连线两髂嵴最高的连线S2S2椎体椎体两髂前上棘的连线两髂前上棘的连线病例一病例一某患者双下肢二月余某患者双下肢二月余体检：

双下肢肌力体检：

双下肢肌力33度，度，T4T4以下针刺觉减退以下针刺觉减退脊髓脊髓MR:

MR:

提示相应的脊髓节段受压提示相应的脊髓节段受压拟脊髓压迫症，手术探查拟脊髓压迫症，手术探查请问：

手术切口应从第几胸椎进入？

请问：

手术切口应从第几胸椎进入？

该胸椎根据什么标志来定位？

该胸椎根据什么标志来定位？

脊髓内部结构脊髓内部结构（internalstructure）灰质灰质（ashmatter）前角、后角、前连合、前角、后角、前连合、后连合、侧角后连合、侧角（C8-L2、S2-4）中央管中央管（centercanal）位于灰质中央的小管位于灰质中央的小管白质白质（whitematter）上下行传导束，上下行传导束，如锥体束、脊髓丘脑束、如锥体束、脊髓丘脑束、薄束、楔束、脊髓小脑束等薄束、楔束、脊髓小脑束等脊髓内部结构脊髓内部结构（internalstructure）侧角是交感和副交感中枢侧角是交感和副交感中枢C8-L2侧角侧角主主要为要为交感神经细胞交感神经细胞，调节内脏，调节内脏和腺体的功能。

和腺体的功能。

C8-T1侧角侧角发出纤维发出纤维支配同侧瞳孔扩大肌、支配同侧瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌、同侧面部血管及睑板肌、眼眶肌、同侧面部血管及汗腺，病变后产生汗腺，病变后产生Horner综合症综合症。

S2-4侧角侧角为脊髓为脊髓副交感中枢副交感中枢，支配膀胱、，支配膀胱、直肠和性腺功能。

直肠和性腺功能。

脊髓的血液供应脊髓的血液供应脊髓前动脉脊髓前动脉（anteriorspinalartery）起源于两侧椎动脉起源于两侧椎动脉的颅内部分，在延髓腹的颅内部分，在延髓腹侧并成一支沿脊髓的前侧并成一支沿脊髓的前正中裂下行，供应正中裂下行，供应脊髓脊髓横断面前横断面前2/32/3区域区域脊髓的血液供应脊髓的血液供应脊髓后动脉脊髓后动脉（posteriorspinalartery）起源于同侧椎动起源于同侧椎动脉的颅内部分，左右脉的颅内部分，左右各一根，在脊髓的后各一根，在脊髓的后外侧沟下行，供应外侧沟下行，供应脊脊髓横断面后髓横断面后1/31/3区域。

区域。

脊髓前动脉分支脊髓前动脉分支沟动脉（沟动脉（sucalartery）前正中裂中，每前正中裂中，每1cm的脊髓前动脉发出的脊髓前动脉发出3-43-4支小血管，左右交替深入脊髓，称为沟动脉。

支小血管，左右交替深入脊髓，称为沟动脉。

沟动脉为终末支，供应脊髓横断面的前沟动脉为终末支，供应脊髓横断面的前2/32/3的血的血液供应，较容易发生缺血性病变。

液供应，较容易发生缺血性病变。

脊髓根动脉脊髓根动脉（radicalarartery）来自颈部的椎动脉、肋来自颈部的椎动脉、肋来自颈部的椎动脉、肋来自颈部的椎动脉、肋间、髂腰和髂外诸动脉的分支沿间、髂腰和髂外诸动脉的分支沿间、髂腰和髂外诸动脉的分支沿间、髂腰和髂外诸动脉的分支沿脊神经根进入椎管，分为脊神经根进入椎管，分为脊神经根进入椎管，分为脊神经根进入椎管，分为根前动根前动根前动根前动脉和根前动脉脉和根前动脉脉和根前动脉脉和根前动脉。

脊髓根动脉脊髓根动脉（radicalarartery）根动脉在根动脉在颈颈66、胸、胸99、腰、腰22较大较大胸胸44节段节段在在颈颈66和胸和胸99两根动脉两根动脉分布区的交界处。

分布区的交界处。

腰腰11节段节段在在胸胸99和腰和腰22两根动脉两根动脉分布区的交界处。

分布区的交界处。

常容易发生供血不足，常容易发生供血不足，临床上称为临床上称为脊髓前动脉综合症脊髓前动脉综合症。

脊髓静脉脊髓静脉（vein）脊髓表面有脊髓表面有66条静脉条静脉分别位于：

分别位于：

前正中裂前正中裂后正中沟后正中沟左、右前外侧沟左、右前外侧沟左、右后外侧沟左、右后外侧沟脊髓静脉回流脊髓静脉回流经根前静脉和根后静脉经根前静脉和根后静脉引流至椎静脉丛引流至椎静脉丛向上：

与延髓静脉相通向上：

与延髓静脉相通胸段：

与胸腔内奇胸段：

与胸腔内奇VV和上腔和上腔VV相通相通腹部：

与下腔腹部：

与下腔VV、门、门VV、盆腔盆腔VV相通相通椎椎VV丛内压力很低，没有瓣膜，血流方向不定，丛内压力很低，没有瓣膜，血流方向不定，常受腹腔压力的变动而改变（如负重、咳嗽、常受腹腔压力的变动而改变（如负重、咳嗽、屏气等），屏气等），构成感染和恶性肿瘤转移入颅内的构成感染和恶性肿瘤转移入颅内的可能途径。

可能途径。

脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现运动障碍运动障碍脊髓前角或脊髓前角或/及前根病变及前根病变表现为：

下运动神经元瘫痪，表现为：

下运动神经元瘫痪，如脊髓灰质炎。

如脊髓灰质炎。

脊髓侧束损害表现为脊髓侧束损害表现为上运动神经元瘫痪。

上运动神经元瘫痪。

侧束和前角同时损害，侧束和前角同时损害，表现为混合性瘫痪表现为混合性瘫痪见于：

运动神经元病见于：

运动神经元病脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现感觉障碍感觉障碍senseobstruction后后根根节段性感觉障碍节段性感觉障碍后角后角节段性分离性感觉障碍节段性分离性感觉障碍前联合前联合对称性分离性感觉障碍对称性分离性感觉障碍脊髓丘脑束损害脊髓丘脑束损害对侧损害平面以下对侧损害平面以下痛温觉障碍痛温觉障碍后束损害后束损害backsheafdamage后后束束损害产生病变平面以下同损害产生病变平面以下同侧深感觉及部分触觉减退或消失。

侧深感觉及部分触觉减退或消失。

表现为感觉性共济失调，表现为感觉性共济失调，如脊髓痨。

如脊髓痨。

脊髓半切综合症脊髓半切综合症BrownSequardsyndrom病变以下同侧上运动神病变以下同侧上运动神经元瘫痪及深感觉丧失对侧经元瘫痪及深感觉丧失对侧的痛、温觉丧失。

的痛、温觉丧失。

见于慢性脊髓压迫症见于慢性脊髓压迫症脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害traversedamage受损平面以下受损平面以下各种感觉、运动及各种感觉、运动及括约肌障碍。

括约肌障碍。

急性期可有脊急性期可有脊髓休克髓休克（spinalshock）多见于急性脊髓炎、多见于急性脊髓炎、外伤等。

外伤等。

病变节断的定位诊断病变节断的定位诊断高颈髓（高颈髓（C1-4）颈膨大（颈膨大（C5-T2）胸髓（胸髓（T3-12）腰膨大（腰膨大（L1-S2）脊髓圆椎（脊髓圆椎（S3-5、Co）马尾神经根马尾神经根神经根刺激症状神经根刺激症状感觉障碍平面感觉障碍平面肌肉萎缩肌肉萎缩反射改变反射改变棘突压痛及扣击痛棘突压痛及扣击痛辅助检查辅助检查脊髓主要节段横贯性损害表现脊髓主要节段横贯性损害表现高颈位高颈位（C1-4）损害平面以下各种感觉缺失损害平面以下各种感觉缺失四肢呈中枢性瘫痪四肢呈中枢性瘫痪括约肌障碍括约肌障碍四肢和躯干多无汗四肢和躯干多无汗常见于常见于:

环枕部畸形、外伤和炎症等环枕部畸形、外伤和炎症等.脊髓主要节段横贯性损害表现脊髓主要节段横贯性损害表现颈膨大颈膨大（C5-T2）两上肢呈周围性瘫痪两上肢呈周围性瘫痪下肢呈中枢性瘫痪下肢呈中枢性瘫痪病灶平面以下各种感觉缺失病灶平面以下各种感觉缺失C8-T1节断侧角受损可产生节断侧角受损可产生Horner综合症综合症胸胸髓髓（T3-12）损害平面以下各种感觉缺失损害平面以下各种感觉缺失受损节断有束带感受损节断有束带感两下肢中枢性瘫痪及括约肌障碍两下肢中枢性瘫痪及括约肌障碍脊髓主要节段脊髓主要节段横贯性横贯性损害表现损害表现Beevor征征腹壁反射对应的脊髓反射中枢腹壁反射对应的脊髓反射中枢上腹壁反射上腹壁反射T7-8、中腹壁反射中腹壁反射T9-10、下腹壁反射下腹壁反射T11-12T10病变病变，下半部腹直肌无力，上半部肌力正常，下半部腹直肌无力，上半部肌力正常，患者仰卧用力抬头时，患者仰卧用力抬头时，可见脐孔被上半部牵拉而可见脐孔被上半部牵拉而向上移动，称为向上移动，称为Beevor征征。

脊髓主要节段脊髓主要节段横贯性横贯性损害表现损害表现腰膨大腰膨大（L1-S2）两下肢呈周围性瘫痪两下肢呈周围性瘫痪两下肢及会阴部各种感觉缺失两下肢及会阴部各种感觉缺失伴根痛和括约肌功能障碍伴根痛和括约肌功能障碍脊髓主要节段脊髓主要节段横贯性横贯性损害表现损害表现圆锥病变圆锥病变（S3-5、尾节）尾节）无下肢瘫痪及锥体束症无下肢瘫痪及锥体束症马鞍区感觉障碍马鞍区感觉障碍尿失禁尿失禁髓内病变髓内病变可有分离性感觉障碍可有分离性感觉障碍脊髓主要节段脊髓主要节段横贯性横贯性损害表现损害表现马尾病变马尾病变下肢可有不对称性下下肢可有不对称性下运动神经元瘫痪运动神经元瘫痪根痛明显根痛明显大小便功能出现较晚大小便功能出现较晚急性脊髓炎急性脊髓炎Acutemyelitis定义定义（define）急性脊髓炎急性脊髓炎（acutemyelitis）是指是指原因不明的脊髓白质脱髓鞘或坏死原因不明的脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。

所致的急性横贯性损害。

又称又称非感染性炎症型脊髓炎非感染性炎症型脊髓炎（myelitisofnoninfectiousinflamatorytype）急性横贯脊髓炎急性横贯脊髓炎包括不同的临床综合症v感染后脊髓炎感染后脊髓炎v疫苗接种后脊髓炎疫苗接种后脊髓炎v脱髓鞘性脊髓炎脱髓鞘性脊髓炎（急性多发性硬化）（急性多发性硬化）v坏死性脊