神经病学-2-中枢神经系统常见症状学.ppt

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中枢神经系统常见症状学中枢神经系统常见症状学SymptomatologyoftheCentralNeurologicalSystem神经内科神经内科曹勇军曹勇军神经系统疾病主要症状神经系统疾病主要症状根据发病机制可分为四类：

根据发病机制可分为四类：

缺损症状，缺损症状，指神经组织受损使正常神经功能减指神经组织受损使正常神经功能减弱或缺失；弱或缺失；刺激症状，刺激症状，指神经结构受刺激后产生的过度兴指神经结构受刺激后产生的过度兴奋表现。

奋表现。

释放症状，释放症状，指高级中枢受损后使其对低级中枢指高级中枢受损后使其对低级中枢的控制减弱，使低级中枢功能异常表达；的控制减弱，使低级中枢功能异常表达；休克症状，休克症状，指中枢神经急性严重受损，引起与指中枢神经急性严重受损，引起与之相关的远隔部位功能短暂缺失。

之相关的远隔部位功能短暂缺失。

第一节第一节意识障碍意识障碍定义：

定义：

机体对自身和周围环境的感知和理解的功机体对自身和周围环境的感知和理解的功能，并通过人们的语言能，并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达、躯体运动和行为等表达出来。

或中枢神经系统对内外环境的刺激所做出出来。

或中枢神经系统对内外环境的刺激所做出的应答的能力。

的应答的能力。

该能力减退或消失就意味着不同程度的意识障该能力减退或消失就意味着不同程度的意识障碍。

碍。

意识内容：

定向力、感知力、注意力、记忆力、定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。

思维、情感和行为等。

影响意识最重要的结构是脑干网状结构上行激影响意识最重要的结构是脑干网状结构上行激活系统，其次是中枢整合机构。

意识障碍的分活系统，其次是中枢整合机构。

意识障碍的分类：

类：

意识水平下降的意识障碍：

嗜睡；嗜睡；昏睡；昏睡；昏迷；又分为浅、中、重度。

昏迷；又分为浅、中、重度。

伴有意识内容改变的意识障碍；伴有意识内容改变的意识障碍；意识模糊；意识模糊；谵妄状态；谵妄状态；特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍：

去皮层综合症；去皮层综合症；无动缄默症；无动缄默症；临床分类临床分类昏迷（昏迷（coma）：

意识丧失，对语言刺激无应答反应意识丧失，对语言刺激无应答反应;可分为浅、中、深昏迷（表可分为浅、中、深昏迷（表1）表表11昏迷程度的鉴别昏迷程度的鉴别昏迷程度昏迷程度疼痛刺激反应疼痛刺激反应无意识自发动作无意识自发动作腱反射腱反射瞳孔对光反射瞳孔对光反射生命体征（生命体征（BP/R/T/P）浅昏迷浅昏迷有反应有反应可有可有存在存在存在存在无变化无变化中昏迷中昏迷重刺激可有重刺激可有很少很少减弱或消失减弱或消失迟钝迟钝轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷无反应无反应无无消失消失消失消失明显变化明显变化鉴别诊断：

鉴别诊断：

意志缺乏症；意志缺乏症；闭锁综合症；闭锁综合症；脑死亡的临床表现：

脑死亡的临床表现：

过深昏迷；过深昏迷；自主呼吸停止；自主呼吸停止；光反射消失及五项脑干反射障碍，持续至少光反射消失及五项脑干反射障碍，持续至少12h12h；脑电活动消失；脑电活动消失；除外药物中毒、低温及内分泌代谢疾病等。

除外药物中毒、低温及内分泌代谢疾病等。

第二节第二节失语、失用及失认症失语、失用及失认症失语症：

失语症：

是由于脑损害所致的语言交流能力障碍，是由于脑损害所致的语言交流能力障碍，即后天获得性的对各种语言符号的表达及认识能即后天获得性的对各种语言符号的表达及认识能力的受损或丧失。

力的受损或丧失。

失语分类：

Broca失语；失语；Wernicke失语；失语；传导性失语；传导性失语；经皮质性失语；经皮质性失语；命名性失语；命名性失语；完全性失语；完全性失语；皮质下失语。

皮质下失语。

构音障碍：

是一种纯言语障碍，患者仅在是一种纯言语障碍，患者仅在语言形成阶段不能形成清晰的言语，表现语言形成阶段不能形成清晰的言语，表现为发声困难、发音不清、声音、音调及语为发声困难、发音不清、声音、音调及语速异常。

速异常。

失用症：

是指脑部疾患时患者并无任何运动麻痹、共济是指脑部疾患时患者并无任何运动麻痹、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍，也无意识及智失调、肌张力障碍和感觉障碍，也无意识及智能障碍等原因，在企图作出有目的或细巧的动能障碍等原因，在企图作出有目的或细巧的动作时不能准确执行其所了解的随意性动作。

作时不能准确执行其所了解的随意性动作。

失用症临床类型：

观念运动性失用症；观念运动性失用症；观念性失用；观念性失用；结构性失用症结构性失用症；肢体运动性失用症；肢体运动性失用症；面面-口失用症；口失用症；穿衣失用症。

穿衣失用症。

失认症：

是指脑损伤时患者并无视觉、听是指脑损伤时患者并无视觉、听觉、触觉、智能及意识障碍等而不能通过觉、触觉、智能及意识障碍等而不能通过某一种感觉辨认以往熟悉的物体，但能通某一种感觉辨认以往熟悉的物体，但能通过其他感觉通道进行认识。

过其他感觉通道进行认识。

失认症临床类型：

视觉失认；视觉失认；听觉失认；听觉失认；触觉性失认；触觉性失认；体像障碍；体像障碍；Gerstmann综合症。

综合症。

头痛头痛一、头痛的问诊一、头痛的问诊、部位：

、部位：

最有价值。

颅外结构所致的头痛定位非常精确最有价值。

颅外结构所致的头痛定位非常精确血管性：

血管性：

颞部颞部副鼻窦、牙、眼或上颈椎：

副鼻窦、牙、眼或上颈椎：

范围较大，但总是比较固定范围较大，但总是比较固定后颅窝：

后颅窝：

后枕部后枕部颈神经：

颈神经：

后枕部后枕部鞍区：

鞍区：

前额部前额部幕上病变：

幕上病变：

同侧前额部同侧前额部小脑幕：

小脑幕：

前额部前额部头痛头痛、性质、性质顿痛、深部难以忍受的疼痛：

顿痛、深部难以忍受的疼痛：

颅内颅内浅表皮肤的烧灼性疼痛：

浅表皮肤的烧灼性疼痛：

皮肤或浅表神经痛皮肤或浅表神经痛紧缩感、压迫感：

紧缩感、压迫感：

焦虑或抑郁焦虑或抑郁颞部或前额部搏动性：

颞部或前额部搏动性：

血管扩张性血管扩张性头痛头痛、强度、强度工工作作或或生生活活能能力力丧丧失失或或受受影影响响的的程程度度是是最最好好的的指指标标。

通通常常最最剧剧烈烈的的头头痛痛是是SAHSAH。

熟熟睡睡中中痛痛醒醒或或使使患患者不能入睡可能是器质性疼痛。

者不能入睡可能是器质性疼痛。

头痛头痛、时间、时间-强度曲线强度曲线最有诊断价值。

最有诊断价值。

单次严重、持续数天以上：

SAHSAH，脑膜炎，脑膜炎单次、单纯、持续数秒的头顶部疼痛：

单次、单纯、持续数秒的头顶部疼痛：

常见常见偏偏头头痛痛：

发发作作性性，持持续续数数小小时时或或1-31-3天天。

每每周周多多不不超超过过11次。

次。

偏偏头头痛痛+紧紧张张性性头头痛痛：

每每周周数数次次，或或持持续续性性+发发作作性性加加重重紧紧张张性性头头痛痛：

持持续续数数月月或或数数年年以以上上，可可变变性性，非非进进展展性性头痛头痛丛丛集集性性头头痛痛：

入入睡睡2-32-3小小时时后后发发作作，每每天天发发作作，持持续续1-21-2月月，发发作作迅迅速达高峰，速达高峰，11小时内消失。

小时内消失。

颅内肿瘤：

早期无规律，以后发作频度和程度进行性加重。

经前期头痛：

偏头痛，紧张性头痛，经前综合征偏头痛，紧张性头痛，经前综合征颈椎关节病：

颈椎关节病：

间歇性，活动后减轻间歇性，活动后减轻高血压头痛：

高血压头痛：

少见，多在早上出现。

鼻源性头痛：

在早上醒来或中午出现，弯腰或摇头时加重在早上醒来或中午出现，弯腰或摇头时加重眼源性紧张性头痛：

眼源性紧张性头痛：

较长时间用眼后出现。

头痛头痛、影响因素、影响因素体体位位改改变变、用用力力、咳咳嗽嗽会会影影响响头头痛痛。

劳劳力力性性头头痛痛通通常常为良性。

为良性。

、伴发表现、伴发表现具具有有重重要要诊诊断断意意义义。

注注意意询询问问视视力力、发发热热、呕呕吐吐、头晕或肢体麻木等。

头晕或肢体麻木等。

头痛头痛二、头痛的分类和特征二、头痛的分类和特征

（一）血管性头痛：

血管扩张、搏动性跳痛。

颞部为主。

发作性或一过性。

颞部为主。

发作性或一过性。

头痛头痛、偏头痛、偏头痛50岁以后首次发作不考虑，少于每周1次经典型：

经典型：

先兆+头痛普通型：

普通型：

发作性头痛，家族史，诱因，严重，双侧、丛集性头痛、丛集性头痛一侧眼眶部为主，伴植物性症状。

每日刻板发作，持续1小时，闹钟样发作，青年男性，持续6-8周。

、药物性血管性、药物性血管性头痛头痛、酒精性酒精性、高血压性、高血压性枕部或颞部搏动样头痛。

枕部或颞部搏动样头痛。

嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤、发热性、发热性、用力性、用力性、动脉瘤或血管瘤、动脉瘤或血管瘤？

多没有症状多没有症状99、颞动脉炎、颞动脉炎年年龄龄大大于于5050岁岁，一一侧侧颞颞部部剧剧烈烈疼疼痛痛，局局部部触触痛痛，血血管管增粗、迂曲及压痛，发热，增粗、迂曲及压痛，发热，ESRESR增快增快头痛头痛（二二）肌肌肉肉收收缩缩性性头头痛痛：

颈部肌肉、骨质或其他组织的损伤、炎症所致的肌肉收缩、痉挛性疼痛。

、抑郁症、抑郁症波动、持续，与情绪有关。

抑郁心境。

、颞颌关节紊乱、颞颌关节紊乱（Costen（Costen综合征综合征）颞颌关节压痛，疼痛与咀嚼有关。

、牵涉痛、牵涉痛病灶性疾病+肌肉疼痛、紧张性头痛、紧张性头痛长期、波动、可变+束带感或压迫感、非典型面痛、非典型面痛面部疼痛、过敏或紧缩感+心境抑郁头痛头痛（三）牵拉（三）牵拉-炎症性头痛：

炎症性头痛：

脑膜受刺激、颅内压增高、或颅内实脑膜受刺激、颅内压增高、或颅内实质性病变所致血管、硬脑膜或脑底的颅神经扭曲、移位或受质性病变所致血管、硬脑膜或脑底的颅神经扭曲、移位或受牵拉时引起疼痛。

牵拉时引起疼痛。

、颅内压改变、颅内压改变高压：

喷射性呕吐+眼底水肿+脱水剂有效低压：

后枕部疼痛+体位影响、颅内结构性疾病、颅内结构性疾病血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿定位不明确的隐痛、定位不明确的隐痛、胀痛胀痛+进行性加重进行性加重+定位体征定位体征、脑膜病变、脑膜病变头痛、全身疼痛、过敏、头痛、全身疼痛、过敏、畏光、脑膜刺激征畏光、脑膜刺激征、垂体瘤头痛、垂体瘤头痛鞍区脑膜刺激性，鞍区脑膜刺激性，为前额深部持续性疼痛为前额深部持续性疼痛头痛头痛（四）颅外结构性疾病（四）颅外结构性疾病、副鼻窦、副鼻窦局部疼痛局部疼痛+时间性特点时间性特点+局部叩痛局部叩痛、牙源性、牙源性颞部或面部疼痛颞部或面部疼痛+牙病牙病、眼源性、眼源性青光眼，曲光不正青光眼，曲光不正、颈椎关节、颈椎关节枕神经痛，血管性头痛，植物神经性头痛枕神经痛，血管性头痛，植物神经性头痛、耳源性、耳源性头痛头痛（五）颅神经痛（五）颅神经痛、三叉神经痛、三叉神经痛症症状状性性：

持续性+三叉神经刺激或破坏性表现，可夜间发作或持续、面神经痛、面神经痛Hunt-Ramsy综合征、舌咽神经痛、舌咽神经痛一侧咽部的发作性刀割样疼痛、枕神经痛、枕神经痛阵发性闪电样，或为持续性隐痛或剧痛头痛头痛三、头痛患者的分析处理三、头痛患者的分析处理、首次发作头痛的患者：

尽量寻找病因；首次发作头痛的患者：

尽量寻找病因；、严严重重的的剧剧烈烈头头痛痛：

SAHSAH，脑脑膜膜炎炎，颅颅内内血血肿肿，青光眼，急性静脉窦血栓形成，偏头痛；青光眼，急性静脉窦血栓形成，偏头痛；、复复发发性性头头痛痛：

血血压压，眼眼部部，副副鼻鼻窦窦，脑脑动动脉脉，颈椎检查颈椎检查、高高血血压压、动动脉脉硬硬化化、脑脑供供血血不不足足不不是是头头痛痛的的常常见原因。

见原因。

头痛头痛、青少年慢性头痛、青少年慢性头痛血管性头痛不典型。

血管性头痛不典型。

曲光不正常为主要原因。

内源性抑郁亦很常见。

、55岁以下的儿童头痛，岁以下的儿童头痛，以器质性病因居多。

以器质性病因居多。

头痛头痛、

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