省中医大学城消化科IBS罗马III量表.docx
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省中医大学城消化科IBS罗马III量表
省中医大学城消化科IBS罗马III量表
您的姓名：
[填空题]*
_________________________________
您的性别：
[单选题]*
○男
○女
您的诊疗卡号是：
[填空题]
_________________________________
R1：
您是否感到咽喉发胀或有团东西堵在咽喉部的感觉?
[单选题]*
○0根本没有
○①少于一月一天
○②一月一天
○③一月两三天
○④一周一天
○⑤多于一周一天
○⑥每天都有
R2—1：
最早有这种感觉已有多长时间?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R2—2这种感觉是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R3：
这种感觉是否在两餐之问出现?
[单选题]*
○0否
○①是
R4：
在进食及饮水时是否有咽喉部疼痛不适?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R5：
最近3个月内您是否有胸部的疼痛或不适（不是心脏病所致）?
[单选题]*
○0根本没有
○①少于一月一天
○②一月一天
○③一月两三天
○④一周一天
○⑤多于一周一天
○⑥每天都有
R6—1：
最早有这种感觉已有多长时间?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R6—2：
这种感觉是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。
[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R7：
当胸部疼痛发生时，您是否经常感觉到这种疼痛类似烧心的痛?
[单选题]*
○根本没有或极少
○偶尔
○经常有
○很频繁
○几乎一直有
R8：
您是否感到烧心（胸部烧灼样疼痛或不适）?
[单选题]*
○0根本没有
○①少于一月一天
○②一月一天
○③一月两三天
○④一周一天
○⑤多于一周一天
○⑥每天都有
R9—1：
烧心存在共有多长时问?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R9—2：
这种感觉是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。
[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R10：
您是否在进干食或流食时有阻塞感或食物通过异常?
[单选题]*
○0根本没有
○①少于一月一天
○②一月一天
○③一月两三天
○④一周一天
○⑤多于一周一天
○⑥每天都有
R11：
这种症状是否与烧心相关?
[单选题]*
○根本没有或极少
○偶尔
○经常有
○很频繁
○几乎一直有
R12-1：
您最早有这种感觉已有多长时间?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R12-2：
这种感觉是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。
[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R13：
您是否在进食普通量的食物后出现腹部胀满不适?
[单选题]*
○0根本没有
○①少于一月一天
○②一月一天
○③一月两三天
○④一周一天
○⑤多于一周一天
○⑥每天都有
R14一1：
这种情况存在共有多长时间?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R14-2：
这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。
[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R15：
您进餐时是否经常不能吃完普通量的食物?
[单选题]*
○0根本没有
○①少于一月一天
○②一月一天
○③一月两三天
○④一周一天
○⑤多于一周一天
○⑥每天都有
R16-1：
您最早有这种情况已有多长时间?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R16—2：
这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。
[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R17：
您是否经常感到上腹部正中有疼痛或烧灼感?
[单选题]*
○0根本没有
○①少于一月一天
○②一月一天
○③一月两三天
○④一周一天
○⑤多于一周一天
○⑥每天都有
R18—1：
这种疼痛或烧灼感存在已有多长时间?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R18—2：
这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。
[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R19：
这种疼痛或烧灼感的产生及消失是否在同一天?
[单选题]*
○0否
○①是
R20：
大多数情况下这种疼痛或烧灼感程度多重?
[单选题]*
○0很轻
○①轻
○②中等程度
○③重
○④很重
R21：
这种疼痛或烧灼感是否受进食影响?
[单选题]*
○0无关
○①进食后加重
○②进食后减轻
R22：
这种疼痛或烧灼感是否在服用抑制胃酸药物后减轻?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R23：
这种疼痛或烧灼感是否在排便后或肛门排气后减轻或消失?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R24：
这种疼痛或烧灼感的发生是否与大便次数的增加或减少有关?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R25：
这种疼痛或烧灼感的发生是否与大便性状的变稀或变硬相关?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R26：
您是否经常感到恶心?
[单选题]*
○0根本没有
○①少于一月一天
○②一月一天
○③一月两三天
○④一周一天
○⑤多于一周一天
○⑥每天都有
R27—1：
恶心症状存在共有多长时问?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R27—2：
这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。
[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R28：
您是否经常感到呕吐?
[单选题]*
○0根本没有
○①少于一月一天
○②一月一天
○③一月两三天
○④一周一天
○⑤多于一周一天
○⑥每天都有
R29—1：
这种症状存在从最早至现在已有多长时问?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R29-2：
这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R30：
您是否经常想办法使自己呕吐出来[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R31：
这一年来，您的呕吐是否经常在发作几天后消失?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R32：
这一年来这种情况是否发生过三次以上?
[单选题]*
○0否
○①是
R33：
您是否出现过食物返流到口中的情况?
[单选题]*
○0根本没有
○①少于一月一天
○②一月一天
○③一月两三天
○④一周一天
○⑤多于一周一天
○⑥每天都有
R34—1：
这种症状出现共有多长时间?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R34-2：
这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。
[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R35：
当食物返流到口中后是否在口中停留一会在咽下去或吐出?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R36：
食物向口中返流是否由于呕吐引起?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R37：
当食物返流到口中是否经常伴随恶心或呕吐?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R38：
当口中感到有酸腐味时食物是否就停止向口中返流?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R39：
您是否经常嗳气?
[单选题]*
○0根本没有
○①少于一月一天
○②一月一天
○③一月两三天
○④一周一天
○⑤多于一周一天
○⑥每天都有
R40-1：
这种症状出现已有多长时间?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R40-2：
这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。
[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R41：
您是否有腹部的不适或疼痛?
[单选题]*
○0根本没有
○①少于一月一天
○②一月一天
○③一月两三天
○④一周一天
○⑤多于一周一天
○⑥每天都有
R42：
您是否有明确的腹部疼痛（不包括腹部不适）?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R43：
（针对女性）这种腹部不适或疼痛是否只在月经期出现?
[单选题]*
○0是
○①否
R44：
当这种症状发作时是否限制了您的日常活动如工作、家务及社交活动?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R45—1：
这种不适或疼痛存在共有多长时间?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R45—2：
这种情况是在最近3个月有还是1年当中至少有3个月（不必连续、包括3个月以上者）[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R46：
这种不适或疼痛是否在排便后减轻或消失?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R47：
这种不适或疼痛发作时是否引起大便次数增加?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R48：
这种不适或疼痛发作时是否引起大便次数减少?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R49：
这种不适或疼痛发作时是否引起大便便稀?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R50：
这种不适或疼痛发作时是否引起大便变硬、变予结?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R51：
变换体位时是否可减轻这种不适或疼痛?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R52：
您每周大便次数是否少于3次?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R53：
您是否经常大便干结?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①少于25％
○②少于50％
○③少于75％
○④几乎一直有
R54：
您排便时是否费力?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R55：
您排便后是否仍有未排尽的感觉?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R56：
您排便时是否有梗阻感?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R57：
您是否要用手来辅助完成排便（如按压肛门周围等）?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R58：
您排便时是否经常感到很紧张或大便无法排除?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R59一1：
第52—58问题中存在的症状已有多长时间?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R59-2：
这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。
[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R60—1：
您每天大便次数是否多于4次?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R60—2：
这种症状出现已有多长时问?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R60—3：
这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。
[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R61：
您的大便是否经常呈糊样、稀水样或不成型?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①少于25％
○②少于50％
○③少于75％
○④几乎一直有
R62：
最近3个月您的大便是否经常（超过75％时间）呈糊样、稀水样或不成型?
[单选题]*
○0否
○①是
R63—1：
这种大便呈糊样、稀水样或不成型已有多长时间?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R63—2：
这种情况是在最近3个月有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。
[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R64—1：
您是否经常一有便意就要立即上厕所?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R64-2：
这种症状出现已有多长时间?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R64-3：
这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。
[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R65-1：
您大便中是否经常有黏液?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R65—2：
这种症状出现已有多长时间?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R65-3：
这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。
[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R66：
您是否经常感到腹胀?
[单选题]*
○0根本没有
○①少于一月一天
○②一月一天
○③一月两三天
○④一周一天
○⑤多于一周一天
○⑥每天都有
R67-1：
这种腹胀存在已有多长时间?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R67-2：
这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。
[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R68-1：
您是否感到过右上腹痛?
[单选题]*
○0根本没有
○①少于一月一天
○②一月一天
○③一月两三天
○④一周一天
○⑤多于一周一天
○⑥每天都有
○⑦一天一次或者更多
R68-2：
右上腹痛存在已有多长时问?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R68—3：
这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。
[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R69：
这种疼痛每次发作是否持续超过30分钟?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R70：
这种疼痛是否逐渐加重?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R71：
这种疼痛在发作后是否会完全消失?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R72：
这种疼痛发作是否会导致您被迫停止日常活动或去急诊就诊?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R73-1；这种疼痛是否因排便、改变体位或制酸剂的应用而减轻?
[单选题]*
○0否
○①是
R73-2：
这种疼痛是否伴有恶心、呕吐?
[单选题]*
○0否
○①是
R73-3：
这种疼痛是否向背部和／或肩胛下区放射?
[单选题]*
○0否
○①是
R73—4：
这种疼痛足以使夜眠唤醒?
[单选题]*
○0否
○①是
R73-5：
这种疼痛是否因为进食而加重?
[单选题]*
○0否
○①是
R74：
您是否有胆囊切除史?
[单选题]*
○0否
○①是
R75—1：
自胆囊切除后您是否经常感到右上腹疼痛?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R75—2：
这种右上腹痛存在已有多长时间?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R75—3：
这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。
[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R76-1：
您是否出现过大便（稀便或成型便）不自主的漏出（大便失禁）?
[单选题]*
○0根本没有
○①少于一月一天
○②一月一天
○③一月两三天
○④一周一天
○⑤多于一周一天
○⑥每天都有
R76-2：
反复发生的大便失禁持续存在已有多久?
[单选题]*
○①少于1个月
○②1-3个月
○③3个月以上
R76—3：
出现这种情况共有多长时间?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④1—4年
○⑤4年以上
R76—4：
这种情况发生时，大便失禁的量有多少?
[单选题]*
○①少量大便，仅仅内裤上粘有少量
○中等量，但少于平时排便量
○量较多，接近于平时排便量
R77：
最近一年内这种情况发生时，失禁的大便性状如何?
[单选题]*
○①只有稀水样便或粘液
○②只有成型便
○③上述两种情况均存在
R78：
您是否在不排便时也经常感觉到肛门或直肠的疼痛或压迫感?
[单选题]*
○0根本没有
○①少于一月一天
○②一月一天
○③一月两三天
○④一周一天
○⑤多于一周一天
○⑥每天都有
R79：
这种疼痛或压迫感每次发作时持续时间多长?
[单选题]*
○①持续数秒钟到数分钟
○②持续几分钟到20分钟，并能完全消失
○③持续20分钟以上到几天
R80：
这种疼痛或压迫感发生后是否能在当天消失?
[单选题]*
○0否
○①是
R81一1：
这种疼痛或压迫感已存在多长时间?
[单选题]*
○①少于3个月
○②3-6个月
○③6个月一1年
○④超过1年
R81—2：
这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。
[单选题]*
○①前者
○②后者
○③两者均不是
R82：
最近3个月您是否出现过便血?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R83：
最近3个月内您是否出现过黑便?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R84：
最近3个月您是否有呕血?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R85：
最近您的医生是否告诉您有贫血（如果是女性，要排除月经引起的贫血）?
[单选题]*
○0否
○①是
R86：
最近3个月您是否多次发现体温高于38度?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R87：
最近3个月您是否无明显诱因出现体重下降8—10斤?
[单选题]*
○0否
○①是
R88：
如果您年龄超过50岁，最近大便习惯或大便性状是否有明显改变?
[单选题]*
○0否
○①是
R89：
您的父母、兄弟或姐妹中是否有一人或多人存在下述情况：
R89—1：
食管、胃或肠的肿瘤[单选题]*
○0否
○①是
R89：
您的父母、兄弟或姐妹中是否有一人或多人存在下述情况：
R89—2：
溃疡性结肠炎或克隆氏病[单选题]*
○0否
○①是
R89：
您的父母、兄弟或姐妹中是否有一人或多人存在下述情况：
R89—3：
乳糜泻[单选题]*
○0否
○①是
R90：
最近3个月是否有持续存在的或不断恶化的声音嘶哑?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R91：
最近3个月是否有持续存在的或不断恶化的颈部及咽喉部疼痛?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R92：
最近3个月您是否在劳动时感觉胸痛或胸痛与心脏病有关?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
R93：
最近3个月您是否有吞咽困难?
[单选题]*
○0根本没有或极少
○①偶尔
○②经常有
○③很频繁
○④几乎一直有
S：
下面将对排便习惯进行深入的调查
S1：
平时大便最常见的形状是
[单选题]*
○①Type1
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