随访表Word文件下载.docx
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其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重／轻/中/重
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
遵医行为
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
药物名称2
药物名称3
其他药物
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
指导意见:
接受随访人员签名:
年月日
2型糖尿病患者随访服务记录表
1门诊2家庭3电话□
症状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
其他
/
足背动脉搏动
1未触及2触及□
1未触及2触及□
其他
日吸烟量
/ 支
日饮酒量
/ 两
运动
主食（克/天）
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：
月日
糖化血红蛋白％
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
胰岛素
种类：
用法和用量：
脑卒中患者随访服务记录表
2嘴、眼斜
3半身不遂
4舌强言骞
5智力障碍
并发症
1无
2褥疮
3呼吸道感染
4、泌尿道感染
5深静脉炎
□/□/□/□/□
身高（cm）
腰围（cm）
空腹血糖（mmol/l）
行为
生活自理能力
1完全自理2部分自理
3不能自理□
康复治疗方式
1无2按摩3针灸4运动5其他□
肢体功能恢复状况
1好2一般3差□
冠心病患者随访服务记录表
1无症状3胸痛
3胸闷4心悸5肩、背等部位放射性疼痛6上腹痛7心动过速或过缓
甘油三脂mmol/L
胆固醇（mmol/L）
HDLC：
LDLC：
辅助
心电图检查
运动负荷试验
心肌酶u/L
心脏彩超
冠脉造影
特殊治疗
1无2外科手术3接入
4起搏器□
非药物治疗措施
1限盐2减少吸烟量或戒烟3减少饮酒量或戒酒4减少膳食脂肪5减轻体重6有规律体育运动7放松精神8心理指导
重性精神疾病患者随访服务记录表
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋7话多8伤人毁物9悲观厌世10无故外走11自语自笑12孤僻懒散
自知力
□完全□不全□缺失
睡眠情况
□良好□一般□较差
饮食情况
社会功能情况
个人生活料理
家庭劳动
生产劳动及工作
学习能力
社会人际交往
对家庭社会影响
无
轻度滋事
肇事
肇祸
自伤
自杀未遂
关锁情况
□无□关锁□已解除
住院情况
□从未住院□正在住院□既往住院，□现未住院末次出院时间：
实验室检查
□无□有:
□自行坚持□家属监督
□间断□拒绝□规律
□不服药
治疗效果
□痊愈□好转□无变化□加重
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往
每次
接受随访人员或家属签名:
重性精神疾病患者个人信息补充表
编号□□□－□□□□□
监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
知情同意
1同意参加管理0不同意参加管理
签字：
签字时间年 月 日
初次发病时间
年 月 日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗 □
首次抗精神病药治疗时间年 月 日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
最近一次
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
1无关锁2关锁3关锁已解除□
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□
专科医生的意见（如果有请记录）
填表日期
医生签字
肢体残疾人健康管理随访服务记录表
基本情况
致残时间:
残疾证号:
残疾情况
致残原因
遗传生长发育疾病事故药物中毒老年原因不明其他
残疾程度
一级二级三级四级还未评定等级
持续时间
1年以内2年以内3年以内5年以内10年以内大于10年
其它伴随残疾
无智力残疾听力言语残疾视力残疾精神病残疾
个人自理
自知力完全自知力不全自知力缺失
监护人
姓名联系电话
文化程度
学历:
□盲校年级□聋校年级□其他特殊学校:
就业情况
□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业其他:
工作单位:
电话:
个人收入
收入来源□工资□分红□房地产租金□社会救济（低保）其他
平均收入□无收入□<
500元/月□500-1000元/月□1000-2000元/月□>
2000元/月
劳动技能
劳动能力□正常□有□弱□无
劳动技能□强□一般□差□无能力来源:
□公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导□其他
伤残部位
康复治疗情况
康复需求
随访医生
接受随访人员签名
听力言语残疾人残疾人健康管理随访服务记录表
□遗传□生长发育□疾病□事故□药物中毒□老年□原因不明□其他
□一级□二级□三级□四级□还未评定等级
□1年以内□2年以内□3年以内□5年以内□10年以内□大于10年
□无□智力残疾□肢体残疾□视力残疾□精神病残疾
□自知力完全□自知力不全□自知力缺失
姓名联系电话
劳动能力□正常□有
升级会员 