医疗核心制度Word文档格式.docx
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③检查诊疗方案及医嘱执行情况；
④检查医护人员“三基”水平；
⑤查询病人对疗效的感受和意见。
3、问：
结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。
按．“三问”，“三答”标准要求：
①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；
②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；
③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。
4、讲：
结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：
①结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；
②结合具体病例讲解国内外医学进展；
③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。
5、解：
解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
（二）主治医师（经治医师组组长）查房
按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。
1、验：
①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；
②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。
①查看检验、检诊报告；
③检查诊疗计划及医嘱执行情况；
④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；
⑤查询病人对疗效的意见。
结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：
①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；
②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；
③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。
结合病例进行针对性的学术讲解：
①该病例、特点、诊断和治疗依据的分析；
②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。
5、定：
①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；
②对疑难、危重病例经组织会诊后确定新诊断或对原有诊断的更改补充；
③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。
（三）住院医师查房
按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记’’程序进行，并达到以下标准要求。
1、检：
①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；
②根据病例的实际情况拟订检查计划；
③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效桌。
2、察：
病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：
一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。
观察内容包括：
患者生命体征、自觉症状；
情绪变化、心理状况，睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。
针对病例在诊疗进程中的问题：
①详细询问病例病史，不遗漏项目：
②及时向上级医师提问请示；
③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。
4、听：
①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；
②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。
5、记：
从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。
记录频次：
副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；
副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；
一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；
住院医师查房一天2次，一周内至少有一次查房记录；
对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。
（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。
三、查房纪律及要求：
（一）三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。
杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
（二）主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。
（三）按规定时间查房，不得迟到、早退。
（四）查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。
（五）参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。
（六）查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。
三、疑难危重病例会诊与讨论制（疑难危重病例讨论制
和会诊制度）
1、疑难病例讨论制度
一、为确保医疗质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，凡遇疑难病例、入院七天内未明确诊断、治疗效果不佳或病情严重的病例均应组织会诊讨论。
二、疑难病例包括确诊困难或疗效不确切、特殊病人的诊治，由主治医师查房后仍未能解决问题的病例。
三、科内讨论由科室主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
讨论内容应包括：
目前的拟似诊断、下一步需要进行的相关检查和治疗、是否转科（或转院）、是否申请全院会诊或请上级医院来院会诊。
四、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备；
做好讨论的书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
五、科内讨论后仍不能解决问题的，应及时报告医务科，由医务科组织全院大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。
六、全院疑难病例讨论时，科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以作讨论前准备。
主管医师必须事先做好准备，报告相关病历，并由主治医师、科室主任进行补充。
参加会诊的人员必须按时参加会诊，并详细地询问病史和体格检查，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。
会议结束时由主持人作总结。
主管医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施。
2、会诊制度
会诊是为了解决疑难、危、重患者的诊断和治疗，能够集思广益，及时确诊，制定有效的治疗方案；
也是提高和培养医务人员业务能力的手段之一。
为了规范医院会诊制度，以期提高医疗质量、防范医疗风险、减少医疗纠纷，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》等有关法律、法规，结合我院实际，制定本制度。
一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊：
门诊同一患者同一疾病连续三次由同一医师诊治，诊断不明或疗效不佳者；
住院患者经科内医疗组讨论和科主任查房认为不能解决的疑难病例或需要它科协助诊治或转科的病例，应及时申请会诊。
二、会诊工作实行科主任负责制和对口专科会诊制度，必要时可实行点名会诊制度。
三、院内会诊必须由主治以上的专科医师担任，院外会诊原则上由副高以上专科医师担任。
值班期间的急会诊可由有我院处方权的住院医师、进修医师进行会诊。
四、各级医师必须严格掌握会诊指征，尤其是急会诊指征。
非急、危、重病人不得以急诊方式申请会诊。
五、申请会诊的科室必须认真填写会诊单，会诊要求、目的及病情介绍应清晰、明了。
情况紧急时，可先电话联系，再补写会诊单。
六、各科室必须设立会诊登记本，建立会诊申请单签收和会诊时间登记制度。
会诊申请单的签收由科室指定人员负责，会诊时间登记由会诊医师负责。
七、主管医师必须认真做好各项准备工作，备齐有关资料，热情接待前来会诊的医师并详细介绍有关情况。
八、会诊结束后，会诊医师必须将会诊意见认真填写在会诊单上。
院内、院外集体会诊时，主管医师必须详细记录，记录经综合归纳后载入病历。
九、会诊医师在会诊中遇到不能自行解决的问题，应及时向上级医师报告，不得敷衍了事，草率处理。
十、为保证会诊工作的落实，各科室应指定专人负责院内、外会诊工作。
十一、提出点名会诊的科室，在送申请单前必须确定被点名者是否在岗工作，以免延误会诊。
被邀科室接到点名会诊时，应及时将会诊单交给被点名者，如被点名者不在岗时，被邀科室应及时通知申请科室，必要时按普通会诊办理，邀请科室不得拒绝。
十二、负责会诊工作的医师必须认真负责，坚守岗位，因事离开医院时，必须向科室报告，经科主任或医疗副主任同意并指定他人代班后方可离院。
十三、被邀请会诊的科室或人员必须在规定时间内完成会诊，如应邀科室未按规定前往会诊，邀请科室应主动与被邀请科室联系，必要时向医务科报告。
各类会诊时限如下：
普通会诊48小时内完成；
急会诊随请随到。
周六、周日及节假日期间会诊人员均应按上述时限和要求完成会诊任务。
十四、特殊情况下，科主任、医务科或医务部值班人员、医务部及院领导有权直接指派有关人员参加会诊，各级各类人员必须积极配合，不得以任何理由和借口推诿。
十五、邀请院外专家来院会诊或赴院外会诊必须经科室领导和医务科（上班时间）或总值班（非上班时间）审批同意。
因情况紧急，会诊前不能到医务科办理审批手续的，可先向科室领导报告，再于会诊后两天内到医务科补办有关手续。
十六、各科室必须严格执行有关规定，如有违规，经查实后依据我院处罚条例处罚。
如由此而造成差错和医疗事故，按《医疗事故和差错处罚条例（试行）》、《执业医师法》、《医师外出会诊管理暂行规定》处理。
十七、各类会诊程序及有关要求如下：
（一）院内会诊
1、科内会诊
主治以上的医师提出，科主任或被指定人员负责组织和落实。
2、科间普通会诊
①主治以上的医师提出申请。
②主管医师填写会诊申请单，主治以上医师签名同意后，将申请单送至有关专科。
③应邀专科负责会诊的医师在48小时内前往会诊。
3、科间急会诊
①主治以上或值班医师（非上班时间）提出申请。
②主管医师或值班医师负责填写会诊单，并在会诊单上写上“急”字，经主治以上或值班医师医师签名同意后，将申请单送至有关专科；
会诊单上应注明邀请时间（要求记录时间到分钟）。
③应邀专科负责会诊的医师或值班医师必须及时前往会诊，并在会诊单上注明到场时间及完成会诊时间（要求记录时间到分钟）。
④情况紧急时，可先通过电话或口头提出邀请，会诊结束后再补会诊单。
应邀科室接到电话或口头邀请时，负责会诊的医师必须立即前往会诊。
如果应邀科室的医师在10分钟内未到现场，由此造成的一切责任（包括刑事责任）由当事人承担。
4、院内大会诊
①科主任提出，医务科审批。
②会诊时间及参加会诊的人员名单由科室与医务科协商确定。
③医务科负责与有关科室联系，邀请科室负责将患者的病情介绍送至被邀科室。
④会诊主持由申请科室的主任担任，重大会诊由医疗副院长或院长担任。
医务部将根据需要派人参加。
（二）院外会诊
凡外出会诊的医师均应到医务部领取“柳州市工人医院医师应邀会诊出诊单”，非上班时间的急会诊则应在会诊的第二天到医务部补办手续。
1、应邀赴院外会诊
①邀请医院持介绍信和会诊单或将会诊单传真到我院医务科办理登记。
②医务科根据要求批准后，及时通知被邀科室的会诊医师，并负责落实接送医师的办法。
③如情况紧急，邀请医院可以直接与我院医务科或总值班联系，医务科或总值班负责登记并与邀请医院落实接送医师的办法，同时尽快通知会诊医师。
会诊医师会诊完后，将到医务科补办理相关手续。
④医师未经过医务科或总值班同意，不得私自外出会诊。
⑤有下列情况的，医务科或总值班不得批准外出会诊
a.会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；
b.会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；
c.邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；
d.省级卫生行政部门规定的其他情形。
2、邀请院外会诊
①科室应严格掌握会诊指征并征得患者或家属签字同意，由主管医师写会诊单，科室主任签字后，到医务科批准；
由医务科与受邀医院的医务科联系同意后，科室才能与专家联系会诊事宜（包括会诊时间及来院方式），并负责接待来诊专家。
如情况紧急，会诊前不能到医务科办理审批手续的，可先电话通知医务科或总值班，得到批准后才能请会诊。
②会诊费用应按照物价部门规定的费用支付，可先由科室支付，然后将费用打入住院费中，由病人自费。
不得擅自将会诊费用提高，不允许病人或家属直接将会诊费交给会诊专家。
③会诊专家必须提供其执业证复印件留医务科备案。
④科室不得未经过我院医务科及被邀专家医院的医务科批准，私自邀请外院专家会诊。
四、术前讨论制度
一、对重大、疑难危重、重要器官摘除及新开展的手术、估计预后不良或致残手术，必须进行术前讨论。
二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
三、讨论内容包括：
诊断及其依据；
手术适应证；
术前准备情况、手术方式、要点及注意事项；
手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；
是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；
麻醉方式的选择，手术室的配合要求；
术后注意事项，患者思想情况与要求等；
检查术前各项准备工作的完成情况。
讨论情况记入病历。
四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2—3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
五、手术分级管理制度
为了确保我院手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，参照有关资料，制定本制度。
一、手术分类
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：
甲类手术：
手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
乙类手术：
手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
丙类手术：
手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
丁类手术：
手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：
本制度所指手术包括外科手术、介入性诊治手术和其他对人体可能造成直接损伤的外科手术（微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中）。
具体手术种类目录附后。
二、手术医师分级
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
（一）住院医师
1、低年资住院医师：
从事住院医师工作3年以内。
2、高年资历住院医师：
从事住院医师工作3年以上。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：
担任主治医师3年以内。
2、高年资主治医师：
担任主治医师3年以上。
（三）副主任医师：
1、低年资副主任医师：
担任副主任医师3年以内。
2、高年资副主任医师：
担任副主任医师3年以上者。
（四）主任医师
三、各级医师手术范围
（一）低年资住院医师：
在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
（二）高年资住院医师：
在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
（三）低年资主治医师：
熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
（四）高年资主治医师：
掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。
（五）低年资副主任医师：
熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
（六）高年资副主任医师：
在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。
（七）主任医师：
熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。
正常手术
（一）甲类手术：
由副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任审批。
（二）乙类手术：
由高年资主治医师以上人员签发手术通知单，科主任审批。
（三）丙类手术：
由主治医师以上人员签发手术通知单，科主任审批。
（四）丁类手术：
由主治医师审批，并签发手术通知单。
（口腔科拔牙术、门诊手术除外）
特殊手术
凡属下列情况之一者的可视作特殊手术：
（一）甲、乙类涉外手术；
（二）被手术者系特殊保健对象；
（三）可导致毁容的甲、乙类手术或致残的；
（四）已涉及司法纠纷的；
（五）同一病人24小时内需再次手术的；
或同一患者因并发症需要再次手术的；
（六）变性手术；
（七）邀请院外医师来院参加手术的；
（八）器官移植手术；
（九）首次开展的手术。
以上手术，须科内讨论，并填写《重大手术审批表》，科主任签字报医务科审核，由医务科长或业务院长审批。
五、急诊手术：
在急诊或紧急情况下，为抢救伤病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，需承担高于其级别手术时应及时向上级医师请示同时向医务科或总值班汇报，不得延误抢救时
机，术毕两天内补办书面手续。
六、分级护理工作制度
一、危重病人护理
（一）严密观察病情变化，并班班交接。
（二）稳定病人情绪，根据医嘱安置病人于抢救室、监护室或单人病房，室内温、湿度适宜。
（三）准备抢救药械，用物定期更换、消毒，呈备用状态，一旦病情发生变化，立即协助医师抢救，并做好抢救后记录及物品的处理工作。
（四）及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。
（五）按常规落实各项护理措施，做到服药到口，保证各种管道通畅。
（六）按要求书写危重病人护理记录。
（七）做好基础护理和生活护理，保持“六洁”（口腔清洁、头发清洁、皮肤清洁、会阴部清洁、床单位清洁、衣裤清洁）。
（八）了解病人的心理，根据医嘱及病情为病人及家属提供护理咨询和健康教育。
二、一级护理
（一）随时发现病情变化，根据医嘱及病情监测相关指标，正确落实各项治疗护理措施，做到服药到口，认真按要求填写各项护理记录。
（二）按医嘱备好急救药械。
（三）预防各种护理并发症。
（四）做好晨晚间护理，保持床单位清洁、干燥、平整、无异味。
（五）生活上给予周密照顾，满足病人的合理需要。
（六）根据医嘱及病情为病人及家属提供护理咨询和健康教育。
三、二级护理
（一）定期观察病情、特殊治疗或特殊用药后的反应，并做好护理记录。
（二）根据医嘱及病情指导病人适度活动。
（三）正确执行医嘱，发药到手。
（四）生活上给予必要的协助。
（五）根据医嘱及病情为病人及家属提供护理咨询和健康教育。
四、三级护理
（一）注意观察病情变化，做好护理记录。
（二）正确执行医嘱。
（三）指导病人的饮食及休息。
（四）根据医嘱及病情为病人及家属提供护理咨询和健康教育。
附：
分级护理内容
Ⅰ级护理：
①病情危重需绝对卧床者
②特大手术七天内
③各种大手术1-3天内
④昏迷、休克、肾衰、惊厥等患者
⑤生活不能自理。
其中一项符合标准均列入
Ⅱ级护理：
①病重期急性症状消失者
②大手术后病情稳定但生活还不能自理者
③年老体弱或慢性病患者
④不宜过多活动者
⑤普通手术后或轻型子痫患者
Ⅲ级护理：
①一般慢性病轻症
②术前准备患者及正常孕妇
③各种疾病及术后恢复期患者
④能下床活动生活自理者
七、死亡病例讨论制度
一、为提高医疗质量，凡死亡病例，一般应在死后一周内组织讨论；
特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应及时讨论。
二、死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集科内所有医护人员对死亡病例进行讨论、分析，内容包括：
最后诊断、死亡原因、诊断和治疗中存在的不足及经验教训、主持人的总结发言。
三、尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于四周。
由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。
四、死亡病例讨论前，经治医师应做好准备工作，将各种检查结果汇总，并在讨论会上向参加人员就病例作简单扼要的报告。
五、经治医师应及时做好记录，并讨论情况记入病历。
内容包括：
讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、参加讨论人员的详细发言、讨论意见和总结。
八、查对制度
一、临床科室
（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。
（二）医嘱必须签全名；
处理临时医嘱时要记录处理时间，若有疑问必须问清楚后方可执行。
（三）执行医嘱时要进行“三查七对”：
操作前、操作中、操作后；
对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
（四）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（五）给药前，注意询问有无过敏史；
使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；
静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；
给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（六）输血时要严格三查八对制度确保输血安全：
三查即查血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；
八对即对姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果血液种类及剂量。
每次输血前应有两人查对，执行者及查对者须签全名在配血单上，无误后方可输入，并随时注意观察。
（七）消毒供应室在收点器械时，查品名、数量、质量、清洁处置情况；
准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度、灭菌日期、有效期、责任者及核对者签名、包外化学指示胶带、包内生物指示卡；
发无菌包时，查对名称、灭菌日期、有效期、包装、化学指示胶带；
发一次性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装，不符合要求不能发放。
二、手术室
（一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
（二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
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