妇产科学妊娠时限异常Word文档格式.docx
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习惯性流产发生在晚期,其原因多数是宫颈内口松弛
E.
习惯性流产病因在男女双方,必须夫妇同时积极检查和治疗
5、
关于感染性流产的处理,下列何项是错误的:
立即刮宫以清除宫腔内容物,同时给广谱抗生素
原则上先抗生素控制感染,再行刮宫
出血多者在静脉应用抗生素同时取出宫内大块残留以减少出血。
感染控制后再行清宫术
患者出现感染性休克,应积极抗休克
如出现盆腔脓肿应作切开引流术
6、
关于过期流产的处理,下列何项是错误的:
刮宫前先作凝血功能检查,防止术时因血凝障碍而大出血
刮宫前先用雌激素以提高子宫肌肉对催产素的敏感性
刮宫前作好备血、输液准备
力争做到一次刮净,以防因不全流产而出血
过期流产胎盘机化,刮宫术中谨防穿孔
7、
女,28岁,平时月经规则,现停经2月,有恶心呕吐。
昨日有少量阴道流血,轻微腹痛。
检查:
宫颈着色,宫颈口闭,宫体前倾,2月妊娠大小,质软,活动,压痛,附件未及异常,尿妊娠试验阳性,超声见宫腔内有孕囊,可见胎心搏动,临床诊断是:
A.
难免流产
B.
先兆流产
C.
宫外孕
D.
不全流产
E.
妊娠滋养细胞疾病
8、
女,24岁,妊娠19周,无胎动,下腹膨隆不明显。
宫颈口闭,无出血,子宫2月妊娠大小。
超声示胎心消失,入院后应最重视下列那项化验:
A
凝血功能检查
肝功检查
肌酐
尿蛋白
血红蛋白
9、
女,30岁,孕8周。
下腹痛伴阴道流血10天。
为决定妊娠是否继续,下列何项是首选的辅助诊断:
基础体温测定
尿或血β-HCG测定
超声检查
甲胎蛋白测定
血PRL测定
10、
女,23岁,孕50天,在外院作人工流产。
现术后8天,下腹痛,阴道流血未止,量中等,有异味,体温38度,血象白细胞1.5×
109/L,中性0.9,Hb100g/L。
妇科检查:
阴道内血性分泌物有臭味,宫体略大,触痛明显,附件压痛。
下列何项为该妇女的最可能诊断:
流产继发感染
宫外孕继发感染
急性盆腔炎
三、
问答题
如何正确处理稽留流产。
早产治疗原则。
怎样诊断过期妊娠。
四、
病例分析
女,28岁,停经4月余,昨搬重物后,腰酸,下坠感,今上午有下腹痛,持续加重,半小时前阴道有流液,量较多,急诊入院。
问:
该患者最可能的诊断是什么?
最有助于该诊断的检查是什么?
该患者最适当的处理是什么?
女,30岁,停经10周,阴道少量流血10天。
三天前出血量增多,伴有肉样物排出。
昨起发热,血压10/8kPa,心率110次/分。
阴道内多量血液,宫口开,可触及胎盘组织,子宫增大如孕8周,压痛明显,附件区压痛,Hb70g/L,WBC16×
109/L,中性0.90。
该患者的临床诊断是什么?
对该患者恰当的处理是什么?
3、34岁妇女,已发生三次自然流产,现停经4月余,下坠感,并有少许阴道流血。
阴道内少许血性分泌物,子宫内口松,可容一指,子宫大小与妊娠月份相符,无压痛,附件未及异常。
你认为患者最可能的诊断是什么?
何为最佳治疗方案?
第九章妊娠时限异常
流产
[目的要求]
∙掌握流产的定义及临床表现、临床类型。
∙熟悉流产的病因。
∙掌握流产的诊断及处理原则。
[教学内容]
∙一般介绍流产的定义。
∙一般介绍流产的常见病因及病理变化。
∙重点讲解流产的临床表现及诊断。
∙详细讲解流产的临床类型及其治疗原则。
[方法与时间]
理论教学1学时。
早产
∙了解早产的定义及病因。
∙掌握早产的临床表现及诊断。
∙掌握早产的治疗原则。
∙一般介绍早产的定义及病因。
∙重点讲解早产的临床表现、诊断及治疗原则。
理论教学0.5学时。
o过期妊娠
∙熟悉过期妊娠的定义、病因、病理及对母儿的影响。
∙掌握过期妊娠的诊断及处理原则。
∙一般介绍过期妊娠的定义、病因、病理及对母儿的影响。
∙重点讲解过期妊娠的诊断、胎盘功能检查的临床意义及处理原则。
概述
妊娠不够28周,胎儿体重不到1000g,妊娠中断者,称为流产。
发生在妊娠12周以前称为早期流产,发生在12周以后称为晚期流产。
病因
胚胎(或胎儿)因素
1.胚胎发育异常 为早期流产最常见原因,染色体异常所致的流产约占50~60%。
2.胎盘异常 由于滋养层发育不全,胎盘绒毛变性,或胎盘附着位置过低等,可使胎儿胎盘循环障碍,导致流产。
母体因素
1.急性传染病,可因病原体或毒素经胎盘侵入,造成胎儿死亡,或因高热,中毒引起宫缩导致流产;
2.严重贫血或心衰,致胎儿缺氧死亡;
3.内分泌失调,如黄体功能不全,致蜕膜发育不良,影响孕卵发育;
4.子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形,也可妨碍胚胎发育;
5.因子宫颈内口松弛,不能承受增大的胎儿胎囊压力,致晚期流产;
6.强烈的精神刺激、外伤或性交也可引起流产。
症状
先兆流产 早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应,以后有阴道流血,量少,色红,持续时间数日或数周,无痛或有轻微下腹疼痛,伴腰痛及下坠感。
妇科检查子宫颈口闭,子宫大小与停经月份符合,经过治疗及休息如胎儿存活,一般仍可继续妊娠。
难免流产 指流产已不可避免,一般多由先兆流产发展而来,此时阴道流血增多,腹痛加重,后羊膜已破或未破。
不全流产 指部分胚胎已排出体外,尚有部分残留在子宫腔内。
一般都是从难免流产发展而来。
此时由于子宫腔内有胚物残留,子宫不能很好收缩,而流血不止。
完全流产 指胚胎已全部排出。
由于胚胎已排出,故子宫收缩良好,阴道流血逐渐停止或仅见极少量,腹痛消失。
过期流产 指胚胎在子宫内死亡已超过两个月,但仍未自然排出者。
如时间不足2月者,称胚胎发育终止或胚胎死亡。
习惯性流产 指自然流产连续产生二次或二次以上者。
其临床特征与一般流产相同。
检查
询问患者有无停经史和反复流产的病史,有无早孕反应,阴道流血,如有阴道流血,应追问流血量及其持续时间,有无腹痛,腹痛的部位、性质、程度,阴道有无水样排液,阴道排液的色、量、味,有无组织排出等。
观察患者全身情况,有无贫血,测量血压、脉搏、体温等。
妇科检查应在消毒情况下进行。
检查时操作要轻柔,以免加重症状;
注意子宫颈口是否扩张,有无组织堵塞,羊膜囊是否膨出;
子宫位置、大小是否与停经月份相符合,有无压痛等;
双侧附件有无包块。
测定hCG、hRL、孕酮、雌二醇,如明显低于正常水平,提示滋养细胞及胎盘功能不足,可能流产。
临床上常用hCG测定,判断胚胎胎儿预后。
B超检查
流产时,可用B超观察有无胚囊及胎心胎动,确定胚胎是否存活,鉴别流产类型及某些流产原因,以选择恰当的治疗方法。
治疗
先兆流产 应卧床休息,禁止性生活,阴道检查操作要轻柔,根据情况酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。
黄体酮只适用于黄体不全或尿孕酮水平低的患者,用20mg肌注1/日。
并可给叶酸5mg口服3/日,维生素E每日口服30~50mg,以促进胚胎发育。
难免流产及不全流产诊断明确后立即刮宫,尽快清除宫腔内容物,可同时肌注或静滴催产素,以促进宫缩,减少出血。
完全流产
一般不需特殊处理。
过期流产 诊断确定后尽早排空子宫。
胎儿死亡过久,释放促凝物质进入血循环,容易并发凝血功能障碍性出血,术前应检查凝血功能,如有异常则纠正后再清宫。
术前给乙烯雌酚,以提高子宫肌对催产素的敏感性,并备血,术中注射催产素以减少出血.习惯性流产 应作全面检查,查明原因,针对病因进行治疗。
早产
【概述】
早产是指在满28孕周至37孕周之间(196~258天)的分娩。
文献报道早产占分娩数的5%~15%。
在此期间出生的体重1000~2499g、身体各器官未成熟的新生儿,称为早产儿。
早产儿死亡率国内为12.7%~20.8%,国外则胎龄越小、体重越低,死亡率越高。
死亡原因主要是围生期窒息、颅内出血、畸形。
早产儿即使存活,亦多有神经智力发育缺陷。
因此,防止早产是降低围生儿死亡率和提高新生儿素质的主要措施之一。
【病因学】
约30%的早产无明显原因。
常见诱因有:
1.孕妇方面
(1)合并子宫畸形(如双角子宫、纵隔子宫)、子宫颈松驰、子宫肌瘤。
(2)合并急性或慢性疾病,如病毒性肝炎、急性肾炎或肾盂肾炎、急性阑尾炎、病毒性肺炎、高热、风疹等急性疾病;
心脏病、糖尿病、严重贫血、甲状腺功能亢进、高血压病、无症状菌尿等慢性疾病。
(3)并发妊娠高血压综合征。
(4)吸烟、吸毒、酒精中毒、重度营养不良。
(5)其他,如长途旅行、气候变换、居住高原地带、家庭迁移、情绪剧烈波动等精神体力负担;
腹部直接撞击、创伤、性交或手术操作刺激等。
2.胎儿胎盘方面
(1)前置胎盘和胎盘早期剥离。
(2)羊水过多或过少、多胎妊娠。
(3)胎儿畸形、胎死宫内、胎位异常。
(4)胎膜早破、绒毛膜羊膜炎。
【临床表现】
早产与流产相仿,亦有其发展过程,临床可分为两个阶段:
1.先兆早产:
出现子宫收缩,至少10分钟有一次,每次持续30秒,历1小时以上。
2.难免早产:
除有规律性子宫收缩,间歇期渐短、持续时间渐长,且强度不断增加之外,伴有子宫颈容受≥75%及子宫颈扩张≥2cm;
或有进行性子宫颈容受及子宫颈扩张,且伴阴道血性分泌物或胎膜已破,情况与足月妊娠临床相仿。
【诊断】
子宫收缩与产程进展仅仅意味着妊娠即将结束,至于判断是否属于早产范畴,关键还在于确定孕周及胎儿大小。
临床可从以下几方面推算孕周及估计胎儿大小:
1.临床推算:
详细了解以往月经周期,询问末次月经日期、早孕反应开始出现时间及胎动开始时间;
根据早孕期妇科检查时子宫体大小是否与停经月份相符合;
参照目前耻骨联合上子宫长度和腹围推算孕周。
2.超声检查:
胎儿头径、头围、腹围、股骨长度与胎龄及体重密切相关。
根据超声测量值可估计孕周与胎儿大小。
双顶径的测量较为准确、误差少,如≥85mm,96%的胎儿体重≥2500g;
股骨长度测量的可靠性约90%,如≥6.8cm,胎儿体重≥2500g(表15-1、2、3)。
表15-1
正常妊娠胎头双顶径值(cm)
孕周
均值±
标准差
11
2.08±
0.577
26
6.31±
0.773
12
2.35±
0.525
27
6.67±
0.820
13
2.58±
0.515
28
7.09±
0.403
14
3.03±
0.757
29
7.23±
0.682
15
3.45±
0.580
30
7.39±
0.802
16
3.79±
0.358
31
7.93±
0.636
17
4.10±
32
7.94±
18
4.28±
0.406
33
8.13±
0.367
19
4.26±
0.630
34
8.30±
0.628
20
4.68±
0.711
35
8.47±
0.614
21
4.79±
0.681
36
8.52±
22
5.15±
0.568
37
8.71±
0.566
23
5.47±
1.000
38
8.88±
0.354
24
5.80±
0.704
39
8.91±
0.536
25
5.81±
1.380
40
9.09±
0.429
表15-2
头围(HC)及腹围(AC)的正常均值(cm)
HC
AC
7.0
5.6
25.2
22.9
8.9
6.9
26.2
24.0
9.8
8.1
27.1
25.0
11.1
9.3
28.0
26.0
12.4
10.5
28.9
27.0
13.7
11.7
29.7
15.0
12.9
30.4
29.0
16.3
14.1
31.2
30.0
17.5
15.2
31.8
30.9
18.7
16.4
32.5
19.9
33.0
32.7
21.0
18.6
33.6
22.1
19.7
34.1
34.5
23.2
20.8
35.4
24.2
21.9
表15-3股骨长度正常值(cm)
股骨长度
0.8
3.9
6.3
1.1
4.2
6.5
1.5
4.4
6.6
1.8
4.7
6.8
2.1
4.9
2.4
5.2
7.2
2.7
5.4
7.3
3.0
7.5
3.3
5.8
7.6
3.6
6.1
【鉴别诊断】
妊娠进入晚期,子宫敏感度、收缩性逐渐增高,常在劳累、多行走后发生收缩,然而稍事休息,转瞬即逝,与先兆早产的临床表现不同。
至于难免早产则需与假阵缩相鉴别。
假阵缩的特点是宫缩间歇时间长且不规则,持续时间短且不恒定,宫缩强度不增加,常在夜间出现而于清晨消失。
此种宫缩仅引起下腹部轻微胀痛,子宫颈管长度不短缩,子宫颈口无明显扩张,可被镇静剂抑制。
【治疗措施】
1.先兆早产的处理
(1)左侧卧位,以提高子宫胎盘血流量,降低子宫活性,使子宫肌松弛,从而减少自发性宫缩。
(2)静脉滴注平衡液500~1000ml,以扩张子宫胎盘血流灌注量,减少子宫活动,按100ml/h的速度进行。
(3)在进行上述处理的同时,作肛查或阴道检查,以了解子宫颈容受及扩张情况。
观察1~2小时后,如宫缩变稀、消失,不再复查,以免刺激阴道、子宫颈,激发前列腺素及缩宫素的分泌。
通过以上处理,40%~70%的患者不需其他治疗即愈。
若情况不见改善,应再次肛查或阴道检查,以明确是否进展至难免早产而给予相应处理。
2.难免早产的处理
(1)药物抑制宫缩
1)应用条件:
凡符合以下条件者,可应用宫缩抑制剂以延长妊娠数天,为肾上腺皮质激素促胎肺成熟争取时间;
或数周,使胎儿能继续在宫内发育生长,以降低新生儿死亡率及病率:
①难免早产诊断明确;
②妊娠28周以上;
③无继续妊娠的禁忌证;
④胎儿能继续健康成长;
⑤子宫颈扩张≤4cm,产程尚处于潜伏期,或即将进入活跃期。
2)药物的选择及作用机制:
按作用机制,宫缩抑制剂可分为两大类:
第一类:
阻断或抑制释放合成宫缩物质,如乙醇、前列腺素合成酶抑制剂等;
第二类:
改变子宫肌对宫缩物质的反应性,如硫酸镁、β2-肾上腺能受体兴奋剂、降压药等。
如不能阻止产程进展,应立即停用。
目前常用的药物有以下几种:
吲哚美辛(消炎痛):
前列腺素有刺激子宫收缩和导致子宫颈软化容受作用。
吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。
常用剂量25mg口服,每6小时一次;
或50mg肛栓,每12小时一次,直至宫缩停止。
吲哚美辛对母体的不良反应极小,妊娠<34周时,胎儿对药物的不良反应不敏感,尤其短期用药,不至于促使胎儿动脉导管提前关闭以致肺高压、心力衰竭和死亡。
硫酸镁:
镁离子可与钙离子竞争进入肌质网,并可直接作用于肌细胞,使肌细胞膜的电位差降低而不产生肌肉收缩,抑制作用与剂量有关。
血清镁浓度为2~4mmol/L(4~8mEq/L)时,可完全抑制子宫肌的自然收缩和缩宫素引起的宫缩。
首次剂量为4g,加入5%葡萄糖液100~250ml,静脉滴注,在30~60分钟内滴完。
尔后将5~10g硫酸镁加入5%葡萄糖液500ml,以1~2g/h的速度静脉滴注,直至宫缩停止或在产程已明显进展,治疗无效时停用。
滴注过程中,密切注意镁中毒症状,监护孕妇呼吸、膝反射及尿量。
如出现呕吐、潮热等不良反应,适当调节滴速。
若宫缩一度消失后再现,可重复应用。
有严重心肌损害、传导阻滞、肾功能损害者禁用。
此外,应避免与其他呼吸抑制药物同用。
β2-肾上腺素能受体兴奋剂:
β2-受体主要在子宫、血管、支气管及横隔平滑肌内。
药物直接作用于平滑肌细胞膜上的受体,与相应受体结合后,激活腺苷环化酶而使平滑肌细胞中的环磷酸腺苷(cAMP)含量增加,抑制肌质网释放钙,细胞质内钙含量减少,使子宫肌松弛而抑制宫缩。
此外,由于β2-受体兴奋,使血管平滑肌松弛,动脉血管扩张,子宫胎盘血流量增加,亦可降低子宫活性而使子宫松弛。
但该类药物有恶心、头晕头痛,致心率加快、心律失常、低血压等不良反应,并可引起高血糖、低血钾、低血钙、低血镁等。
目前用以治疗早产的有硫酸舒喘灵(salbutamolsulfate)、硫酸间羟异丁肾上腺素(terbutalinisulfas)、苯氧丙酚胺(isoxsuprine)、羟苄羟麻黄碱(ritodrine)。
硫酸舒喘灵的心血管不良反应小而抑制子宫收缩的效果好。
4.8mg口服,如无不良反应,半小时后再给予2.4mg,8小时后再给予2.4mg,需要时可重复再用。
苯氧丙酚胺的剂量为每分钟静脉滴注0.5~1mg,直至宫缩停止,以后予以最低有效量维持8~12小时,再改用口服药,5~20mg,每3~6小时一次。
如静脉滴注>1小时,宫缩持续,表示失败,应停药。
硫酸间羟异丁肾上腺素抑制宫缩时间较长,心血管不良反应较小,常用剂量为每分钟静脉滴注10μg,逐渐加量,每次增加5μg/min,1小时后,每30分钟减量,每次减少5μg/min至最低有效量,维持8小时。
以后改用皮下注射250μg,每6小时一次,共3天,再改口服5mg,每8