妇产科学妊娠时限异常Word文档格式.docx
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习惯性流产发生在晚期，其原因多数是宫颈内口松弛
E．
习惯性流产病因在男女双方，必须夫妇同时积极检查和治疗
5、
关于感染性流产的处理，下列何项是错误的：
立即刮宫以清除宫腔内容物，同时给广谱抗生素
原则上先抗生素控制感染，再行刮宫
出血多者在静脉应用抗生素同时取出宫内大块残留以减少出血。
感染控制后再行清宫术
患者出现感染性休克，应积极抗休克
如出现盆腔脓肿应作切开引流术
6、
关于过期流产的处理，下列何项是错误的：
刮宫前先作凝血功能检查，防止术时因血凝障碍而大出血
刮宫前先用雌激素以提高子宫肌肉对催产素的敏感性
刮宫前作好备血、输液准备
力争做到一次刮净，以防因不全流产而出血
过期流产胎盘机化，刮宫术中谨防穿孔
7、
女，28岁，平时月经规则，现停经2月，有恶心呕吐。
昨日有少量阴道流血，轻微腹痛。
检查：
宫颈着色，宫颈口闭，宫体前倾，2月妊娠大小，质软，活动，压痛，附件未及异常，尿妊娠试验阳性，超声见宫腔内有孕囊，可见胎心搏动，临床诊断是：
A.
难免流产
B.
先兆流产
C.
宫外孕
D.
不全流产
E.
妊娠滋养细胞疾病
8、
女，24岁，妊娠19周，无胎动，下腹膨隆不明显。
宫颈口闭，无出血，子宫2月妊娠大小。
超声示胎心消失，入院后应最重视下列那项化验：
A
凝血功能检查
肝功检查
肌酐
尿蛋白
血红蛋白
9、
女，30岁，孕8周。
下腹痛伴阴道流血10天。
为决定妊娠是否继续，下列何项是首选的辅助诊断：
基础体温测定
尿或血β-HCG测定
超声检查
甲胎蛋白测定
血PRL测定
10、
女，23岁，孕50天，在外院作人工流产。
现术后8天，下腹痛，阴道流血未止，量中等，有异味,体温38度，血象白细胞1.5×
109/L,中性0.9，Hb100g/L。
妇科检查：
阴道内血性分泌物有臭味，宫体略大，触痛明显，附件压痛。
下列何项为该妇女的最可能诊断：
流产继发感染
宫外孕继发感染
急性盆腔炎
三、
问答题
如何正确处理稽留流产。
早产治疗原则。
怎样诊断过期妊娠。
四、
病例分析
女，28岁，停经4月余，昨搬重物后，腰酸，下坠感，今上午有下腹痛，持续加重，半小时前阴道有流液，量较多，急诊入院。
问：
该患者最可能的诊断是什么？
最有助于该诊断的检查是什么？
该患者最适当的处理是什么？
女，30岁，停经10周，阴道少量流血10天。
三天前出血量增多，伴有肉样物排出。
昨起发热，血压10/8kPa，心率110次/分。
阴道内多量血液，宫口开，可触及胎盘组织，子宫增大如孕8周，压痛明显，附件区压痛，Hb70g/L，WBC16×
109/L，中性0.90。
该患者的临床诊断是什么？
对该患者恰当的处理是什么？
3、34岁妇女，已发生三次自然流产，现停经4月余，下坠感，并有少许阴道流血。
阴道内少许血性分泌物，子宫内口松，可容一指，子宫大小与妊娠月份相符，无压痛，附件未及异常。
你认为患者最可能的诊断是什么？
何为最佳治疗方案？
第九章妊娠时限异常
流产
[目的要求]
∙掌握流产的定义及临床表现、临床类型。
∙熟悉流产的病因。
∙掌握流产的诊断及处理原则。
[教学内容]
∙一般介绍流产的定义。
∙一般介绍流产的常见病因及病理变化。
∙重点讲解流产的临床表现及诊断。
∙详细讲解流产的临床类型及其治疗原则。
[方法与时间]
理论教学1学时。
早产
∙了解早产的定义及病因。
∙掌握早产的临床表现及诊断。
∙掌握早产的治疗原则。
∙一般介绍早产的定义及病因。
∙重点讲解早产的临床表现、诊断及治疗原则。
理论教学0.5学时。
o过期妊娠
∙熟悉过期妊娠的定义、病因、病理及对母儿的影响。
∙掌握过期妊娠的诊断及处理原则。
∙一般介绍过期妊娠的定义、病因、病理及对母儿的影响。
∙重点讲解过期妊娠的诊断、胎盘功能检查的临床意义及处理原则。
概述
妊娠不够28周，胎儿体重不到1000g，妊娠中断者，称为流产。
发生在妊娠12周以前称为早期流产，发生在12周以后称为晚期流产。
病因
胚胎（或胎儿）因素
1．胚胎发育异常 为早期流产最常见原因，染色体异常所致的流产约占50～60%。
2．胎盘异常 由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低等，可使胎儿胎盘循环障碍，导致流产。
母体因素
1．急性传染病，可因病原体或毒素经胎盘侵入，造成胎儿死亡，或因高热，中毒引起宫缩导致流产；
2.严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；
3.内分泌失调，如黄体功能不全，致蜕膜发育不良，影响孕卵发育；
4.子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形，也可妨碍胚胎发育；
5.因子宫颈内口松弛，不能承受增大的胎儿胎囊压力，致晚期流产；
6.强烈的精神刺激、外伤或性交也可引起流产。
症状
先兆流产 早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应，以后有阴道流血，量少，色红，持续时间数日或数周，无痛或有轻微下腹疼痛，伴腰痛及下坠感。
妇科检查子宫颈口闭，子宫大小与停经月份符合，经过治疗及休息如胎儿存活，一般仍可继续妊娠。
难免流产 指流产已不可避免，一般多由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，腹痛加重，后羊膜已破或未破。
不全流产 指部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内。
一般都是从难免流产发展而来。
此时由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止。
完全流产 指胚胎已全部排出。
由于胚胎已排出，故子宫收缩良好，阴道流血逐渐停止或仅见极少量，腹痛消失。
过期流产 指胚胎在子宫内死亡已超过两个月，但仍未自然排出者。
如时间不足2月者，称胚胎发育终止或胚胎死亡。
习惯性流产 指自然流产连续产生二次或二次以上者。
其临床特征与一般流产相同。
检查
询问患者有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应，阴道流血，如有阴道流血，应追问流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度，阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味，有无组织排出等。
观察患者全身情况，有无贫血，测量血压、脉搏、体温等。
妇科检查应在消毒情况下进行。
检查时操作要轻柔，以免加重症状；
注意子宫颈口是否扩张，有无组织堵塞，羊膜囊是否膨出；
子宫位置、大小是否与停经月份相符合，有无压痛等；
双侧附件有无包块。
测定hCG、hRL、孕酮、雌二醇，如明显低于正常水平，提示滋养细胞及胎盘功能不足，可能流产。
临床上常用hCG测定，判断胚胎胎儿预后。
B超检查
流产时，可用B超观察有无胚囊及胎心胎动，确定胚胎是否存活，鉴别流产类型及某些流产原因，以选择恰当的治疗方法。
治疗
先兆流产 应卧床休息，禁止性生活，阴道检查操作要轻柔，根据情况酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。
黄体酮只适用于黄体不全或尿孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。
并可给叶酸5mg口服3/日，维生素E每日口服30～50mg，以促进胚胎发育。
难免流产及不全流产诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血。
完全流产
一般不需特殊处理。
过期流产 诊断确定后尽早排空子宫。
胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环，容易并发凝血功能障碍性出血，术前应检查凝血功能，如有异常则纠正后再清宫。
术前给乙烯雌酚，以提高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术中注射催产素以减少出血.习惯性流产 应作全面检查，查明原因，针对病因进行治疗。
早产
【概述】
早产是指在满28孕周至37孕周之间（196～258天）的分娩。
文献报道早产占分娩数的5％～15％。
在此期间出生的体重1000～2499g、身体各器官未成熟的新生儿，称为早产儿。
早产儿死亡率国内为12.7％～20.8％，国外则胎龄越小、体重越低，死亡率越高。
死亡原因主要是围生期窒息、颅内出血、畸形。
早产儿即使存活，亦多有神经智力发育缺陷。
因此，防止早产是降低围生儿死亡率和提高新生儿素质的主要措施之一。
【病因学】
约30%的早产无明显原因。
常见诱因有：
1.孕妇方面
（1）合并子宫畸形（如双角子宫、纵隔子宫）、子宫颈松驰、子宫肌瘤。
（2）合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎、急性肾炎或肾盂肾炎、急性阑尾炎、病毒性肺炎、高热、风疹等急性疾病；
心脏病、糖尿病、严重贫血、甲状腺功能亢进、高血压病、无症状菌尿等慢性疾病。
（3）并发妊娠高血压综合征。
（4）吸烟、吸毒、酒精中毒、重度营养不良。
（5）其他，如长途旅行、气候变换、居住高原地带、家庭迁移、情绪剧烈波动等精神体力负担；
腹部直接撞击、创伤、性交或手术操作刺激等。
2.胎儿胎盘方面
（1）前置胎盘和胎盘早期剥离。
（2）羊水过多或过少、多胎妊娠。
（3）胎儿畸形、胎死宫内、胎位异常。
（4）胎膜早破、绒毛膜羊膜炎。
【临床表现】
早产与流产相仿，亦有其发展过程，临床可分为两个阶段：
1.先兆早产：
出现子宫收缩，至少10分钟有一次，每次持续30秒，历1小时以上。
2.难免早产：
除有规律性子宫收缩，间歇期渐短、持续时间渐长，且强度不断增加之外，伴有子宫颈容受≥75%及子宫颈扩张≥2cm；
或有进行性子宫颈容受及子宫颈扩张，且伴阴道血性分泌物或胎膜已破，情况与足月妊娠临床相仿。
【诊断】
子宫收缩与产程进展仅仅意味着妊娠即将结束，至于判断是否属于早产范畴，关键还在于确定孕周及胎儿大小。
临床可从以下几方面推算孕周及估计胎儿大小：
1.临床推算：
详细了解以往月经周期，询问末次月经日期、早孕反应开始出现时间及胎动开始时间；
根据早孕期妇科检查时子宫体大小是否与停经月份相符合；
参照目前耻骨联合上子宫长度和腹围推算孕周。
2.超声检查：
胎儿头径、头围、腹围、股骨长度与胎龄及体重密切相关。
根据超声测量值可估计孕周与胎儿大小。
双顶径的测量较为准确、误差少，如≥85mm，96%的胎儿体重≥2500g；
股骨长度测量的可靠性约90%，如≥6.8cm，胎儿体重≥2500g（表15-1、2、3）。
表15-1
正常妊娠胎头双顶径值（cm）
孕周
均值±
标准差
11
2.08±
0.577
26
6.31±
0.773
12
2.35±
0.525
27
6.67±
0.820
13
2.58±
0.515
28
7.09±
0.403
14
3.03±
0.757
29
7.23±
0.682
15
3.45±
0.580
30
7.39±
0.802
16
3.79±
0.358
31
7.93±
0.636
17
4.10±
32
7.94±
18
4.28±
0.406
33
8.13±
0.367
19
4.26±
0.630
34
8.30±
0.628
20
4.68±
0.711
35
8.47±
0.614
21
4.79±
0.681
36
8.52±
22
5.15±
0.568
37
8.71±
0.566
23
5.47±
1.000
38
8.88±
0.354
24
5.80±
0.704
39
8.91±
0.536
25
5.81±
1.380
40
9.09±
0.429
表15-2
头围（HC）及腹围（AC）的正常均值（cm）
HC
AC
7.0
5.6
25.2
22.9
8.9
6.9
26.2
24.0
9.8
8.1
27.1
25.0
11.1
9.3
28.0
26.0
12.4
10.5
28.9
27.0
13.7
11.7
29.7
15.0
12.9
30.4
29.0
16.3
14.1
31.2
30.0
17.5
15.2
31.8
30.9
18.7
16.4
32.5
19.9
33.0
32.7
21.0
18.6
33.6
22.1
19.7
34.1
34.5
23.2
20.8
35.4
24.2
21.9
表15-3股骨长度正常值（cm）
股骨长度
0.8
3.9
6.3
1.1
4.2
6.5
1.5
4.4
6.6
1.8
4.7
6.8
2.1
4.9
2.4
5.2
7.2
2.7
5.4
7.3
3.0
7.5
3.3
5.8
7.6
3.6
6.1
【鉴别诊断】
妊娠进入晚期，子宫敏感度、收缩性逐渐增高，常在劳累、多行走后发生收缩，然而稍事休息，转瞬即逝，与先兆早产的临床表现不同。
至于难免早产则需与假阵缩相鉴别。
假阵缩的特点是宫缩间歇时间长且不规则，持续时间短且不恒定，宫缩强度不增加，常在夜间出现而于清晨消失。
此种宫缩仅引起下腹部轻微胀痛，子宫颈管长度不短缩，子宫颈口无明显扩张，可被镇静剂抑制。
【治疗措施】
1.先兆早产的处理
（1）左侧卧位，以提高子宫胎盘血流量，降低子宫活性，使子宫肌松弛，从而减少自发性宫缩。
（2）静脉滴注平衡液500～1000ml，以扩张子宫胎盘血流灌注量，减少子宫活动，按100ml/h的速度进行。
（3）在进行上述处理的同时，作肛查或阴道检查，以了解子宫颈容受及扩张情况。
观察1～2小时后，如宫缩变稀、消失，不再复查，以免刺激阴道、子宫颈，激发前列腺素及缩宫素的分泌。
通过以上处理，40%～70%的患者不需其他治疗即愈。
若情况不见改善，应再次肛查或阴道检查，以明确是否进展至难免早产而给予相应处理。
2.难免早产的处理
（1）药物抑制宫缩
1）应用条件：
凡符合以下条件者，可应用宫缩抑制剂以延长妊娠数天，为肾上腺皮质激素促胎肺成熟争取时间；
或数周，使胎儿能继续在宫内发育生长，以降低新生儿死亡率及病率：
①难免早产诊断明确；
②妊娠28周以上；
③无继续妊娠的禁忌证；
④胎儿能继续健康成长；
⑤子宫颈扩张≤4cm，产程尚处于潜伏期，或即将进入活跃期。
2）药物的选择及作用机制：
按作用机制，宫缩抑制剂可分为两大类：
第一类：
阻断或抑制释放合成宫缩物质，如乙醇、前列腺素合成酶抑制剂等；
第二类：
改变子宫肌对宫缩物质的反应性，如硫酸镁、β2-肾上腺能受体兴奋剂、降压药等。
如不能阻止产程进展，应立即停用。
目前常用的药物有以下几种：
吲哚美辛（消炎痛）：
前列腺素有刺激子宫收缩和导致子宫颈软化容受作用。
吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。
常用剂量25mg口服，每6小时一次；
或50mg肛栓，每12小时一次，直至宫缩停止。
吲哚美辛对母体的不良反应极小，妊娠＜34周时，胎儿对药物的不良反应不敏感，尤其短期用药，不至于促使胎儿动脉导管提前关闭以致肺高压、心力衰竭和死亡。
硫酸镁：
镁离子可与钙离子竞争进入肌质网，并可直接作用于肌细胞，使肌细胞膜的电位差降低而不产生肌肉收缩，抑制作用与剂量有关。
血清镁浓度为2～4mmol/L（4～8mEq/L）时，可完全抑制子宫肌的自然收缩和缩宫素引起的宫缩。
首次剂量为4g，加入5%葡萄糖液100～250ml，静脉滴注，在30～60分钟内滴完。
尔后将5～10g硫酸镁加入5%葡萄糖液500ml，以1～2g/h的速度静脉滴注，直至宫缩停止或在产程已明显进展，治疗无效时停用。
滴注过程中，密切注意镁中毒症状，监护孕妇呼吸、膝反射及尿量。
如出现呕吐、潮热等不良反应，适当调节滴速。
若宫缩一度消失后再现，可重复应用。
有严重心肌损害、传导阻滞、肾功能损害者禁用。
此外，应避免与其他呼吸抑制药物同用。
β2-肾上腺素能受体兴奋剂：
β2-受体主要在子宫、血管、支气管及横隔平滑肌内。
药物直接作用于平滑肌细胞膜上的受体，与相应受体结合后，激活腺苷环化酶而使平滑肌细胞中的环磷酸腺苷（cAMP）含量增加，抑制肌质网释放钙，细胞质内钙含量减少，使子宫肌松弛而抑制宫缩。
此外，由于β2-受体兴奋，使血管平滑肌松弛，动脉血管扩张，子宫胎盘血流量增加，亦可降低子宫活性而使子宫松弛。
但该类药物有恶心、头晕头痛，致心率加快、心律失常、低血压等不良反应，并可引起高血糖、低血钾、低血钙、低血镁等。
目前用以治疗早产的有硫酸舒喘灵（salbutamolsulfate）、硫酸间羟异丁肾上腺素（terbutalinisulfas）、苯氧丙酚胺（isoxsuprine）、羟苄羟麻黄碱（ritodrine）。
硫酸舒喘灵的心血管不良反应小而抑制子宫收缩的效果好。
4.8mg口服，如无不良反应，半小时后再给予2.4mg，8小时后再给予2.4mg，需要时可重复再用。
苯氧丙酚胺的剂量为每分钟静脉滴注0.5～1mg，直至宫缩停止，以后予以最低有效量维持8～12小时，再改用口服药，5～20mg，每3～6小时一次。
如静脉滴注＞1小时，宫缩持续，表示失败，应停药。
硫酸间羟异丁肾上腺素抑制宫缩时间较长，心血管不良反应较小，常用剂量为每分钟静脉滴注10μg，逐渐加量，每次增加5μg/min，1小时后，每30分钟减量，每次减少5μg/min至最低有效量，维持8小时。
以后改用皮下注射250μg，每6小时一次，共3天，再改口服5mg，每8
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