肝胆外科疾病诊疗指南六Word文档下载推荐.docx

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（除英国以外的欧洲广泛应用）

1）年龄＜30岁，凝血因子Ⅴ＜正常对照20%；

同时伴有肝性脑病。

2）年龄≥30岁，凝血因子Ⅴ＜正常对照的30%；

表一肝移植常见适应证（按常见疾病类型归纳）

胆汁淤积性疾病

先天性代谢性疾病

原发性胆汁性肝硬化

肝豆状核变性（Wilson病）

胆道闭锁

C蛋白缺乏症

继发性胆汁性肝硬化

α1-抗胰蛋白酶缺乏症

原发性硬化性胆管炎

家族性淀粉样变性病

肝细胞性肝病

Ⅰ型和Ⅳ型肝糖原贮存疾病

慢性乙型肝炎

原发性Ⅰ型高草酸尿症

慢性丙型肝炎

酪氨酸血症

酒精性肝病

血色沉着病

原因不明的慢性肝炎

布－加综合征

慢性自身免疫性肝炎

肝静脉血栓形成

药物型肝病

静脉闭塞性疾病

肝恶性肿瘤

其他

原发性肝细胞癌

成人多囊肝

胆管细胞癌

严重的遍及全肝的肝内胆管结石

纤维板层肝细胞癌

Caroli病

肝转移性神经内分泌肿瘤

巨大肝血管瘤

肝胚胎细胞瘤

严重难复的肝外伤

上皮样血管内皮细胞瘤

先天性肝纤维性疾病

【评分】MELD评分和PELD评分是预测终末期肝病患者病死率风险的可靠方法，被广泛用于判断肝移植病人疾病严重状态，并以此优先获得供肝以挽救生命。

（见附件1：

MELD评分和PELD评分标准）

【禁忌证】

1.严重基础病变（如心肺疾病）不能够耐受手术。

2.人类免疫缺陷病毒（HIV）血清学阳性。

3.严重感染难于控制（包括细菌、真菌、病毒感染）。

4.技术上无法行肝移植（如:

静脉主干广泛栓塞者）。

5.酒精或药物成瘾难以戒除。

6.精神病现症患者不能配合治疗者。

【术前准备】

1.供者标准无HIV、HBV、HCV、梅毒感染史，肝功能实验正常，ABO血型相同或相容，无恶性肿瘤（除不转移的皮肤癌或脑瘤外），无全身脓毒血症。

2.受者准备

1）常规检查：

包括血液学检查、血型检查、完整的生化系列、病毒学检查（HIV、HBV、HCV、CMV等）、胸片、心电图检查、彩色多普勒检查，CT或MRI、肺功能检查，心脏彩色多普勒检查。

2）手术前准备：

手术及麻醉协议签字、重大手术协议书签署；

除常规腹部手术准备外，移植病人术前应进行心理准备，同时重点纠正凝血异常；

预防和控制感染；

拟静脉转流者扩大备皮范围至会阴部、腋窝；

备足量的血浆及血细胞成分。

3）术前抗乙型肝炎病毒治疗：

乙型肝炎病毒阳性者，术前两周拉米呋定100mg，口服，1次/日。

4）对估计等待供肝时间超过1个月的肝癌患者，可预先采用以下治疗：

经肝动脉化疗栓塞术（TACE）；

经皮瘤内无水酒精注射（PEIT）：

适合于肿瘤≤3cm，肿瘤数目≤3个的患者；

射频消融术（RFA）：

适合于肿瘤≤5cm的患者。

【技术要点】肝移植术式包括经典原位肝移植、背驮式原位肝移植、减体积肝移植、劈离式肝移植、辅助肝移植、多米诺肝移植和活体肝移植等。

经典原位肝移植术式是其他术式的技术基础。

1.供肝切取、保存及修整技术供肝切取多采用腹主动脉、门静脉双重快速灌注，多脏器整块切取技术（包括肝脏、脾脏、胰腺、双侧肾脏）。

灌注、保存、修整均在4℃UW液或HTK液内。

在供肝切取及修整过程中小心避免肝动脉损伤，应常规检查发自肠系膜上动脉（superiormesentericartery，SMA）的替代肝右动脉和发自胃左动脉的异常肝左动脉。

有两种方法重建来自SMA的替代的肝右动脉：

一种是将SMA远端和供者的腹腔动脉干吻合；

另一种方法是替代的肝右动脉和脾动脉吻合，如果不能利用脾动脉可利用胃十二指肠动脉吻合。

2.供肝植入手术技术游离肝周韧带、解剖第一肝门、切断肝动脉和胆管并解剖第二肝门，背驮式肝移植须解剖第三肝门保留肝后下腔静脉，原位经典方法无须解剖第三肝门。

随着外科技术的提高，原位经典方法已不需要加静脉转流技术。

经典肝移植供肝植入顺序为：

吻合肝上下腔静脉——肝下下腔静脉——门静脉——开放肝脏血流——动脉和胆道重建。

背驮式肝移植的优点是当供肝的肝上下腔静脉吻合完成后，即可一直维持下腔静脉的回心血流。

为充分利用和开拓供肝渠道还创建了新术式：

将成人的肝脏减体积后植入儿童体内为减体积肝移植；

将一个尸体供肝劈割成两半，同时分别移植给两个不同的受体称劈离式肝移植；

活体肝移植是从存活的亲属（或非亲属）获得部分肝移植物，将其植入体内；

使用患有家族性淀粉样多神经病变（FAP）供者的肝脏进行的多米诺肝移植是近来的一种新的尝试。

【术后处理】

1.ICU监测管理包括心电图、直接动脉压、中心静脉压，密切观察各项生命体征并维持其平稳，尽早拔除气管插管并持续吸氧48h，同时定时做雾化吸入治疗以湿化气道。

2.饮食在胃肠功能未恢复前应禁饮食，但可经胃管少量药物管饲、如免疫抑制剂等，一旦胃肠功能恢复应尽早开始肠内营养。

3.体位术后早期一般以平卧位或半卧位为主，坚持翻身拍背以利咳痰，减少肺部并发症的发生，鼓励病人尽早坐起锻炼、下地活动。

4.各种引流管的处理保持各引流管通畅，尽量减少带管时间，防止感染。

5.维持水、电解质、酸碱平衡结合临床表现和多项监测指标决定补液量的多少。

6.营养支持一般至少补充热量30Kcal/（kg·

d）。

7.抗感染治疗包括抗细菌治疗、抗真菌治疗、抗病毒感染。

8.免疫抑制治疗常用免疫抑制方案：

1）应用CsA的联合用药方案（即CsA＋骁悉＋激素）：

CsA：

一般按经验剂量6～8mg/kg·

d开始，根据血药浓度调节用量。

目前多提倡结合C2（即服药后两小时的血药浓度）的检测，调节用量，使C2维持于：

术后3月内：

800-1200ng/ml；

术后3-6月：

600-800ng/ml；

术后6月-1年：

400-600ng/ml。

2）应用FK506的联合用药方案（即FK506＋骁悉＋激素）：

FK506：

0.06～0.08mg/kg·

d口服，根据血药浓度谷值调节用量。

术后1月内：

10-15ng/ml；

术后1-3月：

8-12ng/ml；

术后3-6月：

5-10ng/ml；

5-8ng/ml；

70%的病人一年内可考虑单独应用FK506。

一般术后1年可以1mg，2次/天维持。

两种方案中骁悉用法均为：

术后早期每天0.75g口服，2次/天，6月后可减至每天0.5g口服，2次/天，一年后可考虑停药。

激素用法：

术中门静脉开通前即刻以甲强龙500mg静脉推注，术后第一天：

甲强龙25mg静脉推注，Q6h；

术后第二天：

甲强龙20mg静脉推注，Q6h；

术后第三天：

甲强龙15mg静脉推注，Q6h；

术后第四天：

甲强龙10mg静脉推注，Q6h；

术后第五天：

甲强龙10mg静脉推注，Q12h；

术后第六天：

强的松20mg口服，Qd；

术后2～4周：

术后1～2月：

强的松15mg口服，Qd；

术后2～3月：

强的松10mg口服，Qd；

术后3～6月：

强的松5mg口服，Qd。

9.凝血功能调控治疗术后早期即应严密监测血小板、凝血功能全套检查等，并据此来调整药物的应用。

正常情况下，手术后早期不提倡应用止血药物，以免增加血栓并发症的机会。

如有广泛渗血，可输注适量新鲜冰冻血浆，以及血管外凝血药物。

术后再依据监测情况可使用肠溶阿司匹林（巴米尔300mg/d）或华法令（监测PT在18～22s）等抗凝药物。

10.保肝利胆治疗常用药有还原性谷胱甘肽（古拉定）1.8g/d静脉滴注；

腺苷蛋氨酸（思美泰）2.0g/d分两次静脉滴注；

促肝细胞生长素120mg/d静脉滴注。

11.防止乙型肝炎的复发应用拉米呋啶（贺普丁）＋乙肝免疫球蛋白（HBsIg）方案：

拉米呋定：

100mg，口服或胃管内注入，1次/日（乙肝患者术前2周即开始口服；

术前乙肝病毒变异者加用阿德福韦10mg，1次/日，1年后视病情调整用药,原则上不能停药）。

乙肝免疫球蛋白（HBsIg）：

术中新肝植入前应用乙肝免疫球蛋白4000U，术后继续应用1000单位，1次/日。

根据血中抗体滴度调整HBIG用量（术后2周内，保持HBIG滴度＞500IU/L；

术后1月内＞300IU/L；

术后6月内＞200IU/L，1年后维持在100IU/L以上）

12.肝癌肝移植术后处理见附件（附3：

肝癌患者术后处理）

【并发症及处理】

（详见表二）

肝移植后远期并发症主要有：

慢性排斥反应、免疫抑制剂的药物毒性反应、复发性疾病、胆道狭窄等。

1.早期移植肝功能不全（poorearlygraftfunction,PEGF）临床表现各异，主要表现为：

不同程度的昏迷、肾功能衰竭伴乳酸血症、持续凝血功能异常、胆汁分泌量少、AST和ALT明显升高。

其原因可能为供体本身的肝脏疾病，也可能是肝移植手术过程中的技术失误、缺血性损害以及免疫损害所致。

严重的情况表现为原发性移植物无功能（primarygraftfailure,PGF），术中即可出现，一般表现为酸中毒和凝血功能异常，术后2d病人不能清醒并出现肾功能衰竭时，一般需要作急诊再次肝移植。

2.腹腔内出血严密止血、充分引流。

3.肝动脉血栓形成（hepaticarterythrombosis,HAT）术后4周内常见，临床上多表现为肝功能不良或突然发生的暴发性肝坏死。

多普勒超声检查为首选诊断方法，肝动脉血管造影可确诊。

肝动脉血栓一旦形成应在介入下行溶栓处理或手术下血栓取除，并行血管重新吻合或再次肝移植。

对于血栓形成并发细菌感

染须应用抗感染治疗及相应的对症处理。

4.门静脉血栓形成常见于术前已有门静脉血栓的病人，或者由术中门静脉吻合扭曲等引起。

临床表现多为渐进性门静脉高压以及门脉高压所致的并发症，亦可为暴发性肝功能衰竭。

治疗方法取决于临床表现、门静脉残余血流量、肝功能损害程度。

发生明显肝功能衰竭，则须行再次肝移植。

早期发现，可以行取栓治疗，术后常规抗凝治疗。

表二肝移植术后近期并发症

移植物功能异常

内科并发症

原发性移植物无功能

感染（细菌、病毒、真菌等）

原发性移植物功能不良

呼吸系统并发症（肺炎、肺水肿、ARDS）

急性细胞排斥反应

肾功能衰竭

复发性病毒性肝炎

心血管疾病（高血压、心肌缺血等）

药物及静脉营养制剂的肝脏毒性

神经系统并发症（脑出血、中脑干脱髓鞘病、抽搐）

手术并发症

糖尿病

出血

凝血性疾病（血小板减少症、DIC）

血管并发症

肝动脉血栓形成

门静脉血栓形成

下腔静脉或肝静脉血栓形成或梗阻

胆道并发症

胆漏

胆道狭窄

5.胆漏胆漏一般发生于术后6周以内，临床表现为典型的腹膜炎、腹腔内局限性积液、不明原因的发热。

胆漏可发生于吻合口、远离吻合口的胆管其他部位、“T”型管出口处及Roux-en-Y肠袢的残端。

非吻合口漏一般为肝动脉栓塞后肝内外胆管缺血坏死所致，吻合口漏一般是由于技术原因所致。

“T”型管造影或经皮肝穿刺造影可以帮助诊断。

在治疗上，一般须行再手术重新吻合。

ERCP置入支架可以治疗小的包裹性胆漏；

T管拔除引起的胆漏可经内镜放置支架引流及抗感染治疗。

6.胆管狭窄吻合口狭窄多与吻合操作技术有关；

胆道缺血、排异反应是引起胆道铸型综合征和非吻合口胆管狭窄的重要原因。

在胆管狭窄的病人中，伴有胆管炎者需抗感染治疗。

T型管造影、经内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）、经皮肝穿刺胆管造影可协助诊断。

内镜下治疗效果与手术效果差异不显著，手术或非手术方法均无效者需考虑再次移植。

7.排异反应排异反应包括急性排异反应和慢性排异反应。

1）急性排异反应：

急性排异反应多在术后1月之内发生。

主要临床表现为发热、腹泻、食欲下降和肝区胀痛，实验室检查发现血清ALT、ALP、胆红素均明显升高，胆汁分泌量减少，颜色变淡或呈水样。

急性排异反应时，主要病理表现为门管区单核细胞浸润伴门管区和终末肝小静脉的内皮炎。

急性排异反应的一线治疗用药是大剂量的甲基强的松龙。

一般是每天0.5～1g（儿童20mg/kg）静脉给药，可以连续3天，如果甲基强的松龙治疗无效，或减量后排异反应出现反跳现象则应用OKT3。

2）慢性排异反应：

可在移植后数周到数月、甚至数年后发生，临床上常表现为无症状的肝功能逐渐减退、碱性磷酸酶和转氨酶升高，进而发展为慢性肝功能衰竭，出现黄疸。

慢性排异反应的病理表现为：

肝脏小动脉炎，小胆管减少或消失（胆管消失综合征），小叶静脉坏死、纤维化和淤胆。

目前尚无有效治疗方法，使用CsA者可更换为FK506，肝功能严重受损者需要再次移植。

但有部分病例再移植后，仍可出现慢性排斥反应。

8.神经系统并发症一般为免疫抑制剂毒副作用所致。

临床表现常见震颤、头痛或癫痫发作，及时调整药物剂量，降低血药浓度，减少药物毒副作用是主要的治疗措施。

参考文献

1.吴在德,吴肇汉主编.外科学.人民卫生出版社.2004，243-244.

2.陈孝平,陈汉主编.肝胆外科学.人民卫生出版社.2005，661-675.

3.刘永峰主译.肝脏移植.人民卫生出版社.2004,4-156.

4.裘法祖主审,邹声泉,垄建平主编.外科学－前沿与争论.人民卫生出版社.2005,632-640.

附1：

MELD评分和PELD评分标准

1.MELD评分（ModelforEnd－StageLiverDisease，MELD）用于成人，其评分从6分（轻微）到40分（非常严重）。

其结果可用于判断未来3个月内行肝移植的紧急程度。

MELD风险评分（R）＝10×

[0.957×

loge（血肌酐mg/dl）+0.378×

loge（血清胆红素mg/dl）+1.120×

loge（INR）+0.643×

（肝硬化之病因：

酒精性、胆汁淤积性为0，其余为1）]。

2.PELD适用于18岁以下儿童。

通过对血清胆红素、凝血酶原时间国际标准化比（international　normalized　ratio，INR）、血浆白蛋白、生长衰竭（growthfailure）和是否小于1岁五个参数带入特定的公式进行计算，得分越高提示病情越重（具体计算查询www.unos.org）。

附2：

原发性肝癌肝移植标准：

1.Milan标准即单个肿瘤直径≤5cm或多发肿瘤数目≤3个且最大直径≤3cm，无大血管侵犯。

2.UCSF标准即单个肿瘤直径≤6.5cm，或多发肿瘤数目≤3个且每个肿瘤直径均≤4.5cm、所有肿瘤直径总和≤8cm且无大血管侵犯。

3．Pittsburgh改良TNM标准根据血管侵犯、肝叶分布、肿瘤大小、淋巴结受累及远处转移情况将肝癌分为6期，只将大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这3者中出现任一项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大小、个数及分布作为排除的标准，由此显著扩大了肝癌肝移植的适用范围。

附3：

肝癌患者术后处理

除肝移植术后常规处理外，需特别注意抗肝炎病毒治疗、免疫抑制剂使用和术后抗肿瘤化疗。

1．抗乙型肝炎病毒治疗我国肝癌患者多为乙型肝炎病毒感染者，肝移植后病毒仍可能感染移植肝脏，因此，抗乙型肝炎病毒治疗对于肝炎病毒阳性者十分重要。

1）HBsAg阳性患者，根据血中抗体滴度调整HBIG用量（静脉注射或肌肉注射治疗）。

术后2周内，保持HBIG滴度＞500IU/L；

术后6月内＞200IU/L，1年后维持在100IU/L以上。

2）拉米呋定：

100mg，口服或胃管内注入，1次/日（乙肝患者术前2周即开始口服；

术前乙肝病毒变异者改（合）用阿德福韦10mg，1次/日，1年后视病情调整用药。

2．免疫抑制剂应用方案

1）三联方案1

他克莫司（FK506）：

0.05－0.10mg/kg（初始剂量），2次/日（全血谷浓度5－8ng/ml）；

骁悉：

0.5-0.75g，2次/日；

糖皮质激素（强的松口服起始量为10mg/d，逐步减量，3月内停药）。

术后定期检查他克莫司浓度，根据血液浓度及时调整用药量。

2）三联方案2（1月后可用西罗莫司代替他克莫司）

西罗莫司（雷帕鸣）：

2ml（初始剂量），1次/日（全血谷浓度6－8ug/ml）骁悉：

术后定期检查西罗莫司浓度，根据血液浓度及时调整用药量。

3.术后化疗方案　化疗的目的是最大限度的抑制和杀死体内可能残存的肿瘤细胞。

1）FMC方案：

5-FU

300mg/m2

静滴第1、4天

MMC

10mg/m2

静滴第2、5天

卡铂

200mg/m2

静滴第3、6天

2）FEM方案：

静滴第1～5天

E-ADM

70mg/m2

静滴第1、8天

静滴第1天

3）Folfox4方案：

草酸铂

150～200mg

亚叶酸钙

0.2～0.3g

2.5～3.0g

微泵维持48～32小时

4．随访术后1年内每1～2月检查AFP、肝功、B超（肝脏）；

每半年检查胸片；

术后定期行骨扫描检查。

5．肝癌肝内复发治疗

1）TACE：

适用于肝内多发肿瘤。

2）局部治疗：

在TACE的基础上，可行经皮瘤内无水酒精注射（PEIT）：

适用于直径≤3cm的多发肝癌；

射频消融和氩氦刀治疗：

适用于肿瘤≤5cm者。

3）复发肝癌切除术：

对肿瘤位于一侧肝叶，特别是单发，无其它禁忌证者可选用，但应慎重选用。

4）再次肝脏移植：

肝脏局部肿瘤复发，排除远处转移，无其它手术禁忌证者，可考虑再次肝脏移植，但应特别慎重。

6．肝癌远处转移治疗

1）肺转移：

肿瘤局限，无禁忌证者，可考虑肺叶切除。

也可行放射治疗。

精确放疗可有效抑制和杀死肿瘤细胞，如γ－刀和χ－刀。

射频消融和氩氦刀治疗适用于肿瘤≤5cm者。

2）骨转移治疗：

局部放疗和唑唻膦酸（zoledronicacid）药物治疗。

3）全身多脏器转移：

可在上述治疗的同时选用全身化疗，建议folfox4方案。

7．AFP、CEA、CA19-9升高而影像学检查无明确复发肿瘤　多提示肿瘤复发，应密切随访。