神经外科病历Word文件下载.docx
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父亲有高血压多年，母、兄、妹均健在，否认其他病史。
体格检查
体温37C，脉搏80/min,呼吸80/min,血压12.0/8.0kpa（90/60mmHg发育正常，营养中等。
自动体位，神志清，对答切题，体检合作。
皮肤色泽正常，无压痛。
颈软，颈静脉无怒张。
气管居中，甲状腺不肿大，无血管性杂音。
胸廓对称，呼吸运动平稳。
胸壁无压痛，乳房对称，挤压时有乳法溢出。
两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及摩擦音。
心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm
处，心界不扩大，心律齐，P2>
A2。
各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部微隆，对称，腹式呼吸存，未见肠型畸动波。
腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。
肠鸣音正常。
外阴、肛门正常。
脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，无运动障碍
。
神经系统检查
意识清楚、语言确切，记忆力减退，定向力、计算力均无障碍。
无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。
表情忧郁。
无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。
嗅觉正常。
视力：
右眼失明，左眼0.8。
视野左侧正常。
眼底：
右侧视盘苍白，边缘模糊；
左侧边界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度3D
，动、静脉比例1：
4。
右眼上睑下垂，眼球外突、固定、处于外展位，露白0.2cm，向内运动受限。
左眼正常、右瞳0.45cm
，圆形，对光反射直接、间接均消失。
面部感觉存在，对称。
张口无偏斜。
右侧角膜反向迟钝，左侧正常。
面肌对称，露齿、鼓颊、听力正常。
转颈、耸肩有力。
无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。
伸舌居中，舌肌无萎缩。
全身感觉存在。
四肢活动不受限，肌力V级，无不自主运动。
全身浅、深反射均正常。
巴林斯奇征及克尼格征未引出。
植物神经功能正常。
检验及其他检查
血红蛋白110g/L,红细胞3.7X1012/L白细胞计数6X109/L中性65%,淋巴30%，嗜
酸2%,单核3%,嗜酸粒细胞计数88X109/L出血时间2min,血凝时间
11min。
尿常规正常,大便黄软,镜检有蛔虫卵少许。
2
头颅X
线平片：
视神经孔位见右侧轮廓模糊,邻近有组织块影与其重叠,右眶上裂蝶骨嵴轮廓不够清楚。
右颈侧动脉造影：
提示大脑前动脉向对侧移位,大脑中动脉起始部受压向,呈弧形移位。
脑电图检查：
各区弥散性低中幅B波，伴有少量S波，提示中、高度异常脑电图。
CT检查：
右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。
最后诊断（1984-5-23）初步诊断
1．脑膜瘤,（纤维型）蝶骨嵴内1/3,右1.脑膜瘤,蝶骨嵴内1/3,右
2．眶上裂综合征,右2．眶上裂综合征,右
3．垂体前叶功能减退症,继发性3．垂体前叶功能减退症,继发性
4．肠蛔虫病4．肠蛔虫病
入院病历
姓名郑金娥工作单位职别广西宾阳纸板厂工人
性别女住址广西宾阳纸板厂三村20号
年龄30岁入院日期1991-5-8
婚否已婚病史采取日期1991-5-8
籍贯广西宾阳病史记录日期1991-5-8
民族汉病情陈述者患者本人
主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年，闭经2年。
现病史
患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。
2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，且有视物成双。
12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。
在宾阳县医院就诊，曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩，经服药（药名不详）、针炙、埋线等多种方法治疗，未见效果，视力继续减退。
1985年7月右眼失明，右眼球明显突出。
左眼视力无障碍。
嗅觉存在。
1987年足月生产一女儿婴，
11
岁时断乳，但两侧乳腺仍有泌乳现象，且闭经已2年，病后乏力、怕冷、性欲减退。
发病期2
间无发热、恶心、呕吐症状。
近期在上海X中心医院就诊，经行右侧颈总动脉造
影，发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变，经会诊后转来本院。
过去史
平素体健，3岁时曾患过“麻疹”，否认其他传染病史及皮肤病史。
幼年接种牛痘，未接受其他预防接种。
系统回顾
五官器：
无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。
呼吸系：
无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：
无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。
消化系：
无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。
血液史：
无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。
泌尿生殖系：
无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系：
无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：
无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤、手术、中毒及药物过敏史：
无。
个人史
出生于广西宾阳县。
20岁中学毕业后，分配在广西宾阳纸板厂工作至今。
未到过外地无烟酒嗜好。
未吃过生鱼、生肉。
否认与动物密切接触史。
3
，经量中等，无痛经史，26岁结婚，1977年人工流产，次年
31〜32
10月足月生产一女婴，健在。
未次月经1989年6月。
丈夫健康。
家族史父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在，否认有类似病史。
一般情况体温37C,脉搏80/min,呼吸18/min
，血压12.0/80kpa（90/60mmHg身高15cm,，体重50kg
发育正常,营养良好,自动体位。
表情忧郁,意识清楚,对答切题,体检合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、黄染、多汗，无皮诊、紫癜。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及。
头部
头颅：
无畸形，无压痛、外伤疤痕。
头发黑，有光泽，分布均匀，无脱发。
眼部：
眉毛无脱落，脻毛无倒生，两眼睑无浮肿，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。
余详见神经系统检查。
耳部：
两侧耳部郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突部无压痛，听力粗测正常。
鼻部：
鼻翼无扇动，无鼻阻塞，无流涕，鼻中隔无偏曲，各鼻窦部无压痛。
口腔：
口唇无发绀及疱疹，无龋病、缺齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌苔黄，质红，稍干燥。
口腔粘膜无出血及渍疡。
咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
颈部对称，颈静脉无怒张，颈部右侧稍饱满（3天前曾行右侧颈动造影）。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。
胸部胸廓外形正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常，肋弓角约90°
胸壁无肿块、无压痛及扩张血管，双乳对称下垂，挤压有乳汁溢出。
肺脏视诊：
呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧正常。
触诊：
语音震颤两侧盯等，无摩擦感
叩诊：
反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度约4cm
听诊：
呼吸及语音传导双侧对称，无增强及减低现象，无摩擦音及干湿罗音心脏视诊：
未见心尖搏动，心前区无膨隆。
心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm
处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
左右心界正常，如右表：
锁骨中线距前正中线9.5cm。
心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2>
A2，无心包摩擦
腹部视诊：
腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波，脐部下凹
腹柔软，无压痛及跳痛。
未触及肿块、异常搏动及波动。
肝下缘在右缘下1
cm剑突下3cm，肝缘锐、软、表面光滑、无压痛，胆囊、脾及双肾均未触及。
肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，上下全长11cm
肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。
肠鸣音正常，4〜5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂
外阴及肛门
外生殖器发育正常，阴毛不稀硫。
肛门处无外痔，肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊
脊柱及四肢
脊柱无畸形、压痛及叩击痛，四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。
肌张力与肌力正常，肌肉未见萎缩。
关节无红肿、畸形及运动障碍，甲床无微血管搏动，股动
脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
神经系统检查
精神状况
意识清楚，语言确切，理解力正常，记忆力减退，尤以远记忆为差，定向力、计算机无障碍。
无幻觉、妄想、猜疑、欣快，易激动。
无强迫观念及情感、思想、行为
分裂表现。
颅神经
1．嗅神经双侧嗅觉正常，无减退、消失、异常或过敏现象。
2．视神经
右眼失明，左眼远视力0.8。
视野：
右眼因失明无法测定，左眼在正常范围。
右眼视盘边缘模糊；
左侧视盘边界不清，生理凹陷消失、隆起，屈光度3D，动静脉比例1：
3.动眼、滑车、展神经右上睑下垂，眼球明显外突、固定，处于外展位，露白0.2cm，上、下、内运动受限。
左眼眼球活动不受限。
右侧瞳孔0.45cm。
圆形，对光反应直接、间接均消失；
左侧瞳孔0.2cm
，对光反应直接灵敏，间接消失。
4.三叉神经感觉：
面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。
运动：
颞肌及嚼肌无萎缩，咀嚼有力，张力时下颌无偏斜。
角膜反射：
右眼迟钝，左眼正常。
5.面神经两侧面部肌肉对称，无面偏侧萎缩及面肌痉挛，无口角下垂，鼻唇沟相称，提眉、皱眉、闭眼有力、对称，露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。
舌前2/3味觉存在
6.听神经耳蜗神经Rinne试验双侧气导＞骨导，Weber试验居中，前庭功能正常。
7.舌咽、迷走神经发音无嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。
悬雍垂居中，腭弓两则对称，咽反射存在，发“啊”音时双侧抬腭运动好。
8.副神经胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩，转头、耸肩有力。
9.舌下神经伸舌居中，舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。
运动全身肌肉无萎缩、肥大，两侧肢体周围径相等，无不自主动脉。
肌张力正常，无增高、弛缓及关节过度屈伸；
四肢肌力均为V级。
共济运动：
指鼻试验，轮替试验均正常，闭目难立征无倾倒。
步态平稳，无异常。
感觉
全身浅感觉：
痛、触、温度觉存在。
深感觉：
关节运动觉、位置觉、震动觉、深部觉、压痛觉均存在。
皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉均无异常。
反射浅反射：
腹壁反射左、右++，跖反射左、右++肛门反射++。
深反射：
肱二头肌、三头肌腱反射左、右++，无髋阵挛、踝阵挛。
病理反向：
Babinski征,Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征、Hoffmann征均阴性。
脑膜刺激征颈软，Kernig征、Brudzinski征均阴性。
植物神经
皮肤色泽正常，弹性良好，湿润，汗腺分泌、毛发分布，指趾甲均无异常，发汗试验、立毛反射均正常。
Hb110g/L,红细胞3.7X1012/1白细胞计数6X109/L中性65%，淋巴30%,嗜酸3%。
出血时间
1
min。
尿糖及蛋白阴性，镜检及无异常。
粪常规：
黄软，成形，镜检有蛔虫卵少许。
嗜酸粒细胞计数80X106/L,ACTH试验，注射后32X106/L24小时尿:
17-羟类固醇用药前
7.97卩mol/L2.89mg）,1药后10.7卩mol/l_3.88mg）,7-酮类醇用药前10.3卩mol/l_2.98mg），用药后15.8卩mol/L4.55mg）。
血清T31.54卩mol/L（1ng/mjT4411.8卩mol/L（32卩g/ml.
葡萄糖耐量试验：
空腹5mmol/l（90mg/dl,30min7.4mmol/l（133mg/dl,60min8.33mmol/L（150mg/dl,120min4.25mmol/L（76.6mg/dl,180min3.89mmol/L（70mg/dl,尿糖均为微量。
血催乳素3.2nmol/L（80ng/ml。
头颅X线平片：
视神经孔位见右侧视神经孔轮廓模糊不清。
右侧颈动脉造影：
大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向上后呈弧形移位，提示为右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤。
各区弥散性低中幅B波，提示中至高度异常脑电图。
右0跨前，中颅窝2〜6cm层面上可见直径约4cm
、均匀一致的增强灶，其周围有广泛脑水肿。
骨窗见蝶骨嵴骨增生。
以蝶骨嵴脑膜瘤可能性为大。
小结
患者女性，30岁，工人，右眼视力进行性减退至失明、右眼球突出、外斜7年，且伴有双乳腺泌乳及闭经2年。
体检发现：
右眼失明。
眼底检查：
右眼视盘苍白，左眼视盘水肿；
右眼上睑下垂，眼球明显外突，上、下、内运动受限，处于外展位；
右瞳孔散大，对光反射消失，提示有眶上裂缩合征表现。
头颅X线片，提示右侧视神经孔轮廓不清，眶上裂蝶骨嵴轮廓模糊。
右侧颈总动脉造影，提示蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。
脑电图示：
中、高度异常脑电图。
CT提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能性大。
最后诊断（1984-5-23）初步诊断
1．脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴内1/3，右1.脑膜瘤，蝶骨嵴内1/3，右
2．眶上裂综合征，右2．眶上裂综合征，右
3．垂体前叶功能减退症，继发性3．垂体前叶功能减退症，继发性
杨志坚/白冰白冰/任美娟
病程记录
1991-5-8
患者因右眼视力进行性减退、眼球突出、失明7年，闭经2年入院。
入院检查右眼失明，左眼视力0.8。
眼底右侧视盘苍白，左侧视盘水肿。
右眼上睑下垂，眼球运动受限，明显外突固定。
右瞳孔0.45cm，对光反射消失。
左瞳孔0.25cm，对光反射直接存在，间接消失。
其他神经系统检查阴笥。
挤压乳头有乳汁溢出。
脑电图提示中-高度异常脑电图。
颈动脉造影提示右侧鞍旁、蝶骨嵴脑膜瘤可能。
CT检查提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。
拟行手术治疗，手术有一定危险性，此点已向家属及单位说明，家属坚决要求手术。
诊断讨论及诊疗计划患者发病缓慢，病程较长，由于病变涉及鞍区及右侧眶上裂，故出现眶上裂综合征，以及检验提示垂体前叶功能减退。
目前诊断已明确，准备择期行颅内肿瘤摘除术。
术前检查血、尿常规，出血、血凝时间，肝、肾功能及电解质，测定血糖、红细胞比容，血型交叉试验，酌予配血1000ml
抽血查肝功能、心酶谱、免疫球蛋白、淋巴细胞转化率、玫瑰花试验、C3、CH50等检测。
作胸部透视、心电图检查、头颅超声波、动脉血气分析。
填写重大手术申请单，术前全科讨论研究治疗方案。
白冰/任美娟
1991-5-10
今日上午诸主任巡视病房，就患者有关诊断及手术问题，组织全科进行讨论，认为：
根据病史、体征及脑血管造影，X线特殊位颅片及CT检查等，均提示右侧蝶骨嵴点位性病变，以脑膜瘤可能性大，临床考虑右蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。
因病变累及海绵窦、颈内动脉、垂体区等重要部位，术中易有大出血，术前须备血2000ml
临床上已出现垂体前叶功能减退征象，术前应服用皮质激素。
手术困难，风险较大，应做好家属工作。
讲明手术可能出现的危险。
有关手术细节问题还须进行详细讨论。
肠蛔虫病拟予甲苯咪唑治疗。
1991-5-16术前小结
1.诊断右侧鞍旁蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤。
2.诊断依据
（1）病史
右眼视力进行性减退、右眼球突出、失明7年，闭经、泌乳2年，伴乏力、怕冷、性欲减
退等。
（2）体征
右眼失明，左眼视力0.8；
右侧视神经断发性萎缩，左侧眼底视盘水肿；
右上睑下垂，眼裂变小，眼球固定。
右瞳孔散大约0.45cm
，对光反射消失。
挤压乳房有乳汁溢出，有泌乳现象。
（3）脑电图检查提示中至高度异常。
线平片示右侧视神经孔不清，右眶上裂蝶骨嵴轮廓不清，右侧脑血管造影显示右侧鞍旁蝶骨嵴占位性病变。
CT示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。
综合以上所见，以右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤可能性最大。
3.拟行手术开颅探查，肿瘤摘除术。
4．麻醉方法静脉复合麻醉，气管内插管。
5．术前准备
1）血常规Hb97g/L,WBC4.9K109/L,中性73%，出血时间1min,血凝时间2min
尿常规则WBC2〜4/HP。
肝、肾功能、电解质、血气分析，均在正常范围内。
2）胸透、心电图均无异常改变。
3）配血2000ml,预防大出血。
（4）重大手术申请单已批准，家属理解手术危险性，坚决同意手术，并签字。
术前全科进行多次讨论及大会诊，详细研究治疗方案。
术前3天开始服泼尼松5mg，每日3次。
6．术中估计肿瘤可能侵及海绵窦颈内动脉及右侧视神经，肿瘤难以完全切除；
可能向眶内生长或视神经暴露困难；
也可能切除肿瘤牵拉颈内动脉以至损伤及引起大出血，故手术前可先暴露颈总动脉，必要时控制或结扎颈总动脉，然后再行颅内外血管架桥。
肿瘤尽量从囊内切除，避免伤邻近重要结构；
必要时冷冻切除肿瘤。
术中静滴氢化可的松300mg。
台上台下密切配合。
白冰/任美娟手术记录手术日期1991年5月21日开始8：
00结束术前日期右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤？
术后诊断右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤手术名称脑膜瘤大部切除术手术者诸永成杨志坚白冰任美娟麻醉静脉复合麻醉，气管插管11：
00麻醉者刘得山顾文英手术经过平卧位，先暴露右侧颈总动脉备用，并切开右侧大隐静脉，作下腔静脉插管。
常规用碘酊、乙醇消毒区，铺无菌巾单，以缝线固定。
取冠状瓣切口、皮瓣注射
0.25%普鲁卡因液约200ml（含肾上腺素0.5ml），切开头皮达帽状腱膜下，以钳夹止血，橡皮筋分组固定，钝性及锐性分离皮瓣至双眉弓处。
电凝止血，以盐水纱垫包扎，将皮瓣翻向前方。
取右侧额颞部跨中线骨瓣，切开骨膜及部分颞肌，颅骨钻孔6个，穿入导板，线锯锯开。
撬起骨瓣翻向颞侧，纱布包扎。
咬齐骨缘，并向颅底扩大骨窗，以骨蜡涂布止血。
脑棉保护骨创缘，切口外缘用治疗巾保护。
然后再次洗手。
检查硬脑膜张力较大，触之质硬，脑搏动微弱，U形切开硬脑膜并翻向中线侧，以脑棉
保护。
察见脑搏动仍弱，且脑沟变浅、变平，脑回变宽，脑水肿明显。
以大脑棉保护脑皮层。
在带
线脑棉保护下，用脑压板沿右侧蝶骨嵴向内向后进入颅底，显露肿瘤。
风肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长，占据颅中窝前半部，相当于蝶骨嵴内1/3处，且肿瘤突入眶上裂。
肿瘤质硬、光滑，界限尚清楚，但与额叶底面、颞叶尖端、外侧裂有粘连，并有椎压。
肿瘤直径约
4cm。
将瘤血管分别用银夹钳夹，并一一切断。
在充分显露和直视下，电凝肿瘤包膜，十字形切开，由囊内分块切除肿
瘤，最后将瘤壁切除。
靠内侧有小块包膜粘连紧密，为避免伤及颈内动脉、大脑内动脉与大脑前动
脉，未予勉强切除。
用双氧水棉片和电凝止血，并以明胶海棉贴敷创面渗血处。
冲洗后未见活动性
出血，见脑搏动良好，脑水肿有减退。
清点脑棉对数无误后，放回硬脑膜，但未缝合，将骨瓣复位，去除颞侧一小块作为浮动骨瓣，两侧各置多孔橡皮引流管一根，于切口后方另戳孔引出，分别间断
缝合帽状腱膜层及皮肤。
颈部切口亦缝合，并置橡皮引流条一根。
清点敷料、器械数量无误。
包扎伤口，术毕。
手术顺禾I」，麻醉满意，出血约800ml,输血1000ml。
术后安返病房。
标本已送病理科检查。
颅内闭式引流管接入无菌引流袋。
诸永成/白冰13：
00手术后记录1991-5-21
患者系右侧蝶骨嵴脑膜瘤，今日上午在静脉复合麻醉下行脑膜瘤切除。
经冠状切口入路，行右侧额顶颞跨中线瓣。
手术所见：
硬脑膜张力较高，脑搏动微弱，脑水肿较明显，脑沟变浅，脑回变平。
肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长，右侧眶上裂处布满肿瘤组织，质较硬，界限尚清楚，与额叶底面、颞叶尖端、大脑外侧裂有粘连，并有推压。
肿瘤直径约
4cm，由囊内切除，充分止血后覆盖硬脑膜不缝合，作成浮动骨瓣，皮瓣下置闭式引流管一根，另戳孔引出。
手术顺禾，麻醉满意。
出血约800ml，输血1000ml。
术后未醒，送回病房。
术后处理
①禁食；
②
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