高血压脑出血病历doc资料Word文档格式.docx

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20/7/69Am

病史陈述者：

患者本人可靠成度：

可靠发病节气：

小暑前

问诊：

主诉：

反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。

现病史：

患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。

但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。

2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：

脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。

患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。

既往史：

否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。

过敏史：

否认食物、金属等过敏史。

其它情况：

出生于江津，我院退休职工。

居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。

平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。

爱人及儿子、女儿均体健。

否认家族中有传染病史及遗传病史。

体格检查

T36.2ocP92次/分R18次/分BP168/105mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。

全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。

浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。

鼻腔中未见异常分泌物，耳听力正常，外耳道无溢浓，乳突无压痛，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。

胸廓无畸形，呼吸动度一致，节律均匀，叩呈清音，语颤对等，双肺未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，无扪及震颤，心率92次/分，律齐，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3—5次/分，无腹主动脉搏动杂音。

肝脾未扪及，莫非氏征阴性，脊柱四肢关节无畸形，双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。

神经系统查：

神清，颈软，眼底查：

视乳头水肿，A/V=1/3，有交叉压迹。

颅神经检查无异常。

四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。

辅助检查：

头颅CT示脑室出血。

入院诊断：

中医诊断：

1、眩晕

肝阳上亢

西医诊断：

1、脑室出血

2、原发性高血压3级（极高危）

3、脑动脉硬化症

补充诊断：

西医诊断：

1、肺部感染

2004年7月7日

2、高血压性心脏病

隐匿型

左心室增大

心功I级

2004年7月17日

3、二重感染

2004年7月18日

4、尿路感染

5、前列腺增生

2004年7月31日

首次病程记录

20年7月6日9Am

患者，男，61岁，职业，因“反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。

”于2004年7月6日9Am收入院，病史特点如下：

1、老年男性。

2、患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。

3、入院时查体：

T36.2oc，P92次/分，R18次/分，BP168/105mmHg。

步入病房，精神差，舌红，苔薄黄，脉弦数。

身体肥胖，双肺检查无异常。

心率92次/分，律齐，心界正常，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查无异常。

脊柱、四肢关节无畸形。

双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。

4、辅查示：

入院诊断：

1、眩晕-肝阳上亢

诊断依据：

头晕头痛，面时潮红，急躁易怒，失眠多梦，口干苦，舌红，苔薄黄，脉弦数。

辩证分析：

患者，肝肾阴虚，肝阳上亢，上冒清空故头晕头痛，阳升则面时潮红，肝火内盛则急躁易怒，肝火扰乱心神，故失眠多梦，本病波及于胃，致胃气上逆，故见呕吐胃内容物。

口干苦、舌红、苔薄黄、脉弦数为肝火内盛之征。

鉴别诊断：

眩晕应与头痛鉴别，眩晕和头痛可单独出现，亦可同时出现，二者相比，头痛病因有外感、内伤两个方面，眩晕则以内伤为主，在辨证方面头痛偏于实证者为多，眩晕则以虚证为主。

依据：

（1）患者，老年男性。

（2）有高血压病史多年。

（3）突发头痛加重，且呕吐胃内容物一次。

无肢体瘫痪。

（4）查体：

视乳头水肿，颅神经检查无异常。

（5）头颅CT示脑室出血。

本病据头颅CT检查，诊断明确，无需鉴别。

（1）、有头晕头痛症状10余年。

（2）、曾测血压值为180/120mmHg，（3）经服用降压药物治疗患者头昏痛症状好转，说明治疗有效。

（4）此次测血压为BP168/105mmHg。

继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压。

本病无引起血压增高的原发疾病，如肾动脉狭窄，嗜咯细胞瘤等，故不考虑继发性高血压。

3、脑动脉硬化症

（1）患者平素有头昏痛症状病史多年。

（2）有脑出血疾病。

（3）眼底查A/V=1/3，有交叉压迹。

待患者病情平稳后可进一步作经颅多普勒检查以明确。

诊疗计划：

1、心脑血管科一级护理。

2、病危留伴。

3、尽快完善各项入院检查。

4、中医治以平肝潜阳，方用“天麻钩藤饮”加减。

天麻12g钩藤122g石决明12g川牛膝12g

夜交藤12g杜仲2g当归12g山栀10g

甘草6g

5、西医给予降颅压、降压及对症支持治疗。

6、辨证施护：

低脂低盐饮食。

2004年7月7日9Am主治医师查房记录

主治医师经仔细询问病史，作了体格检查及结合辅查后总结病史特点如下：

（2）有高血压病史多年，曾测血压值为180/120mmHg，入院时查BP168/105mmHg。

今日查BP168/100mmHg（3）平素有头昏痛，此次突发头痛加重，且呕吐胃内容物一次，无肢体瘫痪。

今日晨起出现咳嗽，咯少许白泡痰。

（4）入院时查体：

体温正常。

视乳头水肿，眼底查A/V=1/3，有交叉压迹，肺部未闻及干湿罗音。

今日查体温为37.9oc，双肺可闻及散在湿罗音及痰鸣。

（5）辅助检查：

肾功：

BU：

8.97mmol/L,余无异常；

血分析回示：

WBC:

14.1×

109/LHCT:

0.523PLT:

89×

109/LPCT:

100×

10-2/LGRA:

79.2%LYM:

14.5%GRA:

11.3×

109/LMCV:

99flMPV:

11.3fl余无异常。

电解质示钾低：

3.45mmol/L；

凝血血象、血糖、肝功、血脂、尿分析无异常发现；

头颅CT示脑室出血；

心电图示：

左前分支传导阻滞。

大便未解。

某某主治医师查房后认为：

（1）患者有高血压病,肾功示尿素氮高,故考虑患者高血压肾损害，故注意勿使用对肾功有损害的药物。

给合患者症状、查体及辅查，同意入院之西医诊断。

（2）中医据症状、舌苔、脉象，辨证为眩晕之肝阳上亢，治以平肝潜阳，方用“天麻钩藤饮”加减。

（3）西医治以扩血管、降压、改善血液流变及对症支持治疗。

（4）患者现有咳嗽症状，考虑有可能为卡托普利的副作用，故停用，改用吲哒帕胺2.5毫克每日一次和心痛定缓释片10毫克每日两次口服以降压。

（5）患者查血分析示白细胞及中性粒细胞增高，于今日出现发热，有咳嗽、咯痰症状，查体双肺可闻及散在湿罗音和痰鸣，故补充诊断：

肺部感染。

考虑青霉素效差，改用菌必治抗感染治疗。

（6）患者查电解质示钾低，故加大静滴补氯化钾的量为10毫升。

（7）患者心电图示：

左前分支传导阻滞，追问病史，无心前区不适、疼痛史，以往行心电图无异常发现，故暂不做特殊处理；

隔日复查。

（8）医嘱患者绝对卧床休息，调畅情志，低脂低盐饮食。

（9）已向患者家属说明：

脑室出血可给予脑室引流治疗。

但患者家属暂不愿意给予此种治疗，并述一切后果由患者及其家属自负。

（10）患者病情危重，请科内讨论该患者的诊断和治疗方案。

余未作特殊指示，已遵嘱执行，继续观察病情变化。

出院记录

2年8月11日9Am

”于2004年7月6日9Am收入院，经治后好转于2004年8月11日9Am出院，共住院36天。

但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，前述症状时轻时重，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。

入院前2小时，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：

入院时查体：

辅查示：

入院后据四诊，中医诊断为眩晕之肝阳上亢，故入院后中医治以平肝潜阳，方用“天麻钩藤饮”加减。

入院后结合患者症状、体征及辅助检查，补充诊断：

1、肺部感染；

2、高血压性心脏病（隐匿型左心室增大心功I级）3、二重感染；

4、尿路感染；

5、前列腺增生。

入院后西医经降颅压、抗真菌、抗感染、扩血管、降压、抗凝、改善血流变、改善脑细胞代谢及对症支持治疗，现患者稍感头昏，述身软乏力、口干消失，大小便正常，余未诉不适，精神佳，进食可。

查体：

T36.3oc，P80次/分，R17次/分，BP135/85mmHg。

舌红少苔，脉弦细。

计算力差，左侧鼻唇沟变浅，左侧额纹消失，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

四肢肌力、肌张力正常，计算力稍差，双侧病理征阴性。

余查体未见异常。

患者经治后好转于今日常规出院。

出院诊断：

3、高血压性心脏病

隐匿型

4、脑动脉硬化症

5、肺部感染

6、二重感染

7、尿路感染

8、前列腺增生

出院医嘱：

低脂低盐饮食，加强功能锻炼，门诊随访治疗。