压疮制度Word文档格式.docx

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①活动受限；

②体温升高；

③意识状态改变或感觉障碍；

④应用矫形器械；

⑤营养不良或水代谢紊乱；

⑥药物影响；

⑦皮肤受潮湿刺激；

⑧全身缺氧。

五、压疮分期1、淤血红润期（I期）为压疮初期。

局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。

此期皮肤表面无破损情况。

2、炎性浸润期（II期）红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。

受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节，皮肤因水肿变薄，可有水疱形成。

水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

3、浅度溃疡期（III期）表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。

4、坏死溃疡期为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；

感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；

严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

六、压疮伤口评估

评估内容：

1、伤口大小：

（长×

宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。

2、深度：

将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。

3、潜行深度：

测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。

4、组织形态：

黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。

5、渗出液：

粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：

无味、臭味。

6、伤口周围皮肤或组织：

正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。

第二节压疮的预防制度用《压疮评估表》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施：

1、保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；

保护骨隆突处和支持身体空隙处；

避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；

对长○期卧床患者，床头抬高＜30，以减少剪切力的发生，对使用石膏、

夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。

2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。

3、促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。

4、改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。

5、健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。

6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作。

第三节压疮的传报制度一、压疮传报指征：

1、未发生压疮但危险因素评分达到传报分值（详见《压疮发生／高危预警传报表》。

2、院外带入压疮。

3、难免压疮4、院内发生的压疮

二、压疮预防、预报流程及职责1、护士在接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。

2、当发现患者发生压疮或具有高危风险时，应在患者入院、转入或发生压疮24小时内填写《压疮发生／高危预警传报表》，由护士长评估签名后及时上报护理部。

如遇节假日，则报至夜查房护士长处。

3、详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理方法。

2、采取适当护理措施并做好相应记录

（1）保持床单位清洁、干燥、平整；

（2）保持皮肤清洁干燥；

（3）落实局部减压措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家属拒绝配合翻身或按摩，护士应做好相应记录）；

翻身记录应能体现Q2h翻身、按摩或抬臀情况。

（4）正确处理创面。

（5）对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危险，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。

3、做好皮肤情况交接班

（1）记录频率Ⅰ级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班频率而记录，II、Ⅲ级病人皮肤情况则每周至少记录1次，Ⅰ、II、

Ⅲ级病人如有换药，及时撰写。

（2）记录内容皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。

4、及时在《压疮追访表》上登记压疮转归情况，需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向，并通知科护士长；

对已发生压疮的患者需同时通知压疮管理小组组长。

5、未及时上报者按护理部相关规定对个人、护士长及科室进行相应的处罚。

第四节压疮的追访制度一、医院压疮管理小组1、接到《压疮发生／高危预警传报表》后，在一个工作日（节假日除外）内进行评估，评估内容包括：

（1）对带入压疮患者，评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度；

对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性；

（2）评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况；

（3）评估压疮预防、处理措施的记录情况；

（4）压疮的记录情况。

2、每周随访已发生压疮患者1-2次。

随访时应做到：

（1）指导创面处理和正确记录《压疮追访记录表》。

（2）评估预防措施实施情况。

（3）创面愈合后，在《压疮追访记录表》上填写转归情况；

仍需

追访者，则移交科护士长追访。

3、统计和分析全院的压疮情况（分别在月、季、年）。

二、科护士长每周追访被预报为压疮高危患者1-2次。

追访时应做到：

1、评估病人皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、压疮转归情况。

及时填写《压疮追访记录表》并交护理部。

2、当患者病情好转、转科、出院或死亡时，依据护理单元压疮登记本记录的转归内容如实填写《压疮追访记录表》并交护理部。

3、若发生压疮，应即时督查相应措施并记录落实情况，同时填写《压疮发生／高危预警传报表》相应内容上报护理部，并电话通知院压疮管理小组。

第五节压疮的治疗及护理规范一、诊断：

1、瘀血红润期瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。

受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

2、炎性浸润期炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。

如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、

扩大、变硬；

皮肤颜色转紫红色，压之不退色；

表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3、浅度溃疡期表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；

感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

二、治疗：

原则：

局部治疗为主，辅以全身治疗。

1、全身治疗：

积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

2、局部治疗：

（1）瘀血红润期：

去除危险因素，避免压疮加重。

可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。

对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。

水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。

（2）炎性浸润期：

保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。

1）减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；

大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

2）创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；

在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

3）创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。

应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。

（3）浅度溃疡期：

清洁创面，促进愈合。

1）用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。

2）在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

3）创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。

创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。

4）坏死溃疡期：

去除坏死组织，促进肉芽组织生长。

可用生理盐水或1：

2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。

对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。

感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。

一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。

对大面积

深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。

特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。

三、护理：

1、营养指导：

良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。

对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；

西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；

不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

2、保持正确的体位：

增加翻身次数，避免局部过度受压。

因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。

3、避免局部皮肤刺激：

内衣柔软、透气，保持清洁干燥；

床单整洁平整、无皱折、无碎屑；

对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；

使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。

4、规范操作：

使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；

翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。

正确实施按摩（压疮的预防详见《护理常规》中护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节）。

5、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。

6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。

7、健康教育：

向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。

关于压疮高危预警报告的通知为了加强住院病人的基础护理，减少院内不可避免压疮的发生，现规定如下：

1、通过对可能发生院内压疮的病人在压疮发生前进行风险评估，提出有效的防范措施，并进行实施。

2、同时填写《压疮发生／高危预警传报表》，上报护理部。

3、护理部进行跟踪，对采取各种措施后仍发生院内压疮的病人，经压疮管理小组讨论决定，是否为院内难免压疮。

4、如未填报《压疮发生／高危预警传报表》均视为未进行有效预防。

如发生院内压疮，均视为院内可避免压疮，定性为护理缺陷。

补充通知：

凡预计手术超过四小时以上的，默认为压疮风险预警。

压疮管理小组职责1、组织对全院护士压疮知识掌握状况进行调查，有针对性的举办压疮防治知识讲座。

2、组织对难免性压疮的确认：

科室经申报压疮高危预警、并采取相应的预防护理措施而仍然发生的少数难免性压疮，压疮管理小组本着实事求是的原则，在24小时内查看病人，确认是否为难免性压疮，提出进一步的防治措施。

必要时拍下创面情况留取资料，积极主动进行压疮相关的教学和科研。

3、负责组织对科室申请的院内、院外复杂难治性压疮护理会诊，充分利用全院的护理人力资源及物力资源的优势，给予临床科室可行性指导意见。

4、每周1-2次查看压疮高危预警病人，起到指导、监督、促进作用。

5、协助护理部积极推广已得到证实的压疮护理方法,如压疮的新型敷料的应用等。

压疮发生／高危预警传报表年月日科室姓名性别年龄床号住院号□科内发生□他科带来（）科入院日期□院外带来□难免发生□高危预警临床诊断压疮发生危险因素基本条件评估（申报难免压疮必须符合以下条件2项或2项以上）：

□1、强迫体位严格限制翻身□8、生命体征不稳定□2、昏迷□9、高龄或≥70岁□3、心力衰竭□10、营养缺乏□4、呼吸衰竭□11、极度消廋□5、偏瘫□12、高度水肿□6、代谢紊乱□13、大小便失禁□7、骨盆骨折□14、感觉障碍Braden评分分值：

（请在适当的分值上打钩）注：

15-18分轻度危险；

13-14分中度危险；

10-12分高度危险；

9分以下极度危险≤12分者填报高位预警活动方式活动能力营养摩擦力／剪力感觉潮湿1完全受限1持续潮湿1卧床1完全不能移动1非常差1已存在问题2非常受限2潮湿2坐椅2重度受限2可能不足2潜在问题3轻度受限3有时潮湿3偶尔行走3轻度受限3充足3没有明显问题4未受限4极少潮湿4活动自如4没有改变4非常好病情简介：

压疮情况：

1部位：

1）骶尾2）髋部3）脊柱4）肩胛5）肘部6）膝部7）外踝8）足跟9）枕部10）耳廓11）其他2压疮面积（cm）：

3分级：

4创面情况：

1红肿2渗血渗液（水泡）3溃疡4化脓5坏死6恶臭7其他采取措施：

□定期翻身□使用气垫床□局部气圈□换药（次／天）□辅助药物（）□使用贴膜□其他方法填报人护士长注：

传报表由科室负责填写，一式两份：

一份保存科室记录，一份上报护理部（两份表格保存期限均为一年）

压疮追访表科室姓名性别年龄床号住院号临床诊断压疮发生时间Braden得分压疮追访时间再次评估Braden得分难免压疮：

□是□否压疮分期：

□淤血红润□炎性浸润□浅度溃疡□坏死溃疡□可疑坏死□不可分期疮面状况：

□发红变色□红肿□渗血渗液（水疱）□溃烂□化脓疮面评估：

部位面积（长度／宽度／深度）采取的护理措施：

□定期翻身□使用气垫床□局部气圈□换药（次／天）□辅助药物（）□使用贴膜□其他方法指导意见：

追访人：

日期转归情况：

上报人：

日期注：

追访表一式两份，一份留科室，一份上报护理部；

追访人为科室护士长或科室压疮管理小组成员。

护理部组织追访的由护理部或医院压疮管理小组成员填写，返回科室一份。

终止追访的上报转归情况。