试论无创机械通气文档格式.docx
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1．心跳或呼吸停止
2．自主呼吸微弱、昏迷
3．误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差
4．合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）a
5．未引流的气胸a
6．颈部和面部创伤、烧伤及畸形
7．近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术a
8．上呼吸道梗阻
9．明显不合作或极度紧张a
10．严重低氧血症（PaO2＜45mmHg）、严重酸中毒（pH值≤7.20）a
11．严重感染a
12．气道分泌物或排痰障碍a
注：
a属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡NPPV的利弊后，再决策是否应用NPPV。
【物品准备】
多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩）、无创呼吸机、多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤）、抢救药品、抢救设备（气管插管等）。
【操作步骤】
1．物品准备与治疗场所选择物品需准备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插管等）。
地点可选ICU，急诊科或普通病房。
2．患者评估患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、口、鼻等）。
注意适应证和禁忌证。
3．患者教育内容包括：
讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；
连接和拆除的方法；
讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；
NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；
指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；
鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；
嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。
4．体位：
常用半卧位（30～45度）。
5．选择和试佩戴合适的连接器连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。
由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。
通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；
比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；
老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。
佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP4～5cmH2O），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。
6．选择呼吸机：
根据呼吸机的性能和要求选用。
7．参数选择：
开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）。
具体方法：
调整吸气压（IPAP）：
8～10cmH2O，呼气压（EPAP）：
４cmH2O经1～2小时患者适应后固定面罩。
或CPAP4～5cmH2O或低压力水平吸气压：
6～8cmH2O、呼气压：
4cmH2O开始，经过2～20min逐渐增加到合适的治疗水平。
根据患者病情变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。
常用参数设置：
1、呼吸频率：
成人14-20次/分。
儿童16-25次/分；
2、潮气量TV:
成人按8-10ml/kg.儿童按10-15ml/kg调节；
3、吸呼比（I/E）：
是指吸气呼气时间各占整个呼吸周期的比例，正情况是I/E=1/2。
COPD及高碳酸血症患者的呼气时间应长。
吸气时间短I/E=1/（2.5-4）；
4、吸入氧浓度：
在治疗初期，为迅速纠正低氧血症，可吸入较高浓度的氧，持续时间应小于6小时，避免氧中毒。
8．密切的监护（漏气、咳痰等）常规监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指标的监测。
基本监测应该包括：
生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。
所有患者在NPPV治疗1～2h后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。
9．疗效判断起始治疗评估判断规范如下：
（1）临床表现：
气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；
（2）血气规范：
PaCO2、pH值和PaO2改善。
最终评估指标通常用气管插管率和病死率。
10．治疗时间和疗程与基础疾病的性质和严重程度有关。
AECOPD的治疗时间每次3～6h，每天1～3次。
肺炎导致低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。
急性呼吸衰竭治疗3～7d。
慢性呼吸衰竭治疗＞4h/d，2个月后进行疗效评价，如果有效可长期应用。
11．并发症和不良反应NPPV的常见不良反应的气压伤、肺不张、肺部感染，循环系统:
易造成回心血量减少，血压下降，心率增快，尿量减少；
口咽干燥、罩压迫皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。
尽管发生率不高且轻微，但应注意观察和及时防治，有利于提高NPPV的临床疗效。
12．辅助治疗NPPV时不常规应用加温湿化，据患者情况和气候环境选用。
加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，同时提高患者舒适度和耐受性；
缺点是管道内出现冷凝水，可改变通气环路的顺应性及阻力，影响吸气和呼气触发的功能。
【注意事项】
1．临床应用时注意适应症和禁忌症，患者能不能耐受。
。
2．操作时避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩。
3．应用过程中注意密切监测病情变化、并发症和不良反应。
4．给氧量：
以保持血氧饱和度（SpO2）≥90%为目标给氧。
5．温湿化器：
对于气道分泌物较多，痰液黏稠患者可给予。
6．镇静剂：
对于COPD患者禁用。
7．重复呼吸：
注意打开漏气孔。
使用后呼吸困难症状加重原因及解决方法：
原因：
精神紧张、鼻/面罩恐惧；
过度用力呼吸；
过早屏气；
EPAP盲目过高，影响血流动力学；
支持压力不足；
可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸；
其它非医学因素（经济）。
解决方法：
加强病人辅导和训练；
调整合适的EPAP；
调整合适的PS；
仔细查体排除禁忌症
使用后同步不良原因及解决方法：
精神紧张；
漏气过大；
管道积水过多；
机器故障。
加强病人的辅导和训练；
调整鼻/面罩的佩带；
加用下颌带；
减少漏气口的开放；
检查管道是否漏气；
及时清除管道积水；
调整合适的湿化温度；
维修，
使用后低氧血症改善不明显的原因及解决方法：
EPAP太高或太低；
氧源有问题；
吸入氧浓度太低；
分泌物过多、排出不畅；
漏气量过大；
治疗时间不足；
其它措施？
适当调整EPAP水平，增大FRC。
注意同时提高IPAP；
检查氧源；
提高吸入氧流量；
及时吸痰；
调整合适的漏气量；
延长治疗时间；
调整其它治疗措施。
使用后CO2潴留改善不明显的原因及解决方法：
PS不够；
漏气量不够；
EPAP不够；
分泌物过多，排出不畅；
治疗时间不够；
合并OSA，夜间EPAP水平未调整；
其它治疗？
增大PS；
适当增大漏气量；
打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩；
IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀；
适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸；
调整夜间EPAP水平；
调整其它治疗
BiPAP呼吸机的撤离
患者舒适，临床稳定>
6小时；
逐渐撤机：
延长间隔时间；
降低氧浓度或PS；
马上撤机：
单纯吸氧
BiPAP呼吸机重新上机：
撤机失败的原因：
上机时间过短；
撤机过快；
对病情预估不足；
白天疲倦，一般情况相对稳定→夜间通气支持
临床表现：
RR＞30bpm；
动用辅助呼吸肌肉；
胸腹矛盾运动
AECOPD、稳定期COPD患者NIPPV的应用：
COPD患者往往存在动态肺过度充盈，内源性呼气末正压（PEEPi）增高及呼吸肌疲劳，是导致通气量下降的主要原因；
支气管-肺部感染造成痰液引流不畅，进一步加剧增高呼吸系统阻力与不足的呼吸驱动力之间飞矛盾，从而诱发Ⅱ型呼吸衰竭。
NIPPV通过吸气相正压帮助患者克服气道阻力，另一方面通过提供外加的PEEP来对抗PEEPi而减少吸气作功，使通气量增加，呼吸肌疲劳缓解。
支气管哮喘急性严重发作患者NIPPV的应用：
原则是早期有限使用，一旦疗效不佳即改用有创通气。
充血性心力衰竭患者NIPPV的应用：
可能的机制是：
1、NIPPV的正压通气作用减少回心血量，从而减轻心脏前负荷；
2、正压通气作用减小心室跨壁压；
3、NIPPV是氧合改善，心肌供氧增加；
4、对存在心源性肺水肿患者，正压通气有助于减轻肺泡水肿。
以BiPAP方式加用NIPPV方式。
慢性呼吸衰竭患者NIPPV的应用：
通过改善通气延长慢性呼吸衰竭患者的生命。
NPPV的优点：
1.无创操作，增加了机械通气的顺应性和舒适性；
并避免了有创插管的并发症。
2.操作相对简便，对于某些疾病可以教会患者自行使用。
3.体积小，噪音小，安装方便，可携带。
4.不影响患者的日常生活，如言语、行动、饮食、睡眠、口腔卫生等。
5.可长期/间断医院或家庭使用，可作为有创插管的序贯治疗。
6.价格相对便宜。
NPPV的缺点：
1.氧浓度无法精确控制；
2.死腔容量增加，配合不佳时易造成低氧、CO2潴留；
3.无法准确的监测通气参数，潮气量、分钟通气量可能不准确；
4.可能会造成皮肤损伤、眼损伤、误吸、呼吸道干燥、腹胀；
5.深部痰不易吸引；
6.需要患者的配合；
7.缺乏必要的报警系统；
BiPAP（双水平气道正压）：
IPAP吸气压（InspiratoryPositiveAirwayPressure吸气相气道正压）：
相当于气道峰压PIP；
帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功。
EPAP呼气压（ExpiratoryPositiveAirwayPressure呼气相气道正压）：
相当于呼气末正压PEEP或CPAP；
抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；
增加功能残气量，改善氧合；
减轻肺水肿；
减少CO2重复呼吸。
PS（PressureSupport支持压力）PS=IPAP–EPEP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。
BiPAP呼吸机的通气模式：
S：
自主呼吸模式：
同步模式。
在该模式下，病人自主呼吸良好，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作。
T：
时间控制模式：
时间控制模式。
在该模式下，呼吸机按照预设的压力、呼吸频率和吸呼比例工作。
该模式用于完全没有自主呼吸的病人。
S/T：
自主呼吸/时间控制自动切换模式：
同步/时间模式。
在该模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步；
若病人呼吸不平稳或停止，呼吸机则按照提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。
CPAP：
持续气道正压通气模式：
CPAP模式（ContinuousPositiveAirwayPressure持续气道正压通气）。
该模式下，呼吸机按照提前预设的压力持续给病人气道内通气。
主要应用于阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）及重叠综合征病人。
PC：
压力控制模式
PAV：
成比例辅助通气模式：
PAV模式（ProportionalAssistantVentilation成比例辅助通气）：
一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。
其同步性能更好。
PSV：
压力支持通气：
PSV模式（PressureSurpportVentilation压力支持通气模式）
BPM（Rate）：
BreathsPerMinute呼吸频率
IPAP%（I-time）：
I:
ERatio吸呼比
RiseTime：
压力上升时间
O2%：
氧浓度%
适应范围：
1、各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全；
2、拔管后序贯治疗或提前拔管；
3、拔管失败；
4、睡眠呼吸紊乱综合症；
5、长期家庭通气；
适应症：
COPD急性加重期和稳定期；
有创通气提前拔管之序贯治疗；
有创通气拔管失败；
急、慢性心功能不全；
睡眠呼吸暂停综合症；
低通气；
ALI–ARDS；
支气管哮喘急性发作；
高龄患者围手术期的通气支持；
神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭；
器官移植术后的通气支持；
宫内窘迫；
肺间质纤维化；
胸廓畸形；
肺减容术后的通气支持；
矽肺。
绝对禁忌症：
心跳呼吸停止；
自主呼吸微弱、昏迷；
误吸可能性高；
合并其它器官功能衰竭；
面部创伤/术后/畸形；
不合作。
相对禁忌症：
气道分泌物多/排痰障碍；
严重感染；
极度紧张；
严重低氧血症PaO2<
45mmHg；
严重酸中毒pH<
7.20；
近期上腹部手术后；
严重肥胖；
上气道机械性阻塞。
COPD急性加重期无创通气的选择规范：
中至重度呼吸困难,伴有辅助呼吸肌肉的参与和腹部矛盾运动
中至重度酸中毒（Ph7.30-7.35）和高碳酸血症（PaCO245-60mmHg）
呼吸频率>
25次/分
COPD稳定期无创通气的选择规范：
中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗
有创与无创的序贯治疗
肺部感染控制窗
支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显斑片影
SIMV频率10-12次/分,PSV10-12cmH2O
至少有以下一项
体温较前下降并低于38°
C
外周血白细胞低于10000个/mm3或较以前下降2000个/mm3以上
痰量明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在II度以下
结果
序贯治疗组的机械通气时间、住ICU时间以及呼吸机相关肺炎发生例数都明显低于对照组
压力支持通气（PSV）原理：
1、呼吸机辅助的自主呼吸
2、病人自主呼吸的流量或者压力触发
吸呼切换有由患者控制的流量切换
3、送气为定压方式，送气流速为减速波型
4、由患者吸气触发机器送气---高流速送气—气道压力短时间内达标（可调压力上升时间）---肺泡充盈，平台压---吸气流速下降---机器监测到阈值水平—切换呼气
5、PSVS/PSVST自主模式（Smode）；
自主/时间模式（S/Tmode）
由于PSV对每次自主吸气给予支持，一旦病人呼吸暂停，由窒息危险，所以，设置压力支持/后备（呼吸暂停过长，自动给以压力支持吸气。
压力支持通气（PSV）适应证：
1）先决条件好为患者有自主呼吸驱动力；
2）对抗气道和管道的阻力，以辅助撤机，5-820cmH2O；
3）与SIMV合用
压力控制通气（PCV）原理：
1、可定容也可定压；
呼吸机每次送气均为指令性通气，所有吸气相参数有机器控制
2、结合了控制予辅助两种方式，有自主呼吸时压力或流量触发送气，辅助通气；
无自主呼吸或低于设定值时，时间触发机器强制通气，为控制通气。
3、定压后---按预设压力和（直接设或吸呼比）吸气时间送气（此时潮气量可变）---时间压力值到—切换呼气
4、有一预设的吸气时间和频率，PCV可为自主呼吸较弱的病人提供更有效的通气
5、PCV/PACV压力控制/压力辅助控制
压力控制通气（PCV）适应证：
支持程度高，一般作为初始机械通气用。
20次/分钟的SIMV+20cmH2O的PSV效果不好可选用
持续气道正压（CPAP）：
是在呼吸的全程提供一个持续的气道正压，只有病人存在自主呼吸时才有效，如果病人出现窒息，就不能提供通气。
应用：
吸气与呼气始终保持恒定压力，目的为了补偿漏气；
扩张支气管，降低气道阻力；
萎陷肺复张，促进气道分泌物清除；
抵消PEEPi；
吸气肌休息；
减少胸腔负压对血流动力学的不良影响。
呼气末正压（PEEP）：
原理：
在呼气末将气道压力维持在高于大气压的水平。
声门关闭后，肺泡内的正压为内源性PEEP，1-3cmH2O，防止肺泡萎陷，气管插管丧失了该功能，所以，常规给以3cmH2OPEEP。
治疗急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征；
对抗内源性PEEP。
通气模式
CPAP
PSV/S
PSV/ST
PACV
PCV
IPAP吸气压
4–25mbar
√
6–30mbar
EPAP呼气压
X
4–20mbar
Risetime升压时间
1–4
Rate（backuprate）
备用呼吸频率
NO
4–40bpm
I/TRatio吸气百分比
25-50%
TriggerE呼气触发灵敏度
AUTO（-15）-（-75）%
Ｏｐｔｉｏｎｓ
TriggerI吸气触发灵敏度
1→5
VtTARGET目标潮气量
100-1250ml
Pmaxi最大压差
+0to+15mbar
Timin最小吸气时间
0,1→3,0s
AUTO=Ramp+0.2s
Timax最大吸气时间
0,8→3,0s
AUTO=Min[3。
30/F]≥Timin
Apneatime窒息时间
AUTO（3–30s）
AUTO=Maxi[3。
60/F]
Alarm报警
YES/NO
PSVS/PSVST压力支持/后备（呼吸暂停过长）压力支持
参数
单位
最小
最大
默认
IPAP吸气压力
mbar
6
30
10
EPAP呼气相正压
4
20
RiseT压力上升时间
1=0.1s
4=0.6s
2=0.2s
R-BackUR后备频率
mbp
40
No-改为yes
TriggerE吸气下降触发呼气相
%
-15
-75
-25
TriggerI呼气内吸气流量触发吸气
ΔL/min/20ms
1=1
5=6
2
Timin吸气时间
s
0.1
3
RiseT+0.2s
Timax吸气时间
0.8
3-----30/F
VtTarget目标潮气量
ml
100
1250
靠调整范围内压力
MaxiP最大吸气压力
0.5/次0
2/次15
RiseT------30之间
ApneaTime呼吸暂停时间
3-----60/F
PCV/PACV压力控制/压力辅助控制
IPAP吸气相达到压力
EPAP呼气相保持正压
Rate呼吸最小频率
bpm
最小频率强制通气
I/T吸气/总周期比
50
25
33
TriggerI呼气触发
CPAP持续正压通气
Alarm
no
yes
治疗护理注意事项：
一、患者适应证选择
二、与患者的交流内容
1）NIPPV的必要性，即作用是什么。
2）行NIPPV相关问题，如口/鼻面罩可能使面部有不适感；
使用面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀；
使用鼻罩时要闭口呼吸等。
3）开始阶段尽可能长时间连续行NIPPV，但不能影响排痰。
4）教会患者和
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