处方管理及病历书写基本规范试题文档格式.docx

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11.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。

剂量要使用法定剂量单位。

以克〔g〕为单位时可以略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度。

12.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。

13.门诊手册封面容应当包括患者**、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等工程。

14.首次病程记录的容包括病例特点、拟诊讨论〔诊断依据及鉴别诊断〕、诊疗方案等。

15.手术平安核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认签字。

16.处方管理方法适用与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。

17.对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院使用；

盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构使用。

18.医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；

限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权.

19.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。

20.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

21.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门〔急〕诊病历和住院病历。

22.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

23.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

24.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救完毕后，医师应当即刻据实补记医嘱。

25、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟到场，并在会诊完毕后即刻完成会诊记录。

26.对需取得患者书面同意方可进展的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；

为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

27、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须亲自诊查，调查，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

二、选择题

于〔B〕实施。

A.2007.1.1B.2007.5.1

C.2007.4.1D.2007.10.1

2.医师开具处方应遵循〔C〕原则。

A.平安、经济B.平安、有效

C.平安、有效、经济D.平安、有效、经济、方便

3.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每处方不得超过〔C〕种。

A.3B.4C.5D.6

4.经注册的执业医师在〔C〕取得相应的处方权。

A.卫生行政主管部门B.药品监视管理局

C.执业地点D.医院

5.医疗机构购进药品时，同一通用名称药品的注射剂型和口服剂型各不得超过〔B〕种.

A.1B.2C.3D.4

6.处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期，经处方医师在“诊断〞栏注明有效期限的不得超过〔B〕天.

A.2B.3C.5D.7

7.普通处方一般不得超过〔D〕日用量，急诊处方不得超过〔B〕日用量.

A.1B.3C.5D.7

8.为门诊癌症疼痛患者开具麻醉药品、一类精神药品注射剂，每处方不得超过〔C〕日常用量。

A.1B.2C.3D.5

9.医疗机构应当对出现超常处方〔B〕次以上且无正当理由的医师提出警告，并限制其处方权。

A.2B.3C.4D.5

10.限制处方权后仍连续〔B〕次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

A.1B.2C.3D.4

11.医师开具处方不能使用〔D〕

A.药品通用名称B.复方制剂药品名称

C.新活性化合物的专利药品名称

D.药品的商品名或曾用名

12.对于*些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师要在〔B〕栏注明理由。

A．处方空白处B．临床诊断C．处方底部〔处方后记〕

13.我院对第二类精神药品，一般每次处方量不得超过〔A〕日用量；

对于慢性病或*些特殊情况的患者，经处方医师在临床诊断拦注明理由后处方用量可以适当延长至〔B〕日用量。

A．7B．14C．3

14.为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每处方为〔C〕日常用量。

A．3B．7C．1

15.盐酸哌替啶处方均为〔C〕次常用量，药品仅限于医院使用。

16.为门/急诊一般疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每处方为〔D〕次常用量；

控缓释制剂，每处方不得超过〔B〕日常用量；

其他剂型，每处方不得超过〔A〕日常用量。

A．3B．7C．5D.1

17.布桂嗪为中等强度的镇痛药，对皮肤、黏膜和运动器官的疼痛有明显抑制作用。

属第〔A〕阶梯镇痛药。

A．2B．1C．3

18.特别加强管制的麻醉药品是〔A、C〕

A．二氢埃托啡B．吗啡C．哌替啶。

19．日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由〔D〕医师书写.

A．经治医师B．实习医师C．试用期医师

D．以上均可

20．书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少〔C〕天记录一次病程记录。

A．1B．2C．3D．5

21.主治医师首次查房记录应当于患者入院〔B〕小时完成。

A．24B．48C．36D．72

22．抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后〔B〕小时据实补记，并加以注明。

A．5B．6C．7D．8

23.新的"

病历书写根本规"

自2010年月日起施行。

〔C）

A．1月1日B．2月1日C．3月1日D．4月1日

24.死亡病例讨论记录是指在患者死亡〔Ａ〕周，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进展讨论、分析的记录。

A．1B．2C．3D．4

25.门〔急〕诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署"

知情同意书"

。

病历中应当留存以下材料复印件：

（ABC）

A.二级以上医院开具的诊断证明

B.患者户籍簿、**或者其他相关有效**明文件C.为患者代办人员**明文件。

26.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（A）次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少（B）天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。

A.1B.2C.3D.4

27.主治医师首次查房记录应当于患者入院（D）小时完成,接班记录应当由接班医师于接班后（C）小时完成,转入记录由转入科室医师于患者转入后（C）小时完成。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后（A）小时据实补记.

A.6B.12C.24D.48

28.新的"

于〔B〕施行。

A、2010.1.1B、2010.3.1

三、判断题

1.急诊病历书写就诊时间应当具体到时。

〔×

〕

2.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。

〔√〕

3.门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

4.入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加引号〔“〞〕以示区别。

5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后8小时据实补记，并加以注明。

6.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟到场。

7.病危〔重〕通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签字的医疗文书。

8.医嘱容及起始、停顿时间应当由医师书写。

需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消〞字样并签名。

9.交〔接〕班记录、转科记录不可代替阶段小结。

10.手术记录是指手术者书写的反响手机一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在手术后12小时完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

11.西药和中成药可以开具一处方。

12.处方医师的签名式样和专用签章应当与院药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案.〔√〕

13.急诊病历书写就诊时间应当具体到秒.〔×

14.交〔接〕班记录、转科记录不可代替阶段小结。

〔×

〕

15.医疗机构打印病历应当统一纸、字体、字号及排版格式。

打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

〔√〕

四、问答题

1.首次病程记录的容包括病例特点、拟诊讨论〔诊断依据及鉴别诊断〕、诊疗方案等。

其中病例特点容是什么.

答：

应当在对病史、体格检查和辅助检查进展全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等。

2.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医疗文书。

输血治疗知情同意书容包括哪些.

患者**、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3.处方书写应符合的规则.

答:

〔一〕患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

〔二〕每处方限于一名患者的用药。

〔三〕字迹清楚，不得涂改；

如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

〔四〕药品名称应当使用规的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规的英文名称书写；

医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；

书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规，药品用法可用规的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用"

遵医嘱"

、"

自用"

等模糊不清字句。

〔五〕患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

〔六〕西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一处方，中药饮片应当单独开具处方。

〔七〕开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每处方不得超过5种药品。

〔八〕中药饮片处方的书写，一般应当按照"

君、臣、佐、使"

的顺序排列；

调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；

对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

〔九〕药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

〔十〕除特殊情况外，应当注明临床诊断。

〔十一〕开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

〔十二〕处方医师的签名式样和专用签章应当与院药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

4.出院记录容主要包括哪些.

入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

5.疾病诊断的书写顺序.

答：

1、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及旧性情况在后。

2、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

3、本科疾病在前，他科疾病在后。

4、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，病症在后。