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消化性溃疡消化性溃疡（PepticUlcer）郭文南方医院全军消化内科研究所南方医院全军消化内科研究所临床病例

（一）临床病例

（一）患患者者刘刘x，男男性性，45岁岁，工工人人，已已婚婚。

因因反反复复上上腹腹痛痛2年年，加加重重1周周入入院院。

患患者者于于2年年前前无无明明显显诱诱因因感感上上腹腹部部疼疼痛痛，进进食食后后疼疼痛痛明明显显缓缓解解，常常有有夜夜间间痛痛、空空腹腹痛痛。

即即来来本本院院就就诊诊，经经胃胃镜镜检检查查确确诊诊为为十十二二指指肠肠球球部部溃溃疡疡。

经经制制酸酸、对对症症治治疗疗后后，病病情情好好转转。

于于1年年前前又又感感上上腹腹部部疼疼痛痛，伴伴反反酸酸、嗳嗳气气，经经口口服服雷雷尼尼替替丁丁后后缓缓解解。

近近1周周来来感感上上腹腹部部疼疼痛痛加加重重，疼疼痛痛节节律律改改变变，常常在在餐餐后后半半小小时时，持持续续2小小时时后后逐逐渐渐缓缓解解，直直至至下下餐餐进进食食后后再再复复出出现现，伴伴反反酸酸、嗳嗳气气、恶恶心心、呕呕吐吐、无无呕呕血血、黑黑便便、食食欲欲减减退退、二便无异常。

无明显进行性消瘦。

二便无异常。

无明显进行性消瘦。

临床病例

（一）临床病例

（一）体体检检：

T、P、R、BP正正常常。

皮皮肤肤巩巩膜膜无无黄黄染染，浅浅表表淋淋巴巴结结无无肿肿大大，心心肺肺无无异异常常。

腹腹平平软软，上上腹腹部部轻轻压压痛痛，无无反反跳跳痛痛及及肌肌紧紧张张，肝肝脾脾肋肋下下未未及及，墨墨菲菲氏氏征征阴阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

辅辅助助检检查查：

血血、尿尿、便便常常规规无无异异常常，大大便便潜潜血血阴阴性性。

肝肝肾肾功功能能、胸胸片片、心心电电图图及及腹腹部部B超超检检查查：

肝肝、胆胆、胰、脾、肾未见异常。

胰、脾、肾未见异常。

请简要回答：

请简要回答：

1临床特点临床特点2初步诊断及进一步检查初步诊断及进一步检查3治疗方案治疗方案病例病例

（一）

（一）临床特点：

临床特点：

患者中年男性；患者中年男性；起病缓慢；起病缓慢；有有反反复复上上腹腹痛痛病病史史2年年，有有饥饥饿饿疼疼痛痛进进食食缓缓解解节节律律，有夜间痛、空腹痛。

曾在本院确诊为十二指肠球部溃疡。

有夜间痛、空腹痛。

曾在本院确诊为十二指肠球部溃疡。

近近1周周来来上上腹腹部部疼疼痛痛加加重重，疼疼痛痛节节律律改改变变，呈呈进进食食疼疼痛痛缓解；缓解；伴反酸、嗳气、无呕血、黑便、无明显进行性消瘦；伴反酸、嗳气、无呕血、黑便、无明显进行性消瘦；上腹部轻压痛，无浅表淋巴结肿大等其它特殊阳性体征；上腹部轻压痛，无浅表淋巴结肿大等其它特殊阳性体征；大便潜血阴性，腹部大便潜血阴性，腹部B超检查未见异常。

超检查未见异常。

基本概念基本概念v定定义义：

指指胃胃肠肠粘粘膜膜被被胃胃液液消消化化所所形形成成的的慢慢性性溃溃疡疡性病变性病变（粘膜缺损的深度超过粘膜肌层粘膜缺损的深度超过粘膜肌层）。

v发发生生部部位位：

可可发发生生于于食食管管、胃胃、十十二二指指肠肠、胃胃-空空肠肠吻吻合合口口和和含含有有胃胃粘粘膜膜的的Meckel憩憩室室，其其中中胃胃和和十二指肠溃疡占十二指肠溃疡占98%。

v性别：

性别：

男男女女v季节性：

季节性：

好发于秋冬及冬春之交。

好发于秋冬及冬春之交。

病因与发病机制损伤粘膜的侵袭力粘膜防卫屏障胃酸胃酸/胃蛋白酶消化胃蛋白酶消化粘液粘液-HCO3屏障屏障微生物（微生物（Hp等）等）粘膜上皮的完整性粘膜上皮的完整性NSAID药物药物粘膜细胞更新粘膜细胞更新胆汁反流（胆盐等）胆汁反流（胆盐等）粘膜血流量粘膜血流量吸烟、喝酒吸烟、喝酒前列腺素前列腺素刺激性食物刺激性食物表皮生长因子表皮生长因子,脑肠肽脑肠肽“无酸无溃疡”“无Hp无溃疡”易感因素易感因素（遗传体质、性激素、工作负荷、气候等）幽门螺杆菌幽门螺杆菌Hp是引起消化性溃疡的主要原因,其机制主要与Hp损伤粘膜的防御屏障及引起胃酸分泌增多有关,可用胃酸“雨”与“屋顶漏”的机制解释。

幽幽门门螺螺杆杆菌菌细胞空泡毒素细胞空泡毒素上皮细胞空泡变性上皮细胞空泡变性尿素酶尿素酶氨氨粘液中粘蛋白含量粘液中粘蛋白含量干扰能量代谢干扰能量代谢细胞变性细胞变性粘液酶粘液酶胃粘液降解胃粘液降解脂多糖脂多糖抑制层粘连蛋白与受体结合抑制层粘连蛋白与受体结合脂酶和磷脂酶脂酶和磷脂酶AA细胞膜破坏细胞膜破坏粘粘膜膜屏屏障障胃酸（“雨”）（“（“屋顶漏屋顶漏”）HPHP感染感染胃窦胃窦GG细胞细胞胃泌素胃泌素胃酸分泌胃酸分泌胃蛋白酶活性胃蛋白酶活性某种因子某种因子胃腺胃腺胃蛋白酶原分泌胃蛋白酶原分泌HP促进胃酸消化（胃泌素关联假说）发病机制的不同点胃溃疡胃溃疡GU：

以黏膜防御与修复因素减弱为主以黏膜防御与修复因素减弱为主十二指肠溃疡十二指肠溃疡DU：

以损伤黏膜的侵袭因素增强为主以损伤黏膜的侵袭因素增强为主v慢性过程慢性过程v周期性发作周期性发作v节律性疼痛节律性疼痛GU常：

常：

“进食进食疼痛疼痛舒适舒适”,疼痛多在餐疼痛多在餐后后0.51h出现，下次餐前自行消失。

出现，下次餐前自行消失。

DU常：

常：

“进食进食舒适舒适疼痛（饥饿痛）疼痛（饥饿痛）”,疼疼痛多痛多在餐后在餐后23h出现出现,如不服药或进食则要持如不服药或进食则要持续至下餐才缓解续至下餐才缓解,约半数有午夜痛。

约半数有午夜痛。

上腹痛：

上腹痛：

上腹正中、偏左或上腹正中、偏左或偏右。

钝痛、灼痛、胀痛或剧偏右。

钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，或仅饥饿样不适感，可被痛，或仅饥饿样不适感，可被制酸剂或进食缓解制酸剂或进食缓解。

临床表现临床表现v胃酸对溃疡的刺激；胃酸对溃疡的刺激；v胃壁痉挛；胃壁痉挛；v溃疡及其周围组织炎症；溃疡及其周围组织炎症；v局部肌张力增高；局部肌张力增高；v痛阈降低。

痛阈降低。

腹痛的原因腹痛的原因v伴随症状：

伴随症状：

饱胀不适、嗳气、反酸、饱胀不适、嗳气、反酸、恶心、情绪激动等恶心、情绪激动等v体征：

体征：

发作时于剑突下固定而局限的发作时于剑突下固定而局限的压痛点压痛点GU：

上腹正中或稍偏左上腹正中或稍偏左DU：

上腹稍偏右上腹稍偏右临床表现临床表现

（二）二）v无症状性溃疡：

无症状性溃疡：

1535%，以，以GU多见；老年人多多见；老年人多见见,用用H2RA维持治疗中复发的溃疡半数以上无症状。

维持治疗中复发的溃疡半数以上无症状。

v老年性溃疡：

老年性溃疡：

临床多不典型，无症状或症状不明临床多不典型，无症状或症状不明显比率高；疼痛多无规律；食欲不振、恶心呕吐、显比率高；疼痛多无规律；食欲不振、恶心呕吐、体重减轻、贫血症状较突出；胃体上部或高位溃疡、体重减轻、贫血症状较突出；胃体上部或高位溃疡、巨大溃疡多见。

巨大溃疡多见。

v幽门管溃疡：

幽门管溃疡：

11%，进展快，疼痛较为剧烈而不，进展快，疼痛较为剧烈而不恒定，缺乏周期性与节律性，多于餐后出现；制酸恒定，缺乏周期性与节律性，多于餐后出现；制酸剂疗效差；易复发、呕吐、幽门梗阻、出血和穿孔。

剂疗效差；易复发、呕吐、幽门梗阻、出血和穿孔。

特殊类型的溃疡病特殊类型的溃疡病v球后溃疡球后溃疡：

发生在球部以后的溃疡。

多于降部、发生在球部以后的溃疡。

多于降部、乳头附近；乳头附近；疼痛多重而顽固，多有夜间痛及背部疼痛多重而顽固，多有夜间痛及背部放射痛放射痛;易引起大出血或穿透胰腺形成炎性粘连；易引起大出血或穿透胰腺形成炎性粘连；内科疗效差。

内科疗效差。

v复合性溃疡复合性溃疡：

同时发生于胃和十二指肠的溃疡。

同时发生于胃和十二指肠的溃疡。

占溃疡病占溃疡病5%；GU常继发于常继发于DU；穿孔和癌变率穿孔和癌变率低，大出血率高。

低，大出血率高。

v慢性穿透性溃疡：

慢性穿透性溃疡：

溃疡深达浆膜溃疡深达浆膜,浆膜面发生维浆膜面发生维素性炎症，与邻近脏器发生纤维素性愈着。

素性炎症，与邻近脏器发生纤维素性愈着。

疼痛疼痛加剧，部位固定；制酸剂不易缓解。

穿透胰腺时加剧，部位固定；制酸剂不易缓解。

穿透胰腺时可发生持久性背痛、梗阻性黄疸；伸腰时疼痛加可发生持久性背痛、梗阻性黄疸；伸腰时疼痛加重；背部重；背部1112胸椎水平脊柱两侧压痛；血清淀粉胸椎水平脊柱两侧压痛；血清淀粉酶显著升高。

酶显著升高。

消化性溃疡的消化性溃疡的诊诊断断初诊初诊慢性病程、周期性发作及节律性上腹慢性病程、周期性发作及节律性上腹疼痛病史疼痛病史确诊确诊X线钡餐：

溃疡龛影线钡餐：

溃疡龛影胃镜检查：

发现溃疡病变胃镜检查：

发现溃疡病变金标准金标准病理活检：

排除恶性病变病理活检：

排除恶性病变,确定确定HP感感染染X线钡餐显示溃疡龛影良性?

恶性?

内镜示胃溃疡性内镜示胃溃疡性病变病变良性良性?

恶性恶性?

病理活检证实病理活检证实胃癌胃癌消化性溃疡消化性溃疡直接观察病变直接观察病变进行病理活检进行病理活检胃溃疡的胃溃疡的超声超声内镜检查内镜检查消化性溃疡内镜下分期活动期活动期愈合期愈合期疤痕期疤痕期活活动动期期（A期期）:

A1底底被被厚厚白白苔苔，苔苔上上可可附附出出血血点点或或凝凝血血块块，周周围围粘粘膜膜堤堤状状，炎炎症症水水肿肿明明显显。

A2苔苔清清洁洁，边边界界鲜鲜明明，炎炎症症水水肿肿减减轻轻，开开始出现皱襞集中始出现皱襞集中愈愈合合期期（H期期）:

溃溃疡疡缩缩小小，炎炎症症消消退退，皱皱襞襞集集中中明明显显。

尚尚存薄苔存薄苔.瘢瘢痕痕期期（S期期）:

溃溃疡疡完完全全修修复复,为为再再生生上上皮皮覆覆盖盖.皱皱襞襞平平滑滑向向中心集中中心集中,无苔无苔.内镜分期内镜分期巨大溃疡巨大溃疡幽门管溃疡幽门管溃疡线状溃疡线状溃疡对称性溃疡对称性溃疡DieulafoyDieulafoy溃疡溃疡吻合口溃疡吻合口溃疡特殊形态溃疡消化性溃疡的消化性溃疡的内镜活检诊断内镜活检诊断内镜下发现胃溃疡内镜下发现胃溃疡,必须进行活检必须进行活检确定病变性质确定病变性质,特别是排除恶性病变特别是排除恶性病变确定粘膜炎症程度及是否伴确定粘膜炎症程度及是否伴Hp感染感染粘粘膜膜活活检检应应在在溃溃疡疡与与周周边边粘粘膜膜交交界界处处取取材材,一一般般不不在在溃溃疡疡底底部部取取材材,以以免免引引起起穿穿孔孔。

由由于于胃胃溃溃疡疡属属于于一一种种癌癌前前病病变变,组组织织学学观观察察时时应应了了解解是是否否有有粘粘膜膜腺腺体体萎萎缩缩、肠肠上上皮皮化化生生和和不不典典型型增增生生及及其其病病变变程程度度,以确定临床治疗或随访方案以确定临床治疗或随访方案。

胃溃疡的病理活检渗出渗出层坏死坏死层肉芽肉芽组织层纤维瘢痕瘢痕层尿尿素素酶酶试试验验:

利利用用含含尿尿素素及及pH指指示示剂剂的的试试剂剂,当当粘粘膜膜组组织织有有HP感感染染时时,产产生生的的尿尿素素酶酶分分解解尿尿素素产产氨氨,pH值升高值升高,试剂变粉红色试剂变粉红色13C-尿尿素素呼呼气气试试验验:

口口服服标标记记尿尿素素,若若胃胃内内有有HP感感染染,会会被被HP产产生生的的尿尿素素酶酶水水解解成成标标记记的的CO2,收收集集从从肺肺排排出的气体出的气体,即出现即出现13CO2的升高的升高组织学检测组织学检测:

吉姆萨吉姆萨,甲苯胺蓝或甲苯胺蓝或Warthin-Starry染色染色血清学检测血清学检测:

用用ELISA法检测抗法检测抗H.pylori抗体抗体分分子子生生物物学学检检测测:

聚聚合合酶酶链链反反应应（PCR）扩扩增增HP尿尿素素酶酶基基因片段或因片段或HP16SrRNA基因片段基因片段细细菌菌培培养养5%氧氧气气（微微需需氧氧）和和37,含含动动物物血血的的培培养养基基幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测并并发发症症v出血：

出血：

（25%）黑粪）黑粪,呕血呕血.出血出血50100ml出现出现黑便黑便,300ml柏油便柏油便,1000ml循环障碍，半小时循环障碍，半小时1500ml休克休克,2000ml可可致死。

致死。

v穿孔：

穿孔：

（5%）疼痛加剧）疼痛加剧,部位固定部位固定,放射至背部放射至背部,不易缓解，提示后壁穿孔不易缓解，提示后壁穿孔.突然发生剧烈的持续突然发生剧烈的持续性刀割样上腹痛性刀割样上腹痛,迅速延及全腹时应考虑有急性迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔。

穿孔。

板状腹