风暴式医学教程病史与查体 病史 第五章Word下载.docx
《风暴式医学教程病史与查体 病史 第五章Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《风暴式医学教程病史与查体 病史 第五章Word下载.docx（18页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
呕吐。
确定呕吐物的性质（即，血性，胆汁性，‘咖啡色’，污秽）
“你是否还能感觉到饿？
”这句话很有帮助，可以把大多数患者的不严重病变与少数严重的腹腔内病变伴神经性厌食区别出来
腹胀
食欲及体重减退。
慢性体重减退提示可能有潜在恶性肿瘤
吞咽困难。
询问患者，让其指出食物是在哪儿开始卡住的。
确认一下患者是吞咽食物困难，还是吞咽食物及饮水都困难。
询问患者在吞咽时是否还伴有疼痛
返流，胃肠胀气，烧心，消化不良。
如果怀疑患者有消化性溃疡，胃-食管返流或胆结石病的话，询问患者有无以上这些症状
咽喉痛或流感。
年轻的小孩可能会有相应的腹痛，这种腹痛很难同急性阑尾炎区别开来
泌尿症状。
频繁腹痛并且排尿困难，提示可能有尿道感染。
夜尿，尿急，以及排尿不尽这些症状则符合前列腺膨大症
创伤史。
要对脾撕裂或肝撕裂等的可能性持有高度警惕
记住腹胀的6个可能的原因：
脂肪
水液
粪便
胎儿
纤维瘤（主要是子宫肌瘤）
胃肠胀气
对女性患者，要取得一份妇科病史，因为妇科病变常常表现为急性腹痛。
询问一下：
月经周期。
近期的时间，周期的持续时间，周期间疼痛（经间痛）或痛经（子宫内膜异位）的情况
阴道排出分泌物。
这种情况可能提示有盆腔感染性疾病
性交困难（性交时疼痛）。
其原因包括盆腔感染性疾病，子宫内膜异位
怀孕
对于生育期的所有女性患者，都要考虑到其怀孕的可能。
把心血管病史和呼吸系统病史包括进来是特别重要的，因为严重的医学疾病可以引起急性腹痛（见下表）。
可以引起类似“急腹症”的医学疾病
表现为腹痛的医学疾病
特征
心肌梗塞（MI）*
特别是下部MI；
可能有与疼痛相矛盾的心动过缓；
缺血性心脏病的风险因子
心绞痛*
通常位于腹上部
胸部感染*
特别是下叶肺炎；
过往呼吸道症状；
胸膜炎
急性肾盂肾炎*
排尿困难，血尿，尿频；
腰痛与中央型腹痛；
肾结石病史
钙血症
常为老年患者；
‘骨头，结石，呻吟及抱怨’
镰刀状细胞贫血危象
具有人种起源；
通常有已知病史
铅中毒
罕见
卟啉症
罕见；
偶尔有摄入大量酒精史（迟发型皮肤卟啉病）
过往病史
取得一份详细的过往病史，特别注意：
过往手术——粘连，反流性疾病，等等
近期的心肌梗塞或心律失常——尤其是肠系膜栓塞，与心房纤维颤动有联系
精神病史——假性梗阻，乙状结肠扭转，血卟啉病，Munchausen综合征
甲状腺机能减退——便秘
药物史
获取一份用药的详细清单。
特别注意非甾类抗炎药（NSAIDs）以及糖皮质激素。
同时也要考虑那些可能导致便秘的药物（例如，阿片制剂，三环抗抑郁剂，抗毒蕈碱剂，抗帕金森病疗法）。
家族史
患者可能有阳性的炎性肠道疾病或肠道癌症的家族病史。
社会史
饮酒史尤为重要（例如，对于消化性溃疡，胰腺炎患者）。
对腹泻患者，考虑其外出旅行史（例如，阿米巴病，伤寒，贾第鞭毛虫病），或者食物中毒（询问‘你有没有朋友或者家人也腹泻了？
’）
如果患者需要进行手术，不要忘了问问他/她最后一次进食或饮水是什么时候。
在大部分病例中，患者疼痛早期时给他一些止痛药是比较好的。
这种行为一般不会给患者的陈述造成什么困难，并且，如果患者不再被疼痛所分散注意力，他们就能给出更好的病史。
急性腹泻症状
腹泻是一种症状，而不是一种疾病。
因此确定其潜在病因就很重要。
询问患者粪便的性质，频率，以及腹泻前后的一些情况。
需要询问的一些重要特征包括：
近期摄取未经烹调的肉类，海鲜，未经巴氏消毒法的牛奶，自然水的情况（即食物中毒）
排便后疼痛是否缓解？
腹泻的粪便是否带血，带脓，或者有黏液？
粪便是否灰白且起泡（即，脂肪痢）？
症状的持续时间（例如，数小时，数周，数天——不同的疾病可能表现的腹泻急性程度不同）
体重减轻或厌食
近期从国外返回的经历（例如，阿米巴病，贾第鞭毛虫病）
对面粉制品的过敏
甲状腺毒症症状（例如，不耐热，躁动，心悸）；
甲状腺毒症偶尔会表现为腹泻。
获得一份详细的过往病史，特别注意：
过往手术（例如，短肠综合征，胃切除术，以及迷走神经切除术后的腹泻）
炎性肠道疾病
药物史特别重要，因为药物常常引起腹泻状态。
常见的引起腹泻用药包括抗生素，通便剂的滥用（可能是患者私自滥用的），以及含镁的防酸剂。
询问家族性炎性肠道疾病，肠道癌，以及乳糜泻的情况。
如果患者的朋友或亲属也有相同的症状，那么提示可能有感染性的病因。
如果患者有脱水，虚弱，或者需要儿童护理，那么就要考虑入院的必要。
腹泻的其它原因列在下表中。
腹泻的病因
感染性病因：
病毒
沙门氏菌
志贺菌
弯曲杆菌
产毒型结肠埃希氏菌
溶组织型内阿米巴虫病（如果有与之相符合的旅行史）
艰难梭菌属（如果近期用过广谱抗生素）
结肠直肠癌
药物
焦虑状态
其它各种原因：
甲状腺功能亢进
佐林格-埃里森综合征（极罕见）
良性肿瘤综合征（罕见）
黄疸
现主诉
黄疸即表现为颜色变黄，通常并不为患者所注意到。
采集黄疸患者的病史非常具有挑战性，因为其病理生理基础非常多样。
应当适当复习一下黄疸的病理生理学。
发作
是谁发现黄疸的？
（例如，患者本人，患者家属，异常的血液测试）。
确定一下黄疸发作的时程（例如，暴发性A型肝炎的急性发作，胆管结构的潜伏性进展性损坏）。
相关症状
一般可以通过询问详细病史，缩小黄疸鉴别诊断的范围。
黄疸的许多病因都有其典型的特征。
常见的分类有前肝性黄疸，肝细胞性黄疸以及后肝性黄疸。
通常肝细胞性黄疸与堵塞性黄疸的特征是重叠的。
胆红素的产生与消除
阶段
描述
病理过程举例
1
红细胞内的血红蛋白在脾内破裂，产生非水溶性非轭合胆红素
破裂过多（例如，溶血性贫血）
2
血液中的非轭合性胆红素被运输至肝
3
胆红素被肝细胞摄入并运至光面内质网
药物毒性；
吉尔伯特综合征；
罗特尔氏综合症
4
与葡糖醛酸轭合
克-纳二氏综合征
5
轭合的胆红素随胆汁排泄至小肠
胆道阻塞（可能发生在肝细胞层面，胆小管层面，或者胆管层面）
6
在肠道中分解为粪胆素原（尿胆素原）
7
粪胆素原氧化成为粪胆红素（使粪便显褐色）并被排出
胆汁淤积则排白色粪便
8
尿胆素原的吸收；
大部分尿胆素原进行肠肝循环
9
少量尿胆素原（水溶）进入体循环并通过肾脏排出
如果有大量红细胞溶解或肝脏损伤，使肝进行肠肝循环的能力达到饱和，就会在尿中发现大量尿胆红素
前肝性黄疸（溶血型黄疸）
黄疸通常只是该病的一小部分。
该病的主要症状是缺血的那些症状，例如疲劳，呼吸困难，心绞痛，以及心悸（在老年患者）。
该病可能伴发胆结石（色素结石）。
有报道特定患者粪便及尿液颜色正常。
患者可能需要输血。
考虑一下出现前肝性黄疸的病因（即，红细胞异常或免疫介导性溶血的原因）。
红细胞异常的一些示例：
先天性球形红细胞贫血（北欧）
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（西非，地中海，中东，东南亚）
镰刀状细胞贫血症（亚撒哈拉非洲）
地中海贫血症（地中海，中东，印度，东南亚）
免疫介导性贫血的病因包括：
药物（例如，甲基多巴，青霉素）
不相配的输血（急性发作）
温热自身抗体（例如，系统性红斑狼疮，淋巴细胞增生性疾病）
冷凝集素（例如，单核细胞增多症，支原体）
肝细胞性黄疸（排出胆红素至胆管不能）
患者通常主要表现肝功能失调的症状（例如，萎靡不振，厌食，右上区不适，腹部膨胀，性欲消失，精神混乱）。
能引起肝细胞性黄疸的疾病很多，不过主要的病因如下表所述
肝细胞性黄疸的病因
病因
示例
病毒性*
A型肝炎（常见，特别是在特定地区。
可能成为流行病；
可能表现为急性）B型肝炎（在特定地区常见，例如东南亚；
特别询问患者血传播感染的风险因子）C型肝炎（正变得更加常见；
询问患者的输血情况；
瘾君子中共用针头的情况；
通常是一种潜伏性慢性疾病）
酒精性*
常见，通常以急性肝病发作
药物*
在住院患者中常见（例如，利福平，异烟肼磺酸钠，长期使用抗生素，扑热息痛过量，等等）
肝硬化*
任何引起肝硬化的病因（例如，酒精性，胆管性，血色素沉积，等等）
恶性肿瘤浸润*
原发或继发（特别是支气管癌，肠癌，乳腺癌）
先天性
例如，吉尔伯特综合征（常见而不严重）；
克-纳氏综合征
怀孕时的急性脂肪肝
遗传病
例如，α1型抗胰蛋白酶缺乏症，威尔逊病，等等
后肝性黄疸（胆汁淤积性）
患者可能诉瘙痒，这是由胆盐沉积所致。
通常，但不是绝对，它呈持续严重发展，而非间歇发作。
患者通常有排灰白粪便及黑色尿液，这是由粪便中粪胆素原缺乏，以及轭合胆红素潴留所致。
找出堵塞性黄疸的肝外病因非常重要，因为这些病因常常可以很容易地通过外科手术来控制，具体这些病因见下表。
后肝性黄疸的病因
病史中的特征
胆结石*
常见；
通常有胆绞痛或身体僵直的间歇性病史；
‘肥胖，女性，四十岁左右，有生育能力’
胰头癌*
体重减轻，疼痛；
进展持续
胰腺炎*
急性发作；
患者通常病态十足
胆总管良性狭窄
可能酷似胰腺癌
硬化性胆管炎
伴溃疡型大肠炎
胆管癌
获得一份详细病史，特别注意近期事件，例如：
近期手术——氟烷（一种麻醉剂）的肝毒性
溃疡型大肠炎——可能提示存在硬化性胆管炎
近期病毒性疾病——吉尔伯特综合征，甲肝或乙肝
胆结石——或许胆结石是黄疸的一个病因，或许是慢性溶血的一个后果
需要弄到一份特别详细的药物史，因为药物可能使黄疸急性发作。
另外在肝病中，有些特定的药物需要避免使用，或者在监护下使用。
例如：
药源性溶血——药物充当半抗原（例如，青霉素，硫胺类药剂），直接引起自身免疫反应（例如甲基多巴），在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症中促发溶血（例如，伯氨喹，呋喃妥因）
药物引起肝细胞损伤——例如扑热息痛过量，酒精，异烟肼
药物引起肝内胆汁淤积——例如雌激素，吩噻嗪
药物引起胆结石——例如口服避孕药，安妥明
回顾一下患者的生活方式，这可以为黄疸发病原因提供不少线索。
特别是旅行史，非常有必要（例如，去过某个流行甲肝的地区）。
输血感染的风险因素（例如，静脉注射药物的滥用，同性恋性交，未受保护的性行为，多型输血）也应当被考虑到（例如，对乙肝或丙肝，HIV感染）。
对于急性酒精性肝炎及肝硬化患者，有必要获得详细的饮酒史。
吸烟指出患者可能有恶性肿瘤。
如果患者所处地区有过甲肝的大流行，那么与甲肝患者的社会接触就是一件显而易见的事情。
最后回顾一下患者的职业及爱好（例如，下水道工人或农民的细螺旋体病，与有机溶剂接触的工人在毒素中的暴露，血液透析室中健康护理工人的乙肝）。
对年轻患者，家族史跟他们很有关系（例如，对吉尔伯特综合征，血红蛋白病，威尔逊病）。
系统回顾
黄疸的鉴别诊断非常广泛，因此需要进行系统回顾。
黄疸的鉴别诊断很广泛。
需要获得详细的病史，以进行下一步的检查。
贫血
患者的主诉包括嗜睡，脸色苍白，或者是在血液检查中的偶然发现。
检查一下跟贫血有关的症状。
特别询问：
嗜睡
运动耐量
心悸
心绞痛及间歇性跛行（老年患者）
呼吸困难
试着确定患者症状的持续时间；
急性贫血和慢性贫血的病因是不同的。
例如，询问：
“你最后一次觉得正常是在什么时候？
”。
获得患者之前做过的实验室检查的结果——它们可能对区别出急性病因和慢性病因有帮助。
通常血涂片检查的结果是有用的。
根据红细胞平均体积（MCV）来把贫血分成下列几类是很有用的：
血红蛋白不足型小红细胞贫血
血红蛋白正常型正常红细胞贫血
巨红细胞性贫血
贫血的病因
血红蛋白不足
铁离子缺乏*
地中海贫血性状及疾病
慢性疾病所致贫血
先天性铁粒幼红细胞性贫血
是贫血病因中占绝大多数的病因；
通常为慢性潜在性（例如，食物缺铁，慢性失血）
失调性低MCV；
地中海区域；
患者MCV可能正常
溶血性贫血*
发育不全性贫血
慢性疾病性贫血
红细胞指标通常是可变的
MCV通常可变，这是因为网状细胞过多（G6PD缺乏，药源性，等等）
致病因素通常多样（例如，恶性肿瘤，慢性肾衰竭，结缔组织病，等等）
巨细胞性贫血
维他命β12缺乏*
叶酸缺乏*
酒精
甲状腺机能减退
肝病
网状细胞增多症
脊髓发育不良
获得性铁粒幼红细胞性贫血
常见，巨幼红细胞（例如，恶性贫血，素食主义）
常见，巨幼红细胞（例如，营养不足，吸收不良，怀孕）
是高MCV型贫血的最常见病因
罕见
采集广泛的过往病史。
特别询问下列疾病，包括与之相关的症状：
消化性溃疡或消化不良——血液流失导致铁离子缺失
恶性肿瘤——慢性病，脊髓浸润，血液流失
肾病——慢性病，血液流失，溶血，红细胞生成素缺失
结缔组织病
甲状腺病——过往采取的放射碘疗法
与恶性贫血相关的疾病——例如爱迪生氏病，白癜风，糖尿病，甲状腺炎
黄疸——酒精滥用，慢性肝病，溶血
一份格外详细的药物史是非常重要的，因为药物常常能通过多种途径引起贫血加重，例如：
失血——阿司匹林或NSAIDs
溶血——免疫介导性（例如，奎尼丁，甲基多巴），G6PD缺乏（例如，抗疟药物，氨苯砜，蚕豆病）
发育不全——细胞毒性化疗先天发育不良（例如，硫胺类药物）
巨幼红细胞性贫血——苯妥英，二氢叶酸还原酶抑制剂（三甲氧苄二氨嘧啶，氨甲喋呤）
铁粒幼红细胞性贫血——异烟肼
考虑遗传性溶血性贫血的可能性（特别是对特定的种族群体）。
镰刀细胞贫血——特别是在非洲的亚撒哈拉地区以及疟疾流行区
地中海贫血——特别是来自地中海，中东，印度，东南亚的患者
遗传性球形红细胞贫血症——北欧
G6PD缺乏——来自西非，地中海，中东，东南亚的患者
集中注意一下食谱，特别是食谱中是否缺乏铁离子，叶酸，或者维他命β12。
另外，酒精可以通过许多途径引起贫血。
由于贫血的病因常常是多因素的，所以系统询问得到的通常非常丰富。
尤其是考虑到慢性失血（例如，消化不良，黑粪症，月经过多）的病因及提示有系统性疾病（例如，体重减轻，发热，出汗）的那些症状时。
如果怀疑患者有某个引起贫血的特殊病因，与该病因所在系统相关的特殊问题就应当被详细地询问。
贫血往往多多因素引起的，所以一份详细病史对于阐明不同的致病因素是很有必要的。
光是“铁离子缺乏”这样的诊断是不够的，还需要找出铁离子缺乏的潜在原因。
对采集详细病史的一个很有用的起点，就是MCV。
一定要问一下患者使用阿司匹林或NSAIDs的情况。
黑粪症及急性胃肠出血
典型的表现包括咯血，消化不良，腹痛，以及‘柏油便’。
黑粪的存在提示出血点可能位于近端，包括盲肠。
相反，每段粪便中可识别血液的存在并不一定暗示在远端有出血点，因为（近端）出血点的出血可能非常剧烈。
急性胃肠（GI）出血最常见的病因包括下列所述的几种，其中打*号的为最最常见的：
胃溃疡*
十二指肠溃疡*
胃腐蚀及胃炎*
马洛里-魏斯综合征（食管黏膜撕裂症）
食管静脉曲张
出血性消化性食管炎
胃癌（很少表现有急性胃肠出血）
遗传性出血性毛细血管扩张（罕见）
表现有胃肠出血的患者常常休克，此时重点在于给予充足的复苏治疗，然后再获取详细病史。
特别询问一下提示血液动力不稳定的那些症状，那些症状包括：
虚弱以及意识丧失
发汗
意识错乱
获得一份详细病史，集中注意可归于胃肠道的那些症状。
特别询问腹痛，消化不良，以及烧心，反胃及呕吐，体重减轻，以及早期厌腻的情况。
早期厌腻。
询问一下症状的持续时间。
值得问一下的是患者是否经历过任何提示贫血的症状（例如，嗜睡，心绞痛，心悸，原因不明的疲劳）。
这种情况可能是周期性的，并且跟食物或其它可识别的促发因子有关系，例如狂欢饮酒跟反胃（马洛里-魏斯综合征，幽门狭窄）
询问之前存在的胃肠道病变以及做过的胃肠道检查（例如，内镜检查，钡餐）。
患者存在门静脉高雅时，肝病或黄疸可能提示有胃炎或食管静脉曲张。
特别询问一下：
阿司匹林及NSAIDs的使用（是引起胃炎的常见原因）
糖皮质激素（可能加重之前存在的溃疡）
防酸剂，组胺H2阻断剂，质子泵抑制剂的使用
有消化性溃疡的患者往往有阳性家族史。
吸烟跟消化性溃疡有关系。
酒精跟肝病及胃炎有很强烈的关系。
狂欢饮酒者可能会反胃，并产生马洛里-魏斯食管贲门黏膜撕裂。
出血的潜在病因往往可以从病史中得到提示，而由内镜作出的进一步确认往往跟病史所示的病因一模一样。
排便习惯的改变
患者可能表现为正常排便频率发生改变，或粪便性质发生改变。
能使排便习惯发生变化的主要疾病列在下表中：
排便习惯变化的病因
疾病
体重减轻，慢性病史，便中含血
Crohn病；
溃疡型结肠炎；
特别询问一下患者的全身症状（例如，关节病变，口腔溃疡，体重减轻，等等）
憩室病
非常普遍；
老年患者；
很难单独从病史及检查中诊断出来
结肠息肉
可能分泌黏液
感染性结肠炎
通常为急性，暴发性病史
过敏性肠道综合征
绞痛性腹痛；
胃气胀；
黏液；
与压力有关；
病史中找不到任何指征；
非常普遍
弄清楚患者正常的肠蠕动是什么方式。
三日一便和一日三便的患者，其肠道蠕动方式是不同的。
特别询问一下排便的频率，并且在没有弄清楚之前，不要轻信诸如“拉稀”或“便秘”这样的词汇。
对一位年轻患者，仅数小时的病史一般暗示着发病原因是感染性的，而排便习惯已改变多年则意味着很可能有炎性肠道疾病。
特别询问一下体重减轻，厌食，疲劳，以及它们的发生情况。
与排便习惯的改变相伴的腹痛可能暗示着相应解剖学结构处的病变（例如，左髂隐窝疼痛常伴乙状结肠疾病）。
询问一下粪便中是否含血。
粪便中血的颜色及其与粪便的关系可能会显示出血点的起源，如下所示：
血液呈亮红色，位于粪便表面，病变在直肠乙状结肠区（例如，息肉，癌），或者有痔
混合在粪便中的红色血液是结肠直肠区域病变的一个特征（例如，息肉，癌，炎性肠道病，憩室疾病）
变化的血液或血凝块通常意味着明显的病理变化（例如，诸如息肉，癌，炎性肠道疾病，憩室病这样的结肠直肠病变）
询问一下粪便中黏液或黏质物的存在。
如果黏液伴血，最可能的病因就是炎性肠道疾病或结肠直肠癌。
如果黏液或黏质物是单独出现，过敏性肠道综合征也可能是个病因。
最后询问一下粪便的其它特征，例如：
粪便直径减小，出现于下端狭窄
脂肪，漂浮，难以冲掉，恶臭的粪便，提示患者有脂肪痢
颗粒状或条形粪便，出现于憩室病或过敏性肠道综合征
详细的病史是很必要的，但过往手术或过往病史可能会阐明排便习惯变化的病因，例如：
过往结肠息肉，腹部手术
甲状腺疾病
（小肠）吸收障碍综合征（例如，胰腺炎）
糖尿病（自主神经疾病）
许多药物可以引起排便习惯的改变，例如：
便秘——阿片制剂，抗胆碱能药物，三环抗抑郁剂
腹泻——甲状腺素，通便剂的滥用，镁盐，广谱抗生素（特别要考虑伪膜性大肠炎）
有些疾病引起排便习惯改变，其中有基因因素，例如：
家族性腺瘤息肉病
肠癌
询问一下出外旅游史，因为患者可能有阿米巴病，贾第鞭毛虫病，伤寒。
如果患者有无法解释的腹泻，考虑其被HIV感染的风险因素。
吞咽困难
吞咽困难指咽食困难或咽食疼痛。
尽管确认病因需要进一步检查（例如，吞食钡餐，内镜及活检），但病史仍然很重要，可以引导这些检查。
吞咽困难的主要病因如下表所示：
食管处吞咽困难的病因
病变类型
管径堵塞
食管癌；
消化性狭窄；
异物；
食管下端环
食管外部压力
左心房显著增大；
纵隔淋巴结病变
食管运动性失常
食管弛缓不能；
食管痉挛；
硬皮病；
查格斯病；
糖尿性自主神经疾病
患者所谓“吞咽困难”意味着什么？
准确弄清楚患者所谓的吞咽困难究竟是什么意思，这一点很重要。
未经澄清就在笔记本上写下“患者诉吞咽困难”，是不被承认的。
真正的吞咽困难一般都意味着有器质性病变。
把真正的吞咽困难同对喉部的肿块感或胀满感（癔球症——可以XX百科一下，译者注）区别开来是很重要的。
吞咽困难有多严重？
试着评估一下患者在功能上受到的影响。
吞咽困难往往是进展性的，从可以吞咽固体食物，到只能吞咽软体食物，最后只能饮液体。
询问患者，让其准确描述一下是什么样的食物引起吞咽困难。
弄清楚是否存在完全性堵塞（例如，试图吞咽食物后，立刻返流，反胃）。
确定患者是否有体重减轻。
症状的持续
升级会员 