泗阳县一级医院评价标准与细则文档格式.docx
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3、人员职称要求：
至少有1名副主任医师，2名主治医师、5名临床医师、2名护师和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。
（四）房屋面积（10分）
每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积≥1000平方米。
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现场查看土地使用证、建筑许可证。
每床使用面积小于45平方米扣5分。
业务用房面积少于1000平方米扣5分。
（五）设备配置（15分）
1、基本设备：
心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、血球计数仪、生化分析仪、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、蒸馏水、净化过滤系统等。
2、病房每床单元设备：
床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个。
3、有与开展的诊疗科目相应的设备。
无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。
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现场查看。
每缺少一样设备扣1分，扣完为止
二、医院管理（200分）
（一）依法执业（30分）
1、全员参加卫生管理、法律法规和规章学习、培训。
1、是否配有各项医疗法律法规文本,（包括《执业医师
法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《临床输血技术规范》、《处方管理办法》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等）。
2、是否对全员进行法律、法规培训教育，并建立相应的制度。
查看签到簿和培训记录。
3、随机抽考5个医护人员对卫生法律法规的掌握情况。
缺1种文本扣0.5分。
未培训扣2分、无培训记录扣1分。
抽考合格率为90%以上，每降10%扣2分。
2、建立健全各项规章制度、岗位责任制、诊疗护理规范和常规。
1、核查医院是否依据卫生法律法规结合院情制定完整的
医院管理制度、岗位职责和常见疾病诊疗护理规范并配发至各临床及行政管理科室。
2.随机抽查医护人员对自己所在专业的诊疗护理常规的掌握情况。
无工作制度扣1分，无岗位职责扣1分，无诊疗护理常规扣1分，无药品不良反应监测人员扣1分。
抽考合格率为90%以上，每降10%扣1分。
3、严禁超诊疗科目执业和使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
严格按照卫生行政部门颁发的执业许可项目开展各类诊疗科目，实地抽查科室内部管理、技术人员资格.
对外出租承包科室、超范围执业、使用非卫生技术人员发现一项扣6分。
4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。
1、随机抽查医嘱、病历书写、处方等，医疗活动全部由具备执业医师资格的医师完成。
2、执业医师有无超范围执业的医疗活动。
1、医师资格合格率100%，每降低5%扣2分。
2、有1人证件和执业地点、执业类别不相符扣2分。
5、保障职工合法权益，“三险”参保率100%。
查阅资料，访问职工
低于100%不得分。
（二）组织机构和管理（30分）
１、法人治理结构合理。
有《医院章程》，董事长、院长和监事会主席有明确的责、权、利。
监事会为三人以上单数，其中职工不少于三分之一。
检查医院的《章程》和组织机构相关文件。
无《章程》不得分，董事长、院长和监事会主席的责、权、利不明确扣6分，监事会组织机构不符合要求扣4分。
２、实行院长负责制，院级领导主要精力用于医院管理工作。
检查院长定期行政查房、院长办公会、分管院长分管工作会议、院周会等工作记录。
缺少1项工作记录扣2分，确定的问题，一项未落实扣2分。
３、院级领导接受市级以上卫生行政部门或高等院校组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。
1、提供院级领导培训证书、证明、培训笔记。
2、对院级领导进行管理知识，卫生管理法律法规及有关政策的考试。
有1名院级领导没参加过培训扣2分，有1名院级领导考核不合格扣2分。
4、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
医院要有年度工作计划和三至五年长远规划及医院长远目标书面材料。
无规划扣2分，无计划扣2分。
（三）全面质量管理（50分）
1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染控制等管理组织、制度，并认真落实。
有健全的医疗质量管理、药事管理、院内感染控制、病案管理等委员会，并有相应的职责及例会制度；
各委员会工作有计划，活动有记录。
缺少1项扣1分
2、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。
1、医院医疗职能部门应每季度对全院的质量进行一次检查，有质量检查标准和评价标准。
2、将评价情况给予反馈意见，并制定出相应的质量持续改进意见。
无全面质量检查扣2分，检查不反馈扣1分，无持续改进意见扣1分。
3、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
核查医院对医疗质量关键环节（组织机构健全、制度完善、监督到位）、重点部门及重要岗位（急诊、手术、麻醉、供应室）的监管工作。
无监督检查的记录扣5分，发现问题未整改到位的此项不得分。
4、执行医疗技术操作规范和常规。
医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
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1、有各项《临床技术操作规范》，查阅各科室诊疗常规配备情况。
2、随机抽10人理论笔试，合格率≥90%。
3、查阅医院对卫技人员进行“三基”培训和考核的记录。
1、医院所具备的操作规程缺5分册以下扣2分，5册以上扣3分。
2、合格率每低于5%扣2分。
3、无“三基”培训及考核记录扣3分。
（四）应急管理（10分）
1、制定突发公共卫生事件应急预案并组织演练。
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查阅医院的突发公共卫生事件应急预案及流程，并有演练记录。
无应急预案扣1分，无预案启动流程扣1分，无演练记录扣1分。
2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。
接到突发公共卫生事件紧急通知，能迅速派出急救人员，反应灵敏，抢救及时，有紧急情况快速集结预案。
反应迟缓不灵敏扣3分。
3、能够及时、妥善处理医院内部突发事件。
查医院制定院内突发事件（包括停水、停电、火灾、水灾、有毒气体泄漏、计算机网络突发障碍、院内感染流行或爆发、大型设备故障、放射源或放射药品丢失、毒麻药品丢失、群体性药品不良事件等）的预案，相关员工对应急预案的熟练掌握。
随机抽查4名员工，每名员工不能熟练掌握突发事件的处理程序扣1分，不能够立即提供应报告人员的电话号码扣1分。
（五） 病案质量管理（10分）
1、建立病案管理制度并组织落实。
到病案室检查资料。
1、成立病案管理委员会。
2、病案管理委员会章程和工作记录。
1、未成立病案管理委员会扣2分。
2、无病案管理委员会章程和工作记录扣3分。
2、为医疗、教学、科研提供相关服务；
按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。
有复印、复制制度及设备。
1、无复印、复制制度扣4分。
2、无设备扣1分。
（六） 医疗安全（70分）
1、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。
1、医院有加强医疗服务安全管理的文件。
2、医院建立安全监督评价小组。
无相关文件扣3分，无医疗安全监督评价小组扣2分。
2、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。
每年进行2次以上医疗安全教育，有会议记录及培训记录。
全年未召开医疗安全工作会议不得分。
一次未培训扣3分，无记录扣2分。
3、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。
查医疗安全管理组织的活动记录，核查是否建立院、科二级医疗隐患登记，差错事故记录，定期分析总结提出改进意见，指导医疗安全工作。
医疗安全组织无活动不得分，有活动无记录扣4分，无分析评价、反馈扣6分。
4、制定重大医疗过失行为、医疗事故和群体性药品不良事件防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
1、建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案。
2、对已发生的医疗争议和医疗事故有详尽的分析、解决、处理方案。
3、对严重的药品不良事件有报告、分析方案。
1、无预案扣3分。
2、对发生重大争议、事故无分析解决处理方案扣10分。
3、发生重大事故或严重的药品不良反应不报告扣2分。
5、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。
各相关职能部门要有接待记录，差错事故记录，并有处理结果和解决医患纠纷文字记录，医疗纠纷的解决流程要便捷合理。
无接待记录扣4分，无处理结果扣4分，流程不合理扣2分。
6、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。
实地考察重点部门及科室，防范措施是否到位。
无保护措施扣5分。
7、加强医疗事故的防范意识，避免医疗事故的发生。
积极参加医疗责任保险。
查相关资料。
查医疗责任保险合同。
年内发生医疗事故，由医疗机构负主要责任的不得分，次要责任的一起扣10分,未参加医疗责任保险扣10分
三、医疗工作质量（170分）
（一）病房质量管理内科部分（60分）
（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。
到病房检查：
各科室至少由主治医师以上职称医生为组长的治疗小组，对病人的诊断及治疗方案进行系统地讨论确认，制定适宜的诊疗计划，治疗组人员配备合理。
无治疗小组扣1分；
发现一例病人无诊疗计划扣1分。
（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：
诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
检查病历，主治以上职称医生直接参与对病人的治疗，并对诊断及医疗安全提出意见。
主治医生未对病人的治疗、诊断及医疗安全提出意见。
一例扣1分。
（3）健全并落实医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等
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1、检查医院制定医疗核心制度。
2、查10份出院病历，其中死亡病历≥1份。
医疗文书书写及时、准确、完整、规范，执行各项核心制度，病历书写合格率应达到90%以上。
1、缺一项制度扣1分。
2、查10份病历，一项制度不执行扣1分。
（4）严格基础医疗质量管理，强化“三基三严”训练。
1、抽考2名住院或主治医师基本操作掌握情况。
1人不掌握扣1分，操作不规范扣2分。
（5）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
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抽查现有住院病历5份，重点查诊断是否及时准确、诊疗方案是否合理、病情分析是否到位；
调整或变更诊疗计划时应在病程记录中注明原因；
重大处置、特殊检查、特殊用药、输血等处置应按有关规定告知；
及时分析辅助检查结果并有记录；
临床用药依据充分。
无告知每项扣1分；
辅助检查结果无分析扣1分；
临床用药无依据扣1分；
诊断不及时准确扣1分；
诊疗方案不合格扣1分；
无病情分析或分析不到位扣1分
（二）病房质量管理外科部分（60分）
各科室至少由主治医师以上职称医生为组长的治疗小组，对病人的诊断及治疗方案进行系统地讨论确认，制定适宜的诊疗计划，治疗组人员配备合理。
无治疗小组扣0.5分；
发现一例病人无诊疗计划扣0.5分。
（3）实行手术分级管理制度。
查资料，医院应建立手术分级管理制度。
1、无手术分级管理制度扣1分 2、有制度未执行，发现一例扣1分。
（4）围手术期管理措施到位。
术前：
诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。
术中：
意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；
术后并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
核查围手术期管理。
1、检查10份手术病历：
术前应进行术前讨论并符合病历书写规范；
各手术科室《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》、《委托授权书》、《输血同意书》签定应在术前完成，病人方面签字人应是病人本人或合法授权人,同意书交代内容合理到位。
2、术中患者一般情况、手术方案、术中器械清点等文字记录全面。
术中更改手术方案及时向患者或家属交代并征得签字同意。
3、对术后并发症的处理是否得当。
1、无术前讨论及书写不符合病历书写规范一项扣1分，《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》、《委托授权书》、《输血同意书》未签定，签字人不是病人本人或合法授权人,同意书交代内容不合理到位，一项扣1分。
2、手术过程中患者一般情况、手术方案、术中文字记录不全、术中更改手术方案未及时向患者或家属交代并征得签字同意，一项扣0.5分。
3、术后并发症处理不得当，一项扣0.5分。
（5）麻醉安全管理：
麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。
到病房及麻醉科检查。
1、术前麻醉科及时会诊，并有会诊记录。
2、麻醉记录完整，时间、生理指标等项目详细记录。
3、对麻醉意外要充分预测并术前向患者交代。
4、麻醉死亡率≤0.02%
1、术前麻醉科会诊无记录一项扣0.5分。
2、麻醉记录不完整，时间、生理指标等项目记录不详细一项扣0.5分。
3、对麻醉意外不向患者交代，一项扣0.5分。
4、麻醉死亡率>
0.02%扣2分。
（6）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
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病案统计部门提供数据，择期术前平均住院日不应超过3日。
择期手术病人术前平均住院日超过3日扣2分。
（7）健全并落实医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等
1、缺一项制度扣0.5分。
2、查10份病历，一项制度不执行扣0.5分。
（三）门诊工作质量管理（20分）
（1）医院依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量
实地检查门诊工作。
每日主治以上职称医师出诊≥50%。
主治以上职称医师出门诊每降低5%扣1分。
（2）门诊医疗文书书写规范。
1、有门诊医疗文书书写规范与质量检查制度。
2、现场抽查10份门诊病历，要求门诊病历（包括：
处方、各种检查申请单、报告单）书写内容全面，字迹工整，医生签名清晰。
1、无门诊病历书写规范与质量检查制度扣2分
2、一份文书记录不全、不规范扣1分。
（四）急诊质量管理（20分）
（1）急诊专业设置合理，人员相对固定。
值班医师、护士能够胜任急诊抢救工作。
1、急诊人员应配备充足，不得由工作未满3年的住院医师、进修医师、实习医生（含研究生）、实习护士独立担任。
2、中午、夜间有二线班医生，需急会诊时能及时到位。
急诊人员不符合要求一人扣1分。
急会诊二班医生不到位扣4分。
（2）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。
急危重症患者抢救成功率≥80%
1、应落实首诊负责制。
2、抢救成功率≥80%。
1、不实行首诊负责制扣2分。
2、抢救成功率<
80%。
扣2分。
（3）急救设备齐全完好，满足急救工作需要。
医护人员能够熟练、正确使用。
1、急诊抢救设备齐全（心电图机、氧气、洗胃机、吸引器、简易呼吸器、气管插管等），并有维修、保养的记录；
抢救药品齐全在有效期内。
2、医护人员对各类抢救设备使用熟练，掌握心肺复苏等急救操作。
1、急诊抢救设备不全，无维修、保养记录扣2分，抢救药品不齐全或不在有效期内扣2分。
2、医护人员对使用各类抢救设备一项不熟练扣1分，急救操作不掌握扣1分。
（五）统计（10分）
1、入出院诊断符合率。
查统计资料、报表等，必要时进行病历复核。
≥85%。
每减少一个百分点扣0.2分。
2、手术前后诊断符合率。
查统计报表、病历。
≥90%。
3、处方合格率
抽查门诊、住院处方各50份。
≥90%.
4、门诊病历书写合格率
抽查门诊病历20份。
5、住院病历书写合格率。
抽查住院病历20份。
四、药事工作（40分）
药事质量管理与持续改进（40分）
（1）建立健全药事管理组织机构，开展以合理用药为核心的药剂工作。
到相关科室检查 1、建立药事管理组织，制定药品采购、保管、发放、疑似药品不良反应病例收集报告等规章制度。
2、严格执行一品双规、通用名制度及处方点评制度。
3、抽查门诊、住院处方各50份，合格率≥90%。
1、未建立管理组织扣2分；
未制定相关制度扣2分。
2、未执行一品双规、通用名制度及处方点评制度，各扣2分。
3、门诊、住院处方不规范扣2分，书写合格率<
90%,扣4分
（2）药剂部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
到药房检查。
1、有独立的药房。
2、药房布局和药品分类摆放合理。
3、执行药剂工作规范、药品调剂流程、双复核制度。
4、杜绝伪劣药品，不使用国家淘汰药、过期药及霉变药。
1、无独立药房扣2分
2、药房布局和药品分类摆放不合理扣1分
3、不执行药剂工作规范、药品调剂流程、双复核制度，扣2分。
4、发现使用伪劣药品、淘汰药、过期药，此项不得分。
（3）建立突发事件药品供应与药事管理机制。
建立突发事件药品供应预案，特殊抢救用药库存量满足突发事件用药需求。
未建立突发事件药品供应预案扣2分，抢救用药库存量不足扣2分。
（4）药剂专业技术人员做好抗生素合理使用指导，开展药物不良反应监测和报告，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
查资料及证件。
1、做好抗生素合理使用的培训、指导工作。
2、药剂科人员药师具备从业资格。
3、认真执行药品不良反应监测报告制度。
1、无培训、指导工作记录扣3分。
2、药剂科人员无从业资格，一人扣1分。
3、查看药品不良反应监测在线呈报系统，无药品不良反应监测报告的扣4分。
（未执行药品不良反应监测报告制扣3分。
）
（5）加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。
查资料。
1、建立健全毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的管理制度。
2、具备相应制度的落实措施，并有记录。
3、特殊药品保存符合规范，避免药物毒性、放射性泄漏，药房及相关用药部门加强防盗工作，避免特殊药物失窃。
1、无管理制度扣2分。
2、制度未得到落实扣1分。
3、特殊药品保存不符合规范扣2分，发现药品失盗扣2分。
五、医技工作（65分）
（一）临床检验质量管理与持续改进（22分）
（1）临床检验满足临床需要，并能提供24小时急诊检验项目服务，按照规定及时出具规范的检验报告。
1、开展日常检验项目[血、尿、便常规检验、ABO血型鉴定、交叉配血试验、凝血系列检查
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