手术室质量管理的基本内容Word文档格式.docx
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4、及时听取各手术科室的意见，每季度满意度调查1次。
对存在的问题或个人，实事求是进行评价和分析，与护士或手术医师共同协商解决，并将解决措施及时反馈给手术科室。
手术室护理质量安全防范措施
为了提高手术室护理质量，杜绝护士差错事故的发生，增强护理人员的安全防范意识，加强护理质量管理，特制定如下安全防范措施：
1、护士长负责科内护理质量、安全工作。
2、加强质控组成员的监控作用，对所管辖范围内工作认真检查、督促，发现问题，及时反馈，进行整改分析，吸取经验教训，采取改进措施。
3、每月对各职能科室检查结果、意见、进行整改分析，吸取经验教训，采取改进措施。
4、手术室护士提前1天访视择期手术病人，查阅病历及相关检查资料，加强对病人的心理护理。
5、严格查对制度及安全接送病人制度，做到每位住院手术病人都能有护士接送，确保病人安全。
6、术中坚守工作岗位，密切配合手术进程，严格执行无菌技术操作原则及纱布、器械、物品清点制度，术中标本完好保存，不得遗失。
7、抢救器材，药品齐备，处于良好备用状态，抢救车整齐清洁，无菌物品、药品无过期，账务相符。
8、手术室一切物品原则上不外借，杜绝器械、物品出手术室引起的严重后果。
9、严格交接班制度，交接手术时由巡回护士、洗手护士与接班者共同认真清点台上所有物品及手术进展情况。
不清者不交接，有疑问者不交接。
10、在现有条件下加强感染管理，严格消毒隔离制度及微生物监测制度，进一步降低院内感染的发生率。
11、加强对实习、进修护士的管理，无护士职业证书者一律不得单独进行手术配合。
12、如实、认真、按标准要求填写手术清点记录单。
13、严格执行各项操作规程，遵守院内规章制度及科室工作制度。
由于工作不负责任、职责完成不到位、不按操作规程办事者，根据情节轻重，追究当事者责任。
造成严重后果者逐级汇报，严格按我院规章制度执行。
项目
工作标准
分值
扣分标准
人员
素质
职业
规范
1.上班着装整洁，穿戴符合要求，不穿本部工作服、鞋外出。
2分
帽子未将头发全部盖住、口帽为遮住口鼻、内衣领子、袖子外露等，一次扣1分。
2.语言文明，规范接听电话，注意沟通技巧。
5分
语言不规范、与人争执、引起纠纷根据情节扣1-5分。
3.按时上下班，不迟到、不早退。
一处不符合要求酌情扣1-2分。
4.不私自外出和擅自离岗，不在手术间大声喧哗、不讲与工作无关的话或看书籍。
一处不符合要求视情节扣1-2分。
5.同事间团结协作，不计较个人得失、不吵架、不互相诋毁。
5分
一处不符合要求酌情扣1-5分。
6.服从工作安排，积极主动配合手术，服务规范，具有奉献精神。
4分
不服从工作安排扣4分，无故不进行术前访视一次扣2分，手术配合不积极主动，酌情扣1-2分。
7.值班护士严格履行工作职责，及时关闭门窗、断电、不会客、不干私事。
一处不符合要求扣1-2分。
8.分管区域物品排放有序，环境整洁，对手术间人员及物品管理到位。
一次不符合要求扣1-5分。
9.严格执行各项技术操作规程、规章制度。
10分
一处不符合规定酌情扣2-5分，后果严重按相关规定处罚。
10.按要求完成各种护理记录及仪器使用记录。
3分
记录不符合规定一次扣1-2分，未记录扣1-3分。
手术室各级人员工作质量标准
（一）护理人员基础部分：
（40分）
（二）护理人员职责部分：
（60分，包括表2-1~表2-5）
表2-1洗手护士工作标准
用物
准备
1.术前了解患者一般情况，熟悉手术名称、手术方式、手术步骤，根据手术需要及医师特殊要求充分做好术前物品准备工作。
不了解患者一般情况和手术情况扣1—2分，手术特殊用物为准备影响手术扣2—4分。
无菌
操作
2.严格遵守无菌技术操作原则，各项无菌技术操作符合标准。
7分
无菌技术操作一处不符合要求扣1分。
术前
3.提前15~30分钟刷手，整理器械台、检查器械功能。
无因器械功能不良影响手术。
未提前上台扣1分；
器械功能不良未查出，影响手术扣2~5分。
4.与巡回护士、手术第一助手一起清点器械、敷料、纱布纱垫、缝针、棉球等，数目要准确无误。
8分
物品数目清点不准确不得分。
术中
配合
质量
5.术中传递器械要主动、敏捷、准确。
随时保持器械清洁，并监督其他手术人员无菌技术操作的执行。
传递工作不主动扣1分；
器械表面有血渍扣1分；
其他手术人员违反无菌原则未及时纠正扣2~3分。
6.术中若发现大出血、心脏骤停等意外情况，及时和巡回护士联系，尽早备好抢救器械及物品。
术中发生意外，未及时与巡回护士联系，备好抢救物品，影响急救，不得分；
配合不迅速扣2分。
7.关闭胸、腹腔和缝合伤口前后，与巡回护士、手术医师共同细致清点器械、纱布、纱垫等，数目准确无误。
清点数目时数目不符，又不能确定去向，延长手术时间30分钟以内扣5分；
超过30分钟10分。
终末
处理
8.手术完毕协助擦净伤口及引流管周围的血迹，协助包扎伤口。
伤口周围血迹未擦干净一次扣1分，伤口包扎不良一次扣1分。
9.按规定交接、处理术后器械及物品。
术后器械处理不规范扣5分，器械或零件丢失、损坏扣5分。
10.手术完毕整理手术间，物品归位，终末处理彻底。
终末处理不彻底，一处不符和要求扣1分。
表2-2巡回护士工作标准
接患者及
术前准备
1.术前了解患者一般情况，熟悉手术名称、手术方式、手术步骤手术中台下所需的特殊用物等，术前准备充分完善。
不了解患者一般情况和手术情况扣1-2分；
准备不充分影响手术扣2-3分。
物品
管理
2.手术间内各种药品物品齐全，功能正常，根据当日手术需要，落实、补充、完善一切物品。
手术间内物品不齐全，功能不正常各扣1分；
影响手术扣2分。
安全
核查
3.与麻醉师、手术医师按规定认真查对患者进行手术安全核查和手术风险评估，妥善保存患者带来的各种物品。
查对不认真扣1~5分；
患者物品保管不善扣2分。
4.做好患者心理护理，全麻及神志不清的患者或儿童，应适当束缚，由专人看护，无坠床发生。
未做心理护理2分，患者发生坠床或损伤严肃处理，扣5分。
5.体位固定良好，患者舒适，无受压损伤。
用电灼器、保暖措施时将患者保护好，无灼伤、烫伤。
体位摆放不符合要求扣2分，患者术中发生电伤、烫伤或压疮扣5分。
6.患者输液、输血、用药操作，查对符合要求；
并保持液体通畅，及时更换液体。
操作一处不符和要求扣1分，因查对不严出现问题扣5分，不及时更换液体扣1分。
7.与洗手护士清点纱布、缝针、器械等，数目准确无误，术中所加物品及时登记。
物品数目清点不准确扣10分。
8.术中坚守岗位，不可擅自离开手术间，随时供应术中所需物品，重大手术充分估计可能发生的意外，做好应急准备；
监督其他人员无菌技术操作的执行，及时为术者擦汗。
无故离岗扣5分；
供应物品不及时根据情节扣2~5分，其他人员违反规定未发现扣1分，发现未制止扣3分；
手术者汗液滴落手术台上发现一次扣2分。
护理
记录
9.各种记录书写完整、准确；
中途交接班交接清楚。
安全送患者回病房或ICU，与病房护士或ICU护士详细交接班。
各种记录书写不符合要求一处扣1分，交接班交接不清扣2~5分。
未送患者（无专门接送病人护士或无连台手术时）、与病房或ICU护士交接不清、遗漏病人物品各扣2分。
10．切下的病理组织标本妥善保管，按标本处理制度执行。
标本处理不符合要求扣5分，标本丢失按医院规定严肃处理。
表2-3器械间护士工作标准
环境
1.器械间、消毒室、洗刷间环境整洁，地面无杂物。
一处不合格扣1分。
2.每日晨整理无菌间常规器械包、保证供应、无过期。
常规器械准备不全扣1分，影响手术者扣5分，器械包过期一个扣1分。
3.按手术申请单准备次日手术器械及相关用物。
特殊手术准备不全一次扣2分，影响手术扣5~10分。
4.及时检查和准备无菌间一次性无菌物品，保持供应并符合无菌要求。
一处供应不及时扣1~3分，过期一项扣1分。
5.每天按时供应手术间所用物品，贵重物品严格交接签名。
一处供应不及时扣1~3分。
6.按要求及时下送手术间被罩、碘伏小瓶、及时更换戊二醛消毒液。
下送不及时或遗漏一项扣1~3分。
精细
器械
保养
7.精细贵重的器械应仔细处理，妥善存放无损坏。
各种待灭菌物品严格按规范要求包装。
精细器械保存不善扣2~5分。
未按要求去做扣3分。
交班
8.严格执行交接班制度，发现丢失及时追查。
交接班有记录，及时维修损坏的器械，严格执行借物制度，缺损的器械及时上报护士长。
丢失器械未发现一次扣2~5分，未按规定借物一次扣2分，缺损器械未上报，影响使用一次2-5分。
表2-4敷料间护士工作标准
1.敷料室、东西无菌间环境整洁，地面无杂物。
敷料
2.负责特殊敷料的制作，纱布、纱布垫及绷带的每日补充及灭菌工作。
制作不及时扣2分，未及时填充扣2分。
3.根据每日手术检查、供应敷料、纱布、纱垫等。
敷料有破损扣1分，供应不及时扣2分。
4.每天检查有无过期敷料和过期的一次性物品。
出现过期物品一个扣2分，工作不主动一次扣1分。
灭菌
锅管
理
5.每天按操作标准和流程检查和使用灭菌锅，并做好记录。
未按要求去做扣3分，未及时记录扣2分。
其它
6.按要求更换洗手间无菌持物钳、洗手纱布、手刷消毒液。
一项更换不及时扣3分，
未检查敷料桶或未灭菌扣3分
7.每天检查所有无菌敷料桶，并根据要求每日灭菌。
沟通
情况
8.每周征求手术医师意见一次。
敷料不足及时上报护士长。
未按要求征求手术医师意见一次扣2分，未及时补充敷料一次扣5分。
表2-5值班护士工作标准
认真
交接
1.提前15分钟上班，交接常规物品、与麻醉护士交接急救车药品物品、毒麻药品等。
物品交接不清，一处不符合要求扣1分。
工作
2.认真交接白天未做完的手术。
交接不清一次扣3分。
3.每日负责急诊手术的安排工作，并做好抢救手术患者交班报告的书写及手术登记。
急诊手术安排不及时扣2分，各种登记不全扣1分。
4.负责门诊手术、住院小手术和危重病人的收费核对工作，做到不漏收不多收。
漏收费或多收费一次扣5-10分。
5.掌握手术的进展情况，遇有手术意外，及时通知护士长并组织医护人员协助抢救。
遇意外或抢救情况与护士长联系不及时或未及时组织抢救扣5-10分。
6.做好术后清洁、整理工作并督促工人及时清洁手术间卫生。
处置不到位一次扣2分，未督促工人清扫扣2分。
7.清晨，清扫个人责任区卫生。
清洁不到位扣2分。
表3-1接送患者护士工作标准（100分）
项目
1.严格遵守手术室服务规范，文明礼貌服务，进出手术室按规定着装。
工作懒散、语言不文明扣2分；
同患者和家属吵架一次扣5分；
被投诉到医院，本项不得分；
着装不符合要求一次扣1分。
2.严格遵守劳动纪律，按时上下班，上班时坚守岗位，不得擅自离开。
上班时间不得干私活、聊天、看报纸，及时接听电话。
12分
迟到或早退一次扣1分；
超过30分钟或擅自离岗按旷工半天或1天处理；
违反其他一项扣1分。
3.服从护士长的管理，团结同事，遵章守纪。
不服从管理，同事之间不团结，违章违纪，一次扣2分。
4.严格执行接送患者制度，携带手术病人访视交接记录单，按要求与病房护士认真查对、签字。
术毕安全护送患者回病房或ICU，与病房护士或ICU护士详细交接所带物品、病人术中情况、皮肤、输液、引流等。
30分
不带手术病人访视交接记录单一次扣2分；
接错病人扣10分；
术前准备不充分未发现一项扣3分；
未送患者、与病房或ICU护士交接不清、遗漏病人物品各扣5分。
5.严格执行接送患者安全制度。
推车速度不宜太快，操作稳、轻，扶起床挡，保护好患者，严禁碰撞摔伤患者。
不严格执行接送患者安全制度，不遵守其中一项扣2分。
7.爱护公物，严谨用车撞击门墙等。
用车撞击门、墙等一次扣1分，损坏严重者加倍扣分并给予经济处罚。
表3-2服务台工作人员标准（100分）
1.严格遵守手术室服务规范，文明礼貌服务，进出手术室按规范着装。
工作懒散，语言不文明扣2分；
2.严格遵守劳动纪律，按时上下班，做好交接工作，上班坚守岗位，不擅自离岗。
上班时间不干私活、聊天、看报纸。
不服从管理，同事之间不团结，违章违纪，一次扣2~8分。
4.严格执行交接班制度，认真交接手术衣裤、拖鞋、钥匙等。
20分
不严格遵守交接班制度，一次扣2分。
5.做好洗手衣、拖鞋发放工作。
按要求根据胸卡进行发放，做到一人一柜一套衣鞋，并按发放数目及时回收。
15分
洗手衣、拖鞋发放工作不符合要求一次扣1分；
未及时收回一次扣1分。
6.根据手术情况准备好充足的洗手衣、拖鞋，如不够及时向护士长汇报，保证供应。
未保证洗手衣、拖鞋的供应一次扣2分。
7.严格监督与管理出入手术室人员，必须遵守出入室更衣、换鞋制度，及时关门。
不严格监督与管理发现一次扣2分；
未及时关门扣2分。
8.8.监督手术人员术后将洗手衣裤放入指指定的污衣袋内，并及时收回发放的
的钥匙。
未及时收回钥匙扣2分。
9.按参加手术的人员数量发放钥匙、衣帽等物品，严格控制人数。
对于实习同学、进修人员等按规定发放不同颜色的洗手衣。
不按照规定发放一次扣2分；
不严格控制人数一次扣1~2分。
10.做好门厅卫生清洁工作，保持衣柜、鞋柜整洁干燥，不得存放私人物品。
未做好卫生清洁工作一次扣1分；
柜内放私人物品一次2分。
11.禁止非手术人员进手术室洗澡。
违反一次扣1~5分。
表3-3卫生工人工作标准（100分）
项目
着装一次不符和要求一次扣1分。
2.严格遵守劳动纪律，按时上下班，做好交接工作，上班坚守岗位，不得擅自离开。
上班时间不得干私活、聊天、看报纸，及时清洁各手术间。
超过30分钟或擅自离岗按旷工半天或一天处理，扣5~10分；
违反其他一项扣2~5分。
爱护公物，严禁用车撞击门、墙等。
不服从管理，同事之间不团结，违章违纪，一次扣2分；
用车撞击门、墙等一次扣1分；
损坏严重者加倍扣分并给予经济处罚。
4严格遵守消毒隔离工作，掌握所用消毒液的浓度、使用注意事项、配制方法等，并按规定更换。
不严格遵守消毒隔离制度，本项不得分。
未掌握一项扣2分。
5.每台手术结束后，及时回收污染敷料及废物，认真刷洗污物桶等，及时送回手术间，特殊感染患者使用的物品要按有关规定进行处理。
不及时回收污染敷料及废物扣1分；
不认真刷洗污物桶扣1分；
特殊感染患者使用的物品不按规定处理扣2分。
6.及时运送手术用物品（无菌物品用一清洁大单遮盖），并每日用含氯消毒剂擦拭运输车和手术推车一次。
运送物品不及时扣5分；
未按要求消毒擦拭手术推车扣2分。
7.7.负责病理标本的接收、核对、运送，严防丢失或差错。
丢失一次不得分。
88.8.承担夜间值班工作时，及时开关大门，门，发放洗手衣裤和钥匙，并及时收收回；
负责每天拖鞋的清洗和消毒工工作。
未管理好大门一次扣2分；
未及时发放衣裤和钥匙扣1分；
未及时收回扣2分；
未按要求清洗消毒拖鞋扣4分。
表4-1心肺复苏术操作考核评分标准（100分）
质量标准
操
作
前
准
备
1.护士要求着装整洁、仪表端庄，洗手。
5
仪表不合要求扣3分。
2.用物准备模拟人、平板床（或普通床备长木板一块）、弯盘、纱布2块，听诊器、血压表。
缺1项扣2分，1项不符合要求扣1分，缺一件扣1分。
步
骤
3判断患者意识呼叫患者姓名，轻拍肩部，确认患者有无意识，查看钟表记住时间。
4.立即通知医生，按床边呼叫铃或请病房内其他人员帮忙通知医护人员。
5.将患者去枕仰卧位，复苏者站于患者一侧。
6.取下活动的义齿，清理呼吸道（头偏向一侧）。
7.解开衣扣、领带、腰带。
8.仰头抬颏法开放气道。
9.判断患者呼吸，看胸部有无起伏；
听有无呼吸音；
感觉有无气流逸出。
判断时间为10s
10.判断患者循环术者示指和中指指尖触及患者气管正中部，旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处。
判断时间5~10s
11.患者胸下垫胸外按压板，摆复苏体位。
12.人工呼吸
①口对口法：
送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，送气时间为1s，见胸廓抬起即可。
②简易呼吸器辅助呼吸法：
与胸外按压同时进行。
13.胸外按压
①定位方法正确：
（一手示指、中指沿肋弓向中指滑移，中指触到胸骨切迹，示指紧贴中指，另一手手掌根部紧贴示指放在胸骨上）。
②按压方法正确：
一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，掌根重叠，只能以掌根部接触按压部位，手指不触及胸壁，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，手臂与胸骨水平垂直，利用上身重量垂直下压。
③按压部位正确（胸骨体中、下1/3交界处）。
④按压与放松时间相等为1:
1。
⑤按压频率与人工呼吸比为30:
2。
⑥按压幅度适宜（胸骨下陷4~5cm）。
⑦按压频率适度（100次/分）。
即按压30次，时间为15~22.5s。
14.判断操作5个循环后触摸颈动脉搏动和观察呼吸，判断10s。
如未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。
如已恢复，遵医嘱继续有效复苏后的监护与治疗。
15.评价患者病情（观察瞳孔、面色、口唇、测量血压），爱护体贴患者，洗手，记录签字。
80
2
1
3
20
25
未判断扣5分，缺1项扣2分，1项不符合要求扣1分。
未通知扣2分，声音不清晰扣1分。
未去枕扣1分。
未清理扣2分，1项不符合要求扣1分。
缺1项扣0.5分。
未开放扣5分，不正确扣3分。
未判断扣5分，方法不正确扣3分，时间不正确扣2分，缺1项扣1分，1项不符合扣0.5分。
未判断扣5分，部位不正确、方法不正确各扣3分，时间不正确扣2分。
未放硬板扣2分，未摆复苏位扣1分，1项不符合扣0.5分。
漏气1次扣2分，未捏或松鼻孔1次各扣1分，吹气量过大、过小1次各扣1分，吹气少1次扣2分，吹气同时未用眼睛余光观察胸廓起伏1次扣0.5分。
按压部位不正确扣10分，定位方法不正确1次扣1分；
手指触及胸壁扣1分，双手掌根部不重叠、肘关节未伸直、前臂与胸骨不垂直各扣2分；
按压节律不等、用力不均、按压深度不正确各扣3分；
1次不规范扣0.5分，按压少1次扣2分。
未判断扣5分，1项不符合要求扣1分。
未评价、未关爱各扣1分，未洗手、未记录各扣0.5分
评
价
操作熟练，动作敏捷，沉着冷静；
有抢救意识；
关爱患者。
竞赛操作时间5min.
10
操作不熟练扣1~4分，无抢救意识扣3分，
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