手术室质量管理的基本内容Word文档格式.docx

1、4、及时听取各手术科室的意见，每季度满意度调查1次。对存在的问题或个人，实事求是进行评价和分析，与护士或手术医师共同协商解决，并将解决措施及时反馈给手术科室。手术室护理质量安全防范措施为了提高手术室护理质量，杜绝护士差错事故的发生，增强护理人员的安全防范意识，加强护理质量管理，特制定如下安全防范措施：1、护士长负责科内护理质量、安全工作。2、加强质控组成员的监控作用，对所管辖范围内工作认真检查、督促，发现问题，及时反馈，进行整改分析，吸取经验教训，采取改进措施。3、每月对各职能科室检查结果、意见、进行整改分析，吸取经验教训，采取改进措施。4、手术室护士提前1天访视择期手术病人，查阅病历及相关检

2、查资料，加强对病人的心理护理。5、严格查对制度及安全接送病人制度，做到每位住院手术病人都能有护士接送，确保病人安全。6、术中坚守工作岗位，密切配合手术进程，严格执行无菌技术操作原则及纱布、器械、物品清点制度，术中标本完好保存，不得遗失。7、抢救器材，药品齐备，处于良好备用状态，抢救车整齐清洁，无菌物品、药品无过期，账务相符。8、手术室一切物品原则上不外借，杜绝器械、物品出手术室引起的严重后果。9、严格交接班制度，交接手术时由巡回护士、洗手护士与接班者共同认真清点台上所有物品及手术进展情况。不清者不交接，有疑问者不交接。10、在现有条件下加强感染管理，严格消毒隔离制度及微生物监测制度，进一步降低

3、院内感染的发生率。11、加强对实习、进修护士的管理，无护士职业证书者一律不得单独进行手术配合。12、如实、认真、按标准要求填写手术清点记录单。13、严格执行各项操作规程，遵守院内规章制度及科室工作制度。由于工作不负责任、职责完成不到位、不按操作规程办事者，根据情节轻重，追究当事者责任。造成严重后果者逐级汇报，严格按我院规章制度执行。项目工作标准分值扣分标准人员 素质职业规范1.上班着装整洁，穿戴符合要求，不穿本部工作服、鞋外出。2分帽子未将头发全部盖住、口帽为遮住口鼻、内衣领子、袖子外露等，一次扣1分。2.语言文明，规范接听电话，注意沟通技巧。5分 语言不规范、与人争执、引起纠纷根据情节扣1-

4、5分。3.按时上下班，不迟到、不早退。一处不符合要求酌情扣1-2分。4.不私自外出和擅自离岗，不在手术间大声喧哗、不讲与工作无关的话或看书籍。一处不符合要求视情节扣1-2分。5.同事间团结协作，不计较个人得失、不吵架、不互相诋毁。5分一处不符合要求酌情扣1-5分。6.服从工作安排，积极主动配合手术，服务规范，具有奉献精神。4分不服从工作安排扣4分，无故不进行术前访视一次扣2分，手术配合不积极主动，酌情扣1-2分。7.值班护士严格履行工作职责，及时关闭门窗、断电、不会客、不干私事。一处不符合要求扣1-2分。8.分管区域物品排放有序，环境整洁，对手术间人员及物品管理到位。一次不符合要求扣1-5分。

5、9.严格执行各项技术操作规程、规章制度。10分一处不符合规定酌情扣2-5分，后果严重按相关规定处罚。10.按要求完成各种护理记录及仪器使用记录。3分记录不符合规定一次扣1-2分，未记录扣1-3分。手术室各级人员工作质量标准（一）护理人员基础部分：（40分）（二）护理人员职责部分：（60分，包括表2-1表2-5） 表2-1 洗手护士工作标准用物准备1.术前了解患者一般情况，熟悉手术名称、手术方式、手术步骤，根据手术需要及医师特殊要求充分做好术前物品准备工作。不了解患者一般情况和手术情况扣12分，手术特殊用物为准备影响手术扣24分。无菌操作2.严格遵守无菌技术操作原则，各项无菌技术操作符合标准。7

6、分无菌技术操作一处不符合要求扣1分。术前3.提前1530分钟刷手，整理器械台、检查器械功能。无因器械功能不良影响手术。未提前上台扣1分；器械功能不良未查出，影响手术扣25分。4.与巡回护士、手术第一助手一起清点器械、敷料、纱布纱垫、缝针、棉球等，数目要准确无误。8分物品数目清点不准确不得分。术中配合质量5.术中传递器械要主动、敏捷、准确。随时保持器械清洁，并监督其他手术人员无菌技术操作的执行。传递工作不主动扣1分；器械表面有血渍扣1分；其他手术人员违反无菌原则未及时纠正扣23分。6.术中若发现大出血、心脏骤停等意外情况，及时和巡回护士联系，尽早备好抢救器械及物品。术中发生意外，未及时与巡回护士

7、联系，备好抢救物品，影响急救，不得分；配合不迅速扣2分。7.关闭胸、腹腔和缝合伤口前后，与巡回护士、手术医师共同细致清点器械、纱布、纱垫等，数目准确无误。清点数目时数目不符，又不能确定去向，延长手术时间30分钟以内扣5分；超过30分钟10分。终末处理8.手术完毕协助擦净伤口及引流管周围的血迹，协助包扎伤口。伤口周围血迹未擦干净一次扣1分，伤口包扎不良一次扣1分。9.按规定交接、处理术后器械及物品。术后器械处理不规范扣5分，器械或零件丢失、损坏扣5分。10.手术完毕整理手术间，物品归位，终末处理彻底。终末处理不彻底，一处不符和要求扣1分。表2-2 巡回护士工作标准接患者及术前准备1.术前了解患者

8、一般情况，熟悉手术名称、手术方式、手术步骤手术中台下所需的特殊用物等，术前准备充分完善。不了解患者一般情况和手术情况扣1-2分；准备不充分影响手术扣2-3分。物品管理2.手术间内各种药品物品齐全，功能正常，根据当日手术需要，落实、补充、完善一切物品。手术间内物品不齐全，功能不正常各扣1分；影响手术扣2分。安全核查3.与麻醉师、手术医师按规定认真查对患者进行手术安全核查和手术风险评估，妥善保存患者带来的各种物品。查对不认真扣15分；患者物品保管不善扣2分。4.做好患者心理护理，全麻及神志不清的患者或儿童，应适当束缚，由专人看护，无坠床发生。未做心理护理2分，患者发生坠床或损伤严肃处理，扣5分。5

9、.体位固定良好，患者舒适，无受压损伤。用电灼器、保暖措施时将患者保护好，无灼伤、烫伤。体位摆放不符合要求扣2分，患者术中发生电伤、烫伤或压疮扣5分。6.患者输液、输血、用药操作，查对符合要求；并保持液体通畅，及时更换液体。操作一处不符和要求扣1分，因查对不严出现问题扣5分，不及时更换液体扣1分。7.与洗手护士清点纱布、缝针、器械等，数目准确无误，术中所加物品及时登记。物品数目清点不准确扣10分。8.术中坚守岗位，不可擅自离开手术间，随时供应术中所需物品，重大手术充分估计可能发生的意外，做好应急准备；监督其他人员无菌技术操作的执行，及时为术者擦汗。无故离岗扣5分；供应物品不及时根据情节扣25分，

10、其他人员违反规定未发现扣1分，发现未制止扣3分；手术者汗液滴落手术台上发现一次扣2分。护理记录9.各种记录书写完整、准确；中途交接班交接清楚。安全送患者回病房或ICU，与病房护士或ICU护士详细交接班。各种记录书写不符合要求一处扣1分，交接班交接不清扣25分。未送患者（无专门接送病人护士或无连台手术时）、与病房或ICU护士交接不清、遗漏病人物品各扣2分。10切下的病理组织标本妥善保管，按标本处理制度执行。标本处理不符合要求扣5分，标本丢失按医院规定严肃处理。表2-3 器械间护士工作标准环境1.器械间、消毒室、洗刷间环境整洁，地面无杂物。一处不合格扣1分。2.每日晨整理无菌间常规器械包、保证供应

11、、无过期。常规器械准备不全扣1分，影响手术者扣5分，器械包过期一个扣1分。3.按手术申请单准备次日手术器械及相关用物。特殊手术准备不全一次扣2分，影响手术扣510分。4.及时检查和准备无菌间一次性无菌物品，保持供应并符合无菌要求。一处供应不及时扣13分，过期一项扣1分。5.每天按时供应手术间所用物品，贵重物品严格交接签名。一处供应不及时扣13分。6.按要求及时下送手术间被罩、碘伏小瓶、及时更换戊二醛消毒液。下送不及时或遗漏一项扣13分。精细器械保养7.精细贵重的器械应仔细处理，妥善存放无损坏。各种待灭菌物品严格按规范要求包装。精细器械保存不善扣25分。未按要求去做扣3分。交班8.严格执行交接班

12、制度，发现丢失及时追查。交接班有记录，及时维修损坏的器械，严格执行借物制度，缺损的器械及时上报护士长。丢失器械未发现一次扣25分，未按规定借物一次扣2分，缺损器械未上报，影响使用一次2-5分。表2-4 敷料间护士工作标准1.敷料室、东西无菌间环境整洁，地面无杂物。敷料2.负责特殊敷料的制作，纱布、纱布垫及绷带的每日补充及灭菌工作。制作不及时扣2分，未及时填充扣2分。3.根据每日手术检查、供应敷料、纱布、纱垫等。敷料有破损扣1分，供应不及时扣2分。4.每天检查有无过期敷料和过期的一次性物品。出现过期物品一个扣2分，工作不主动一次扣1分。灭菌锅管理5.每天按操作标准和流程检查和使用灭菌锅，并做好记

13、录。未按要求去做扣3分，未及时记录扣2分。其它6.按要求更换洗手间无菌持物钳、洗手纱布、手刷消毒液。一项更换不及时扣3分，未检查敷料桶或未灭菌扣3分7.每天检查所有无菌敷料桶，并根据要求每日灭菌。沟通情况8.每周征求手术医师意见一次。敷料不足及时上报护士长。未按要求征求手术医师意见一次扣2分，未及时补充敷料一次扣5分。表2-5 值班护士工作标准认真交接1.提前15分钟上班，交接常规物品、与麻醉护士交接急救车药品物品、毒麻药品等。物品交接不清，一处不符合要求扣1分。工作2.认真交接白天未做完的手术。交接不清一次扣3分。3.每日负责急诊手术的安排工作，并做好抢救手术患者交班报告的书写及手术登记。急

14、诊手术安排不及时扣2分，各种登记不全扣1分。4.负责门诊手术、住院小手术和危重病人的收费核对工作，做到不漏收不多收。漏收费或多收费一次扣5-10分。5.掌握手术的进展情况，遇有手术意外，及时通知护士长并组织医护人员协助抢救。遇意外或抢救情况与护士长联系不及时或未及时组织抢救扣5-10分。6.做好术后清洁、整理工作并督促工人及时清洁手术间卫生。处置不到位一次扣2分，未督促工人清扫扣2分。7.清晨，清扫个人责任区卫生。清洁不到位扣2分。表3-1 接送患者护士工作标准（100分）项 目1.严格遵守手术室服务规范，文明礼貌服务，进出手术室按规定着装。工作懒散、语言不文明扣2分；同患者和家属吵架一次扣5

15、分；被投诉到医院，本项不得分；着装不符合要求一次扣1分。2.严格遵守劳动纪律，按时上下班，上班时坚守岗位，不得擅自离开。上班时间不得干私活、聊天、看报纸，及时接听电话。12分迟到或早退一次扣1分；超过30分钟或擅自离岗按旷工半天或1天处理；违反其他一项扣1分。3.服从护士长的管理，团结同事，遵章守纪。不服从管理，同事之间不团结，违章违纪，一次扣2分。4.严格执行接送患者制度，携带手术病人访视交接记录单，按要求与病房护士认真查对、签字。术毕安全护送患者回病房或ICU，与病房护士或ICU护士详细交接所带物品、病人术中情况、皮肤、输液、引流等。30分不带手术病人访视交接记录单一次扣2分；接错病人扣1

16、0分；术前准备不充分未发现一项扣3分；未送患者、与病房或ICU护士交接不清、遗漏病人物品各扣5分。5.严格执行接送患者安全制度。推车速度不宜太快，操作稳、轻，扶起床挡，保护好患者，严禁碰撞摔伤患者。不严格执行接送患者安全制度，不遵守其中一项扣2分。7.爱护公物，严谨用车撞击门墙等。用车撞击门、墙等一次扣1分，损坏严重者加倍扣分并给予经济处罚。表3-2 服务台工作人员标准（100分） 1.严格遵守手术室服务规范，文明礼貌服务，进出手术室按规范着装。工作懒散，语言不文明扣2分；2.严格遵守劳动纪律，按时上下班，做好交接工作，上班坚守岗位，不擅自离岗。上班时间不干私活、聊天、看报纸。不服从管理，同事

17、之间不团结，违章违纪，一次扣28分。4.严格执行交接班制度，认真交接手术衣裤、拖鞋、钥匙等。20分不严格遵守交接班制度，一次扣2分。5.做好洗手衣、拖鞋发放工作。按要求根据胸卡进行发放，做到一人一柜一套衣鞋，并按发放数目及时回收。15分洗手衣、拖鞋发放工作不符合要求一次扣1分；未及时收回一次扣1分。6.根据手术情况准备好充足的洗手衣、拖鞋，如不够及时向护士长汇报，保证供应。未保证洗手衣、拖鞋的供应一次扣2分。7.严格监督与管理出入手术室人员，必须遵守出入室更衣、换鞋制度，及时关门。不严格监督与管理发现一次扣2分；未及时关门扣2分。8. 8.监督手术人员术后将洗手衣裤放入指 指定的污衣袋内，并及

18、时收回发放的的 钥匙。未及时收回钥匙扣2分。9.按参加手术的人员数量发放钥匙、衣帽等物品，严格控制人数。对于实习同学、进修人员等按规定发放不同颜色的洗手衣。不按照规定发放一次扣2分；不严格控制人数一次扣12分。10.做好门厅卫生清洁工作，保持衣柜、鞋柜整洁干燥，不得存放私人物品。未做好卫生清洁工作一次扣1分；柜内放私人物品一次2分。11.禁止非手术人员进手术室洗澡。违反一次扣15分。表3-3 卫生工人工作标准（100分） 项目 着装一次不符和要求一次扣1分。2.严格遵守劳动纪律，按时上下班，做好交接工作，上班坚守岗位，不得擅自离开。上班时间不得干私活、聊天、看报纸，及时清洁各手术间。超过30分

19、钟或擅自离岗按旷工半天或一天处理，扣510分；违反其他一项扣25分。爱护公物，严禁用车撞击门、墙等。不服从管理，同事之间不团结，违章违纪，一次扣2分；用车撞击门、墙等一次扣1分；损坏严重者加倍扣分并给予经济处罚。4严格遵守消毒隔离工作，掌握所用消毒液的浓度、使用注意事项、配制方法等，并按规定更换。不严格遵守消毒隔离制度，本项不得分。未掌握一项扣2分。5.每台手术结束后，及时回收污染敷料及废物，认真刷洗污物桶等，及时送回手术间，特殊感染患者使用的物品要按有关规定进行处理。不及时回收污染敷料及废物扣1分；不认真刷洗污物桶扣1分；特殊感染患者使用的物品不按规定处理扣2分。6.及时运送手术用物品（无菌

20、物品用一清洁大单遮盖），并每日用含氯消毒剂擦拭运输车和手术推车一次。运送物品不及时扣5分；未按要求消毒擦拭手术推车扣2分。7. 7.负责病理标本的接收、核对、运送，严 防丢失或差错。丢失一次不得分。88.8.承担夜间值班工作时，及时开关大门，门，发放洗手衣裤和钥匙，并及时收 收回；负责每天拖鞋的清洗和消毒工 工作。未管理好大门一次扣2分；未及时发放衣裤和钥匙扣1分；未及时收回扣2分；未按要求清洗消毒拖鞋扣4分。表4-1 心肺复苏术操作考核评分标准（100分）质量标准操作前准备1.护士要求 着装整洁、仪表端庄，洗手。5仪表不合要求扣3分。2.用物准备 模拟人、平板床（或普通床备长木板一块）、弯盘

21、、纱布2块，听诊器、血压表。缺1项扣2分，1项不符合要求扣1分，缺一件扣1分。步骤3判断患者意识 呼叫患者姓名，轻拍肩部，确认患者有无意识，查看钟表记住时间。4.立即通知医生，按床边呼叫铃或请病房内其他人员帮忙通知医护人员。5.将患者去枕仰卧位，复苏者站于患者一侧。6.取下活动的义齿，清理呼吸道（头偏向一侧）。7.解开衣扣、领带、腰带。8.仰头抬颏法开放气道。9.判断患者呼吸，看胸部有无起伏；听有无呼吸音；感觉有无气流逸出。判断时间为10s10.判断患者循环 术者示指和中指指尖触及患者气管正中部，旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处。判断时间510s11.患者胸下垫胸外按压板，摆复苏体位。12.人

22、工呼吸口对口法：送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，送气时间为1s，见胸廓抬起即可。简易呼吸器辅助呼吸法：与胸外按压同时进行。13.胸外按压定位方法正确：（一手示指、中指沿肋弓向中指滑移，中指触到胸骨切迹，示指紧贴中指，另一手手掌根部紧贴示指放在胸骨上）。按压方法正确：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，掌根重叠，只能以掌根部接触按压部位，手指不触及胸壁，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，手臂与胸骨水平垂直，利用上身重量垂直下压。按压部位正确（胸骨体中、下1/3交界处）。按压与放松时间相等为1:1。按压频率与人工呼吸比为30:2。按压幅度适宜（胸骨下陷45cm）。按压

23、频率适度（100次/分）。即按压30次，时间为1522.5s。14.判断 操作5个循环后触摸颈动脉搏动和观察呼吸，判断10s。如未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。如已恢复，遵医嘱继续有效复苏后的监护与治疗。15.评价患者病情（观察瞳孔、面色、口唇、测量血压），爱护体贴患者，洗手，记录签字。802132025未判断扣5分，缺1项扣2分，1项不符合要求扣1分。未通知扣2分，声音不清晰扣1分。未去枕扣1分。未清理扣2分，1项不符合要求扣1分。缺1项扣0.5分。未开放扣5分，不正确扣3分。未判断扣5分，方法不正确扣3分，时间不正确扣2分，缺1项扣1分，1项不

24、符合扣0.5分。未判断扣5分，部位不正确、方法不正确各扣3分，时间不正确扣2分。未放硬板扣2分，未摆复苏位扣1分，1项不符合扣0.5分。漏气1次扣2分，未捏或松鼻孔1次各扣1分，吹气量过大、过小1次各扣1分，吹气少1次扣2分，吹气同时未用眼睛余光观察胸廓起伏1次扣0.5分。按压部位不正确扣10分，定位方法不正确1次扣1分；手指触及胸壁扣1分，双手掌根部不重叠、肘关节未伸直、前臂与胸骨不垂直各扣2分；按压节律不等、用力不均、按压深度不正确各扣3分；1次不规范扣0.5分，按压少1次扣2分。未判断扣5分，1项不符合要求扣1分。未评价、未关爱各扣1分，未洗手、未记录各扣0.5分评价操作熟练，动作敏捷，沉着冷静；有抢救意识；关爱患者。竞赛操作时间5min.10操作不熟练扣14分，无抢救意识扣3分，