筹建药店申请材料例例范本新Word格式文档下载.docx
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准予行政许可决定书
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送达回执
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×
大药房
筹
建
申
请
材
料
联系人:
联系电话:
申请筹建报告
(说明:
连锁门店要以正式文件)
新余市食品药品监督管理局:
根据贵局有关零售药店开办的管理规定,本着合理布置药店的原则,拟在×
路×
号开设×
大药房,周边200米范围内无其他药店,本药店拟设级别为×
级,拟经营范围为中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(三级的需要生物制品)。
(周边环境清洁,人口密集,符合国家倡导药店走进社区,服务于民的精神。
)拟投资壹×
万元。
药店经营面积×
平方米,仓库×
平方米,拟配备空调、电脑、风闸、温湿度计、冰箱、货架、饰柜、各种衡器、调剂工具及防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变等设施设备保障药房的经营。
具体设置如下:
1、×
大药房拟开设在×
号;
2、法定代表人/企业负责人:
3、质量负责人由×
担任、药学专业人员×
人,员工×
人。
现各项准备条件就绪,特申请筹建,恳请批准。
特此报告!
申请人:
×
年×
月×
日
受理编号:
药品零售企业筹建申请表
拟办企业名称:
申请人:
填报日期:
×
年 ×
月 ×
江西省食品药品监督管理局制
填 表 说 明
1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站()下载粘贴一式二份,供申办人申请筹建药品零售企业(含连锁门店)时填报;
2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏,由申办人用电脑打印填写;
3、申办人填报企业主要人员情况时,应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件;
4、申办人填写内容应真实、准确、完整,不得涂改;
5、申办人提交的筹建申请材料,统一使用A4纸印制,自行编制封面、目录及页码,并装订成册,连同填写好的本表一式二份,一并报送拟办企业所在地的设区市级食品药品监督管理部门。
表一:
拟办企业基本情况
企业名称
大药房(与工商局预先核准名称一致)
注册(经营)地址
新余市(分宜县)×
号
邮编
338000
仓库地址
经营级别及类别
三级:
非处方药与处方药(禁止类药品除外)、中药饮片
经营方式
零售
经营范围
非处方药与处方药(禁止类):
中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品,中药饮片
企业经济性质
私营
企业类型
个体
投资金额
(万元)
联系人
办公或
住宅电话
手机
企 业 主 要 人 员 情 况
人员
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业资格
技术职称
从事药品经营质管工作年限
法定代表人
企业负责人
质量负责人
质管机构
负责人或
专职质管员
拟设营业场所、仓库情况
营业场所面积(m2)
仓库面积
(m2)
冷库容积
(m3)
主 要 设 施、设 备 情 况
空调、冷柜、电子秤、电脑、温湿度计
表二:
设区市级药监部门审批意见
审查意见
经办人:
年 月 日
审核意见
科室负责人:
审批意见
分管领导:
年 月 日
局领导:
年月日
(公章)
出生年月
月
民族
籍贯
政治面貌
身份证号码
最高学历
身份证地址
岗位
家庭住址
专业名称
健康状况
良好
从事医药工作年限
职称
联系电话
学
习
与
工
作
经
历
起止时间
学习地方/工作单位
职务
月—×
备注
从事药品经营工作×
年
无《药品管理法》第76条、83条规定情形
企业质量负责人履历表
大药房位于×
号店面,面积×
平方米,仓库面积×
平方米,具有能够保证药品储存质量要求的设施设备及卫生环境,营业场所和仓库卫生整洁、无污染与生活区能有效隔离措施,有调控温湿度和防尘、防潮、防污染、防虫、防鼠、照明、避光等设施设备,营业场所有玻璃门窗等于外界有效间隔设施,有符合药品分类管理和拆零销售要求的货架和柜台设施有:
空调、电脑、灭火器、温湿度计、应急灯、冷藏柜、老鼠夹、灭蝇器等
特此说明!
拟配置药监部门远程监控系统的情况说明
大药房拟配置计算机管理信息系统,有独立的计算机管理信息系统,能覆盖企业药品购进、储存、销售等各环节的经营质量控制全过程;
公司的药品信息管理系统能够下载符合接口标准的药品购入、销售、库存数据,并能向药监部门上传相关数据,能保证数据安全的前提安装符合标准的远程服务系统,满足药监部门实现远程实时数据监控并能按品种批号实现药品购入、销售、库存信息进行查询,能全面记录企业经营管理情况,将安装与本企业计算机系统相连接的可视监控设备。
大药房地理位置图
(标明附近药店,并标明距离)
拟设药房
地址:
个体名称预先核准通知书
(复印件)
企业质量负责人
质量管理机构负责人
身份证复印件
请将身份证复印件附在本页之后,审批科经核对无误后加盖“经核与原件对无误”公章。
学历证明复印件
请将学历证明复印件附在本页之后,审批科经核对无误后加盖“经核与原件对无误”公章。
资历证明复印件
请将资历证明复印件附在本页之后,审批科经核对无误后加盖“经核与原件对无误”公章。
委托书
兹委托代表我单位前往贵局办理《药品经营许可证》的许可申请相关事项。
被委托人
姓名
委托权限:
提供有关申请资料,对材料的真实性进行确认,代为签收有关文书,并就行政许可审查中有关事项进行陈述、申辩。
委托期限:
从委托之日起至本件办结时止。
委托人(单位):
法定代表人(负责人):
委托日期:
行政许可(行政确认)申请材料真实性保证声明
StatementofGuaranteeontheAuthenticityoftheInformationSubmitted
申请事项
Topicstobeapplied
申请人
applicant
企业名称(或姓名):
身份证号:
IDnumber:
ID
Name:
IDnumber:
(如属于企业申请划“/”。
Inthecaseofenterpriseapplication,pleasefill“/”.)
承诺事项
Guarantee
我(们)保证:
We(personalityortheenterprise)guarantee:
1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。
Theapplicationisconductedinaccordancewiththenationallawandregulationsininvolved.
2、所有资料真实有效,有据可查。
Alltheinformationsubmittedinthisapplicationisauthenticandderivedfromthereliablesource.
3、如有虚假,愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
Beartheresponsibilityforallthefalsehoodoftheinformationsubmittedandwillassumeallthelawfulliability,andbeartheresponsibilityforalltheconsequencesarisingtherefrom.
申请人(或委托代理人)签名:
Signatureoftheapplicant(ortheagentauthorizedbytheapplicant)
(企业盖章)
(thesealoftheenterprise)
日期
Date:
1.申请材料真实性的保证声明应由申请人(申办企业由法定代表人)签署生效。
委托代表人签署的,应出具由申请人签署的有效委托书。
Thesignaturemustbedonebyhimself(orherself).Inthecaseofsignaturemadebytheagentthewrittencertificateofauthorizationmustbeprovided.
申请行政许可材料清单
序号
材料名称
数量
备注
筹建申请材料
1份
原件
复印件
企业负责人等人员身份证复印件
行政许可申请人
申请人:
法定代表人(或委托代理人):
2014年4月23日
行政许可受理机关
承办人:
廖安忠2014年4月23日
(新余市食品药品监督管理局)
行政许可申请受理通知书
编号:
余审药受〔2014〕034号
分宜县博林嘉园惠民大药房:
你单位于2014年4月23日提出的行政许可申请收悉。
经初步审查,符合行政许可申请的受理条件,本机关决定自2014年4月23日起受理。
申请人签字:
(公章)
2014年4月23日
新余市食品药品监督管理局
余药筹许准字〔2014〕第034号
你单位于2014年4月23日提出的药品经营企业筹建的行政许可申请,本机关已于2014年4月23日受理。
经审查,申报资料齐全,现场核查达到《药品经营许可证管理办法》和《江西省开办药品经营企业暂行办法》规定的条件,符合筹建要求,依照《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第一款及《药品经营许可证管理办法》的规定,决定准予你单位取得药品经营企业筹建行政许可。
2014年4月23日
行政许可文书送达回证
(余)食药许送〔2014〕002号
案由
筹建
送达文书名称、文号
行政许可决定书
行政许可证件名称及编号
药品经营许可证正本药品经营许可证副本
受送达人
送达地点
受送达人(签字)
代收人
送达日期
送达方式
邮寄日期
挂号信号码
拒收理由
见证人(签字)
送达人(签字)
注:
委托或者邮寄送达的,请签收后将送达回证速退本机关。