地震现场救援与卫生应急医疗处置专家共识最全版文档格式.docx
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3.建筑结构振动破坏：
主要有以下三种情况：
⑴主要承重结构的强度不够。
可造成承重砖墙产生交叉裂缝,钢筋混凝土柱被剪断、压酥等，进而造成破坏和坍塌。
（2）结构整体性丧失。
当构件间联接薄弱时,在地震作用下，各部分构件本身并不一定破坏，却往往由于局部的节点强度不足，延性不好或锚固连接太差而破坏,导致整个房屋的倒塌。
（3）地基失效。
在地震的强烈作用下，地基承载力可能下降以至丧失，或者由于地基的饱和砂层液化造成房屋基础破坏甚至造成房屋整体的沉降、倾斜、构件破坏甚或倒塌。
对于地震救援而言，相对准确地判断建筑结构类型，能很好地把握破坏状态及原因，对幸存者可能位置的判断也较为关键,特别对施救中打通救援通道过程中结构的安全评估至关重要。
（三）倒塌模式与狭窄空间
地震后建筑物可能会以不同的方式倒塌，并会形成一些狭小空间和不易接近的区域。
根据房屋倒塌的体积和范围，可将废墟分为局部倒塌废墟和完全倒塌废墟；
根据倒塌部位倒塌后体积与原体积之比,可分为密实无空隙废墟和有空隙废墟；
根据废墟的稳定性可分为有支撑的稳定废墟和无支撑的易于失稳废墟。
根据大量的震害资料，通常木和砖托梁结构的建筑物一般有五种形式的倒塌特征。
1.层叠倒塌（馅饼式倒塌）[12]:
层叠倒塌的原因是承重墙体的破坏和突发的荷载作用于楼板上,所有的楼板塌落在一起产生了叠加效果。
因为机器、用具和家具的存在也可能会阻断叠加作用，也会形成一些独立的空间。
但层叠倒塌产生的生存空间非常有限并很难进入,基本没有幸存者生还的可能，但要注意到是否在层叠倒塌表象之下尚有可生存空间的存在。
2.有支撑的倾斜倒塌：
倾斜形式的倒塌是由于一堵承重墙的破坏，或梁从其一侧支撑物中脱落，通常会形成一个三角形空间。
此种倒塌废墟内的幸存者大多数情况下会困于倾斜倒塌底部靠近支撑墙的位置。
3.无支撑的倾斜倒塌：
这是最不稳定和最危险的倒塌类型，楼板遭破坏的一端是处于没有物体支撑的悬臂状态，另一端与附舂的墙或梁形成了—个不稳定的整体；
另外，楼板被撑、挂在电缆^垂直的管道上的情形也不少见。
此种倒塌中的幸存者可能位于无支撑楼板下靠近墙和承重墙的一侧，或悬挂于倾斜构件上。
4."
V”形倒塌：
地震时楼板可由于中心部位的支撑损坏或楼板超载造成中间部位断裂而塌落,楼板中部止落于下层楼板上,两边尚与外墙连接，则形成了一个V型空间。
楼下的幸存者如位于"
V"
形两翼之下的空间（1~2m）范围内，有较高的生存率；
而楼上的受害者通常会滑落到"
V”形两翼之间的中、下部，被塌落的大量瓦砾压压埋住,生还的可能性不大。
5."
A"
型倒塌：
发生地震时，建筑基础的连接部位存在破坏时，有可能形成"
型倒塌。
楼下受陷于此种类型倒塌废墟的受害者,通常在倒塌中部的隔离墙附近，生还率较高；
而楼上的受害者，会向两外侧滑落,在靠近外墙处被瓦砾埋压,生还率较低。
但多数情况下，在一座倒塌废墟中具有多种倒塌形式（图]）口3]°
多种形式的倒塌共存
二、地震伤的共同特点［14,15］
（一）骨折多，占55%-58%,四肢伤占35%-42%,以闭合伤为多。
（二）骨盆及胸部伤多，女性多于男性，约为3：
1,胸部伤占14%,包括肋骨骨折并血气胸、湿肺等并发症。
（三）脊柱骨折及截瘫多,脊柱骨折多为砸压伤所致，其中截瘫发生率为36.7%O
（四）挤压综合征多，全身软组织受压时间长，挤压综合征发生率高,且是病死主要原因。
（五）多发性损伤多，且症状有时相互掩盖。
（六）完全性饥饿，长时间缺水、断粮造成完全性饥饿，甚至于休克、肾衰竭［16,17,18］。
（七）地震伤感染多,地震现场坏境严重污染，抢救伤员设施差，伤员伤口容易被各种致病细菌侵入造成感染，尤其是破伤风杆菌和气性坏疽菌对创口的威胁最大，死亡率高。
（八）普遍存在严重心理创伤。
三、地震后狭窄空间的致伤特点［19］
地震现场的危险，不仅仅存在于结构破坏后的不稳定,如面临余震，
救援行为造成的扰动、振动以及毗邻建筑物二次倒塌威胁；
更容易被人忽略的是非结构性构件破坏的威胁，如恶劣天气、灰尘、噪音、有毒有害气体、漏水、漏电漏气、辐射等情况,这些非结构因素对于狭窄空间内的幸存者和实施搜救任务的救援人员生命均构成极大的威胁［21］。
（一）地震狭窄空间与挤压综合征［22,23］
地震瞬间，房屋结构发生破裂、毁损和扭曲，室内沉重的家具、家电等设备倒塌、移位，在形成可供生存的狭窄空间的同时，也成为挤压或困住幸存者的危险。
长时间遭受重物挤压损伤后，受挤压部位的变化大体经历三个阶段：
第一阶段主要为损伤所致的出血、疼痛、麻木、肿胀；
第二阶段主要为神经、血管功能障碍;
第三阶段为肌肉进行性坏死，可出现筋膜间隙综合征和横纹肌溶解，最终死亡。
挤压综合征是指在人体肌肉丰富的部位受到打击、挤压等钝性外力作用下，软组织严重受损造成的一系列局部和全身症候群。
主要表现为损伤局部组织广泛挫伤、出血、肿胀；
局部感觉障碍及急性肾功能衰竭的相关症状和体征。
挤压综合征是地震伤员最主要的死亡原因之一，可以引发多种严重的并发症[24],如急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）、急性呼吸脅迫综合征（acuterespiratorydistresssyndromezARDS）、弥漫性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）[25]、出血、低血容量休克、心功能衰竭、心律失常、电解质平衡紊乱和心理创伤等。
挤压综合症后的高钾电解质紊乱对心脏的损害最为严重。
压迫突然解除后,大量钾离子、肌红蛋白、酸性代谢产物进入血液循环，导致全身组织细胞内外渗透压改变，尤其是心肌细胞环境改变。
心肌细胞内的钾离子不能正常释出，影响心肌细胞动作电位的产生，甚至使心肌细胞完全失去产生动作电位的能力，导致心跳骤停、心力衰竭，是挤压综合征患者的常见死因之一。
其次,创伤所致的低血容量可使心肌细胞的供血不足,加之细胞破坏所产生有害物质的释放均具有心肌毒性。
故肢体挤压早期就存在心肌细胞的损害。
谷氨酸盐是哺乳动物中枢神经系统的主要兴奋性神经递质。
Guevork等［26］也观察到挤压时ATP的剧减导致谷氨酸摄取的剧减。
当解压后血中谷氨酸水平成倍上升，并在富含脯氨酸的多肽（proline-richpolypeptide,PRP）帮助下被脑组织的不同部位摄取后产生脑细胞损伤，导致神经系统功能障碍。
一旦解除压迫,不可避免地存在大量血液流入挤压部位,渗入受损肌肉组织中，坏死组织释放大量钾离子、肌红蛋白、酸性代谢产物入血,启动挤压综合征的一系列病理生理机制［27］。
因而，幸存者被解救出来前,在狭窄空间内的初步治疗显得更为重要。
（2）地震狭窄空间与窒息
众所周知，生命就在一口气'
心脏和脑分别在在断氧8min和5min后发生不可逆死亡。
伤员因为震后身体或口鼻被埋压，或是暴露于有毒气体环境均可造成窒息死亡，是地震中人群大量死亡的主要原因［28］。
据1983年山东荷澤地震统计,震后20分钟救活率达到98.3%以上，震后1h救活率下降到63.7%，震后2h还救不出的人员中,因窒息而死亡的人数占死亡总数的58%以上。
缺氧是狭窄空间内生存面临的突出问题［29］。
位于废墟深处，被泥土、砖头、瓦砾隔绝于自然界的狭窄空间内，不与自然界相沟通，存留的氧气有限，如其中的幸存者不能被及时救出，纵使没有严重外伤，也可因窒息而死亡［30］。
救援现场各种生命线设施遭受严重破坏，其中燃气泄露最为常见，如果周围建筑或本身为化学品工厂，有毒气体泄漏的可能性极大，救援现场环境空气中的危险会降低狭窄空间内伤员的生存率,并威胁到救援人员本身的安全［31,32/3］。
救援过程要强调"
科学救援"
理念，确保救援人员本身安全的前提下，努力贯彻"
双安全"
原则，即幸存者和救援人员均安全。
（三）地震狭窄空间与烧伤、淹溺
地震的直接灾害是地震的原生现象，如地震断层错动以及地震波引起的地面振动所造成的伤害。
主要有：
地面的破坏，建筑物的破坏，山体等自然物的破坏（如滑坡、泥石流等）以及被地光烧伤等。
地震灾害后，破坏了自然或社会原有的平衡和稳定状态，从而引发水灾、火灾、毒气泄漏、危险品爆炸及瘟疫等次生灾害，危害生命。
脱离火场后，进行快速检伤分类，在救援现场，创面可以用消毒液清洗后无菌敷料或是洁净床单包扎，避免再污染以及搬运后送过程中的再损伤，对肿胀明显者宜及早切开减张。
在早期补液，早期足量使用广谱抗生素的同时，给予患者及时的安慰、心理干预和镇静治疗。
幸存者被困于废墟下的狭窄空间内时，对于继之地震而来的水灾、火灾均没有任何防御能力，一旦发生火灾或水灾，将大大降低狭窄空间内幸存者的生存概率。
（四）地震狭窄空间与骨折
地震中约95%的人员伤亡是因建筑物破坏所导致的机械性损伤。
头面部颅脑伤死亡率最高，早期可达30%;
四肢伤发生率为各部位受伤的首位,常伴周围神经及血管损伤；
腹部伤发生率不高，但往往因出血而早期死亡。
地震伤多因幸存者受困于狭窄空间内,长时间不能得到解救而使伤情变得更加复杂。
迫使医疗救助人员在狭窄空间内对伤情进行早期损伤控制，避免伤情进行性恶化。
骨折是地震伤中最为昔遍的疾病[34,35,36,37],也是日常生活中最为普遍的疾病之一。
幸存者困在地震现场的狭窄空间内，被倒塌的房梁、砖头瓦砾砸压,最常见的伤情为四肢骨折、脊柱骨折及骨盆骨折三方面的损害。
汶川地震后成都军区总医院骨科伤情流行病学调查中发现，四肢骨折的发生率为34.7%,脊柱骨折发生率为11.4%z骨盆骨折发生率为4.6%［38］。
脊柱损伤造成最严重的后果是截瘫，多由房屋等建筑物倒塌、巨石滚落的压伤、砸伤造成,也有相当一部分是因为急救现场搬运不恰当所引起［39］。
在从狭窄空间中解救幸存者时，应该有统一的指挥,遵循标准的搬运、固定原则，以减少因搬运不恰当而引起的二次损伤。
颈托和脊柱板是搬运怀疑有脊柱损伤的患者必备的工具。
骨盆骨折最严重的后果主要是因循坏血量的丢失造成的死亡，是多发性损伤中除颅脑损伤外最常见的致死原因，致死率可高达20%。
因此,发现幸存者可能存在骨盆骨折的情况下，一定要注意观察幸存者的生命体征，及时处理休克状态，联系输血、后送,及时手术干预挽救幸存者生命。
（五）地震狭窄空间与心理伤害（幽闭综合征）
地震后幸存者在经历了强烈的惊吓和悲恸之后，被困于废墟之中的狭窄空间内等待救援，需要独自面对黑暗、恐惧、饥饿、周围生命逐渐消逝等一系列负面生活事件，对心理造成极大的负荷，在焦急的等待中度过期待期、焦躁期、绝望期而迎来最后的救援是一件极为艰难的过程［40,41］。
纵使被成功解救，幸存者仍然会长时间、持续处于一种非正常的心理状态中，如果不能及时治疗,容易产生灾后综合征，对生活、工作造成严重影响［42］。
被长时间埋压的幸存者在未来生活中更容易出现幽闭综合征。
幽闭综合征又叫幽闭空间恐惧症，指进入狭小、黑暗的空间而产生恐惧的症状：
呼吸加快（换气过度），心跳加速（心悸）,感到窒息,发红，流汗，感到眩晕等。
另外，在地震现场救援的过程中，经常可以看到许多孩子和成人表现出沉默、失眠、惊醒或大喊大叫的状况,应该认识到这是对突发异常情况的正常反应。
如果不这样，反而不正常。
也观察到有些人表现得太过失常,值得特别重视。
精神创伤分为两种,—种是暂时性的,是一次性的冲击体验，症状在几天或几周内可以减轻、消失,康复的可能性大，称之为急性应激障碍（acutestressdisorder,ASD）。
另一种则是慢性的,症状持续—个月以上，容易转化为抑郁症、焦虑症、妄想反应等心理疾患，称为创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder,PTSD）O从临床上看，大约有25%的ASD会转化为PTSDO
心理救援的黄全期在震后3个月之内，不失时机地对幸存者开展恰当的心理安慰、心理救援也是现场救援中不可缺少的一部分［43］。
实际上狭窄空间内能提供的医疗救治有限，而及早、恰当的心理治疗不受空间、设备限制，某些情况下比任何其他治疗都重要［44,45］。
随时与幸存者沟通,鼓励并进行适时的心理安慰,对防止病情恶化，以及在预后转归上都有重要意义。
四、地震现场救援指挥（与其他部门的合作）
地震灾害的发生虽然不以人的意志为转移，但提高灾难应对能力却是人力可及的。
灾害现场救援行为受到现场环境因素（地形类型，天气如阴、雾、雨、雪，气温等）、救援过程中可能出现的突发事件（包括余震、漏气、漏电、火灾等）的影响。
对于被埋压在废墟之下幸存者的救治过程是一个综合各因素情况、协调多方力量的复杂过程。
因而，各方力量需要在统一的指挥调度下，各尽其责、相互配合［46,47］。
（一）地震现场医疗指挥官的职责［48］
1•执行总指挥官的命令，以最大限度减少幸存者二次伤害、稳定伤情为原则，协助现场救援计划的制定,完成现场医疗救助工作。
2•负责幸存者营救与医疗救助的协调工作。
3.根据现场情况及幸存者可能的伤情及变化，负责提出救援行动的医疗救助设备与医药清单。
4.负责幸存者转移与交接工作,完成转运伤票及系统电子病历书写,完成对医疗指挥中心的远程数据的最终传送。
5•负责救灾现场一般伤员的救治与协调工作。
（二）地震医疗指挥机构职责
1•掌握受灾当地或相邻地区的医疗卫生资源的破坏情况，包括可恢复利用的医疗器械资源、可以参加救援行动的医护资源、可以恢复收治伤员的医院具体位置、周边道路破坏和安全情况，路程时间以及医院的具体收治能力、治疗水平等。
2.建立与后方大医院专家的远程医疗会诊通路,以便更好地利用医疗资源，指导现场处置，使幸存者得到更好、更及时的治疗，降低死亡率，减轻伤残水平。
3•建立与赈灾总指挥部的联系，协调民政、交通等部门的支持，对现场医疗耗材进行补充。
根据救援现场附近医疗机构中医疗设施状况和转运患者的路途状况,合理安排转运伤者的路线,缩短转运时间。
救灾现场及转运途中均需完成对远程医疗指挥系统的伤情数据交换，这项工作的完成需要现场救援医师、现场指挥中心、后方医疗指挥中心以及大批各专业的专家共同参与，也需要维护这个系统正常运行的工程师的支持。
统一的医疗系统的指挥和支持,不仅可以共同分享更高水平的医疗服务;
按照伤情合理分配幸存者进入相应医院治疗，能最大限度发挥该医院的医疗水平，使所有伤员都能得到满意的医疗；
还能减少医疗上重复检查、浪费；
减少救灾现场与后续医疗单位治疗之间的脱节，杜绝伤者因快速辗转多家医疗单位，导致最终救治单位不清楚伤者前期医疗救治内容,不利于后续医疗救治的展开。
为了提高幸存者的生存质量，保证治疗过程连续进行，消灭在现场、后送过程中的医疗"
空白期"
，国家投入了大批的经费开展远程医疗救助支持项目，成为灾害医学救援的热点之一。
五、地震后救援捜索
（一）呼叫搜索和空间搜索
•1・呼叫搜索：
—般由4名以上人员围绕搜索区等间距排列。
间隔8~16m半径5m左右。
搜索区及其邻近区域全部工作停下来，保持安静。
搜索人员顺时针同步向前走动，并大声呼叫或利用扩音器，或连续5次敲打瓦砾或邻近建筑物构件。
呼叫后，保持安静，仔细捕捉幸存者响应的声音,并辨别声音方向，若不止一个搜索人员听到回应，可由3个人员判定的方向交汇确定
该方法的优点：
所需人员少、操作简单、配合监听设备，将声音扩大。
缺点：
对无知觉或埋压较深人员搜索效果不好。
2・空间搜索:
分为多个房间搜索、大开阔区线型搜索、网格搜索。
（1）多个房间搜索：
进入建筑，右侧贴墙向前搜索，逐个房间搜索。
直到所有房间或空间櫻索完毕。
如果忘记或迷失方向,只需向后转,左侧靠墙即可返回原位置（可结合绳索救援及相关搜索器材使用）。
（2）大开阔区域线形搜索：
搜索人员面对开阔区一字排开，间距3~4m,从开阔区一边平行搜索至另一边，往返几次，以确保不遗漏被埋压的受困者。
⑶网格搜索：
该方法需要较多的人员，将倒塌区域分成若干个网格区域，搜索人员五六个人一组,分配一个网格进行搜索。
（二）仪器搜索
借助一些先进的仪器进行帮助。
现在国家地震救援队引进了以下几种仪器：
1.声波振动生命探测仪：
它是当前世界上最先进的搜救及检测仪器,主要通过感应人体所发出的超低频电波产生的电场（由心脏产生）找出"
活人"
位置。
人体发出的超低频电场可穿透钢筋混凝墙、钢板、木板甚至水,因此，只要有生命迹象,不论其是否清醒、昏迷、身陷瓦砾堆或躲在集装箱中，均可用生命探测仪在最短时间内将其找到。
生命探测仪空旷探测范围可达500m,可透过80cm厚的普通钢板，探测到生命。
而更加神奇的是，该生命探测仪只探测到人的生命，对其他动物的生命不起作用，具有很强的针对性。
2•"
蛇眼”：
到瓦砾深处救援的策一步是搜索。
"
蛇眼"
就是一种搜索仪器，它的学名叫"
光学生命探测仪"
是利用光反射进行生命探测的。
仪器的主体非常柔韧，像通下水道用的蛇皮管,能在瓦砾堆中自由扭动。
仪器前面有细小的探头,可深入极微小的缝隙探测，类似摄像仪器，将信息传送回来，救援队员利用观察器就可以把瓦砾深处的情况看得清清楚楚。
3.搜救犬搜索：
最"
聪明"
的搜索能手是搜救犬,它们是百发百中的搜索行家。
6.地震后狭窄空间救援器械的应用
（1）救援器械的机动化
随着技术的进步，工业电器的发展，许多大型医疗检测及监测仪器都可以"
袖珍变身"
，体积小而功能更大、更全、更强。
便携式心率、血氧检测仪、掌式心电图机、便携式生化检测仪、便携式"
瞬锋急救切割器"
［49,50］、腹部提压心肺复苏仪（CPR）［51］、Autopulse-TMMODELIOO型自动心肺复苏系统［52］、便携式笔记本超声诊断仪［53］、便携式综合急救箱［54,55］、小巧的动脉血气分析仪等均可以携带致现场，便于医务人员在灾害现场第一时间携带进入狭窄空间，对幸存者进行更详细、准确的检查、评估。
为了提高灾害现场的医疗救援能力，满足救援需求,目前大型集装箱式的综合车载医疗救援已经被应用于实际的救援行动之中［56］,这使现场医疗救援能力以及长途后送医疗支持能力得到了大幅提高。
车载医疗救援—般因其主要功能划分为指挥车、重症抢救车、夕卜科手术车和医技保障车,分别负担指挥协调、抢救、手术及检验功能。
这种车载医疗救援队上装配了现代化的监护治疗仪器，可以达到中级综合医院的医疗抢救水平［57］。
且其机动性极强，可以迅速到达受灾的重灾区开展工作。
医疗方舱是随集装箱的发展应用而产生，指具有成套医疗设备、良好医疗作业环境、并具有各种医疗功能单元、机动性能强的特殊功能集装箱的总称。
在2008年5月12日汶川特大地震及2010年4月14日青海玉树地震中均在第一时间开赴现场展开医疗救助，改变了野战医院主要帐篷为依托的传统开设模式，具有较强的环境适应性、优良的工作环境和成套的医疗救治条件。
医疗方舱可根据需要快速展开数百张床位，提高了野战医院的整体救治能力和水平，在药品、耗材后续供应渠道畅通，地方卫生资源进行有效补充的情况下，医疗方舱填补了重灾区医疗机构缺失的空白，基本上可以承担二级医院的功能，缩短了伤员得到进一步救治的时间,降低了伤员长途转运的风险和费用，最大限度地降低了伤残率和死亡率。
（二）便携式救援器械
*1.小宅垫：
小气垫可力撑数十吨重物。
找到了幸存者就该可以施救了。
这种气垫比枕头大不了多少。
没充气时瘪瘪的，只要有5cm的缝隙就能把它塞进去。
然后用气瓶把里面的气压加到8atm（1atm=101.325kPa）,"
气鼓鼓"
的垫子就能顶起楼板了。
2・液压钳:
如果现场钢筋交错。
这种钳子的体积并不大，但是由于应用了液压原理，一把小小的钳子就能把钢筋一根根剪断，为营救工作赢得宝贵的时间。
3・月球灯：
天色暗下来，但抢救不能停。
月球灯的作用非常抢眼。
它有高达2000W的电力支持，两个月球灯就能照亮一个足球场。
月球灯的最大特点是360。
大范围照明，并能防眩目、大光亮。
（三）救援器械的智能化（机器人救援）
地震发生后,在倒塌的建筑物中寻找并解救幸存者是救援的最终目的。
但是灾害现场的坏境极为复杂、危险,在救援过程中，救援人员需承担余震、建筑物二次倒塌、漏气、漏电、水灾、火灾等次生灾难的威胁。
在一些危险性大的灾难中，常常存在随时会引发爆炸的火灾现场，以及有易燃、易爆或剧毒气体存在的现场，施救人员无法深入进行侦查或是施救,人们急于探知灾难现场的内部险情,但又不敢或无法接近或进入灾难现场，此时，救援机器人就发挥了极为重要的作用。
2011年3月11B,日本东北部海域发生里氏9.0级地震并引发海啸，影响太平洋沿岸的大部分区域，
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