县食源性疾病监测方案模板Word文件下载.docx
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（三）监测医院
1.食源性疾病病例个案信息和标本的采集；
2.协助开展食源性疾病流行病学调查；
3.可疑聚集性病例和事件的报告。
附件：
1.食源性疾病病例监测信息表
2.食源性疾病事件监测信息表
附件1
食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
（自动生成）
门诊号*：
是否复诊*：
□是□否是否住院：
□是□否住院号：
患者姓名*：
患者性别*：
□男□女监护人姓名：
身份证号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生日期*：
年月日（年龄）联系电话*：
工作单位：
病人属于*：
□本县区□本市其它县区□本省其它城市□外省□港澳台□外籍
现住地址*：
省市县（区）（填写详细）
患者职业*：
□散居儿童□托幼儿童□学生□农民□民工□商业服务□餐饮食品业□工人
□医务人员□干部职员□离退人员□教师□家务及待业□牧民□渔民□其他□不详
发病时间*：
年月日时就诊时间*：
年月日时
死亡时间：
年月日时
二、主要症状与体征（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）
全身症状与体征
消化系统
x
呼吸系统
心脑血管系统
□发热℃
□面色潮红
□面色苍白
□发绀
□脱水
□口渴
□浮肿
□体重下降
□寒战
□乏力
□贫血
□肿胀
□失眠
□畏光
□口有糊味
□金属味
□肥皂/咸味
□唾液过多
□足/腕下垂
□色素沉着
□脱皮
□指甲出现白带
□其他：
□恶心
□呕吐：
次/天
□腹痛
□便秘
□里急后重
□腹泻：
性状
□稀便
□水样便
□米泔样便
□粘液便
□脓血便
□洗肉样变
□鲜血样便
□黑便
□其他
□呼吸短促
□咯血
□呼吸困难
□胸闷
□胸痛
□心悸
□气短
泌尿系统
神经系统
皮肤和皮下组织
□尿量减少
□背部/肾区疼痛
□肾结石
□尿中带血
□头痛
□昏迷
□惊厥
□谵妄
□瘫痪
□言语困难
□吞咽困难
□感觉异常
□精神失常
□复视
□视力模糊
□眩晕
□眼睑下垂
□肢体麻木
□末梢感觉障碍
□瞳孔异常：
□扩大
□固定
□收缩
□针刺感
□抽搐
□瘙痒
□烧灼感
□皮疹
□出血点
□黄疸
三、初步诊断：
□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒
□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□横纹肌溶解综合征□贝类毒素中毒□其他
四、就诊前是否使用抗生素：
□是□否（抗生素名称：
）
五、既往病史：
□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤
□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他：
六、暴露信息
是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：
□是□否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食地点信息主要对应于餐饮食品。
购买地点和进食地点至少填写一项。
进食地点和购买地点应写详细，如自家中、某某路某某餐厅或某某路某某市场（超市）。
序号
食品名称
食品
分类1
加工或包装方式2
食品品牌
生产厂家
购买地点
购买场所类型3
进食地点
进食场所类型3
进食时间
进食
人数
其他人
是否发病
1
年月日
时
□是□否
□未知
注：
以下信息可用序号填表
1、食品分类：
1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类
9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品
15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品
2、加工或包装方式：
1、餐饮服务业2、家庭自制3、预包装4、散装（包括简易包装）5、其他
3、进食或购买场所类型：
1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业－其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场
10、超市11、零售店12、零售－其他13、农村宴席14、其他
七、生物标本采集
是否采集生物标本：
□是□否，如果“是”请于表格中填写标本信息
标本编号（自动生成）
标本类型
标本数量及单位
采样日期
备注
□粪便□肛拭子□血液□脑脊液
□呕吐物□暴露食品□其他：
□份□_□__
年月日
八、病例附件
九、填报机构信息
医疗机构名称：
接诊医生：
填表人：
填表日期：
年月日
《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明
病例编号：
由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号：
填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：
在相应的选择前打√
住院号：
填写病人的实际住院号
姓名：
填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：
在相应的性别前打√。
监护人：
14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
出生日期：
填写病人出生日期。
联系方式：
填写患者的联系方式。
病例属于：
在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：
填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：
在相应的职业名前打√。
发病时间：
本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：
本次就诊日期，填写到小时。
死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：
在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：
不能为空，填写诊断结论。
既往病史：
如有，则输入。
暴露信息：
病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：
填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：
定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：
定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
购买地点：
填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
购买地点类型：
填写购买地点类型序号。
进食场所：
进食场所类型：
填写进食场所对应的序号。
进食时间：
填写暴露食品进食的时间。
进食人数：
填写共同就餐的人数。
其它人是否发病：
在相应的选择前打√。
是否采样：
在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。
标本信息：
如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。
标本编号：
根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。
标本类型：
标本数量及单位：
填写采样量及对应单位。
采样日期：
填写标本采样日期
备注：
可填写其它必要信息。
填写病人所就诊监测医院的名称。
接诊医生：
接诊病例的医生。
填表人：
填写病例表格人员。
填写时间：
填写本表日期。
前面带项为必填项
不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“七、生物标本采集”。
附表2
食源性疾病事件监测信息表
一、基本信息
是否属于食源性疾病：
□是□否
监测点名称：
发生日期：
接报日期：
结案日期：
疾病暴发地区：
疾病暴发场所类型：
疾病暴发场所具体地址：
原因食品来源地区：
原因食品来源场所类型：
原因食品来源场所具体地址：
二、总体情况
总暴露人数：
总发病人数：
罹患率：
三、发病人群
年龄段
发病人数
住院人数
死亡人数
病死率
<
1岁
1岁～6岁
7岁～19岁
20岁～59岁
60以上
总计
四、发病详情（人）
症状
恶心：
呕吐：
腹泻：
发热：
头痛：
昏迷：
面部潮红：
瘙痒（发芽马铃薯）：
呼吸困难：
视力模糊：
抽搐：
发绀（亚硝酸盐）：
阵发性绞痛
（副溶）：
皮疹
（寄生虫）：
全身水肿
肝疼痛或肿大（肝吸虫）：
手指或脚趾刺痛（河鲀毒素）：
感觉麻木
（河鲀毒素）：
皮肤潮红
（鱼类组胺）：
唇舌指尖等麻木（贝类毒素）：
腹痛：
里急后重：
头晕：
肌肉疼痛（寄生虫）：
出汗：
癫痫发作（猪牛带绦虫）：
吞咽困难：
荨麻疹（鱼类组胺）：
眼睑下垂：
谵妄、幻觉
（毒蕈）：
口干
（曼陀罗）：
其他：
五、时间信息
首发时间：
末发时间：
最短潜伏期：
小时
最长潜伏期：
潜伏期中值：
时间：
__～12小时
___～24小时
__～2天
__～7天
__～2周
__～4周
__月以上
人数：
病程最短：
病程最长：
病程中值：
六、可疑食品信息
食品所属分类：
食品原料：
食品采购时间：
食品购买或就餐地点：
食品购买或就餐场所类型：
食品加工方法：
包装类型：
商品名：
生产商：
七、样品检测信息
取样数量：
检测项目：
检测时间：
定量检测方法：
定性检测方法：
定量结果：
单位：
定性结果：
备注：
（100字内）
八、生物标本检测信息
送检实验室名称：
生物标本名称：
生物标本来源：
标本数量：
标本阳性数量：
九、环境标本检测信息
标本名称：
十、报告结论
引发事件原因：
环节：
□种养殖□生产加工□流通（运输和销售）□餐饮环节□其他：
______
因素：
□原料（辅料）污染或变质□加工不当□存储不当□误食误用
□交叉污染□投入品（包括饲料、添加剂等）滥用或超范围使用
□非法使用（违禁药物、非法添加剂等）□环境（空气、水、土壤等）污染
□添加剂滥用和非法添加□产品过期（变质）
□人员污染□设备（操作用具、器皿等）污染□原因不明□投毒
_______________________________________
原因食品名称：
原因食品分类：
原因食品包装：
□散装（包括自行简易包装）□定型包装
致病因素类别：
致病因素名称：
报告结论：
用药：
（200字内）
填报人：
标记为必填项
《食源性疾病事件监测信息表》填表说明
1.疾病暴发场所类型/原因食品来源场所类型
1.1学校食堂：
指设于托、幼、小、中、中等职业、大学等教育机构等场所，供应学生、内部职工等就餐的提供者。
1.2单位食堂：
指设于机关、企事业单位、建筑工地等地点（场所），供应内部职工等就餐的提供者。
1.3宾馆饭店：
（含酒家、酒楼、酒店、饭庄、游轮等）：
指以饭菜（包括中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主要经营项目的提供者，包括火锅店、烧烤店等。
1.4农村宴席：
指农村地区，由举办者或其聘请的人员承办的，在非经营场所举办的各种宴席。
1.5流动餐点：
指无固定店铺，以烹饪等方式现做现卖直接入口食品，提供餐饮服务的经营者。
1.6街头摊点：
指无固定店铺，在街头销售预包装食品或者散装食品的经营者。
1.7食品超市：
指以顾客自选的方式，经营食品、食物的零售店面。
1.8快餐店：
指以集中加工、当场制作或分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。
1.9食品店：
含小吃店、饮品店、甜品店。
小吃店是指以点心、小吃为主要经营项目（不含菜肴品种）的提供者。
饮品店是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的提供者。
甜品店是指以冰激凌、饮料、甜品为主要经营项目的提供者。
1.10学校：
指在学校发病，问题食品来源为学校食堂以外的场所。
例，如某宿舍学生进食从学校小卖店购买的零食后在校内发病，其疾病暴发场所类型为学校，原因食品来源场所类型为食品超市。
1.11食品公司：
是指从事食品制造的企业。
2.时间信息
潜伏期中值/病程中值：
均指中位数（_）：
是指将统计总体当中的各个变量值按大小顺序排列起来，形成一个数列，处于变量数列中间位置的变量值就称为中位数。
当变量值的项数_为奇数时，处于中间位置的变量值即为中位数；
当_为偶数时，中位数则为处于中间位置的__个变量值的平均数。
举例：
当样本数_为奇数时：
1，2，5，7，9。
中间变量位数=（_+1）/2=（5+1）/2=3，即将变量按照由小到大顺序排列，排在第三位的那个值为中位数，中位数_=5
当样本数_为偶数：
1，2，4，5，6，8。
中间变量位数=（_+1）/2=（6+1）/2=3.5，即将变量按照由小到大顺序排列，排在第____位的那个值为中位数，中位数_=（4+5）/2=4.5
3.可疑食品信息
3.1食品所属分类
多种食品：
指暴发中的致病因子来源于多类食品。
混合食品：
指暴发中的致病因子来源于含有多类食物成分的一种食品，但未能确定致病因子来源于哪种食物成分。
盒饭：
又称为快餐，是指装在盒子里出售的份儿饭。
3.2包装类型
散装食品：
是指那些没有进行包装即进行零售的食品。
定型包装食品：
预先定量包装或者制作在包装材料和容器中的食品，包括预先定量包装以及预先定量制作在包装材料和容器中并且在一定量限范围内具有统一的质量或体积标识的食品。
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