手术室院感工作手册doc.docx

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手术室院感工作手册doc

1月份科室医院感染管理质量自查记录

项

目

医院感染控制措施

是

否

检查者

检查

时间

备注

基

本

要

求

1、布局合理，分区明确、标识清楚，有工作人员和患者出入通道，物流洁污分开，流向合理，各区域管理到位。

2、洁净手术部根据室内洁净程度设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，手术台次安排符合感染控制要求。

3、严格限制手术室内人员数量，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭。

4、洗手设施设备齐全、功能完好，外科手消毒方法正确规范。

5、保持室内温度22℃-24℃，术中对患者应采取保温措施。

清洁消毒灭菌

与

无菌技术

操作管理

1、定期对净化空调系统清洁和维护并记录。

1、介入导管及植入物使用登记记录齐全。

3、执行医院及科室消毒隔离制度，做好各项消毒记录。

4、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。

5、接送病人的平车应定期消毒，车上物品保持清洁；接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

6、无菌持物钳及容器（干燥保存4小时内有效）使用符合规范，无过期物品（无菌物品、一次性医疗用品、指示卡等）。

7、无菌纱布、棉球等一经打开24小时内使用，注明开启时间。

8、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。

9、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。

10、无菌手术器械、器具及物品存放、使用与管理规范。

11、严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

12、凡重复使用的手术器械统一运送到供应室集中处理。

13、每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。

14、每台感染手术后手术间需进行终末消毒。

15、特殊感染手术（气性坏疽、软毒体、不明原因传染病）尽量使用一次性医疗用品，复用物品双层黄色医疗废物专用袋包装并注明标识送供应室处理，有特殊感染器械、环境处理流程。

16、进入手术室时穿专用工作服、换鞋，戴帽子、帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋；当手术衣被污染时，应及时更换；进入无菌区戴口罩。

17、严格执行无菌手术技术，术中手套破损或手术时间超过3小时应及时更换无菌手套；污染组织处理后冲洗，更换手套缝合。

18、手术和麻醉人员严格手卫生，进行侵入性置管操作时，戴无菌手套。

项

目

医院感染控制措施

是

否

检查者

检查

时间

备注

19、各消毒液浓度符合要求，做好监测，监测结果记录完好。

20、每季度对手术室人员进行手生物监测并符合外科手卫生标准。

21、每季度抽查不同级别的净化手术间及普通手术间进行空气、物体表面消毒效果监测并符合环境卫生标准，保证全年能覆盖到每个手术间。

22、过氧化氢低温等离子按要求进行物理监测、化学监测、生物监测，监测结果符合标准，监测资料保存完整。

23、保洁用品符合手术室要求，分室管理，每日清洁与消毒干燥保存。

职业防护

管理

1、手术间及器械清洗区防护用品配备齐全、操作中正确使用。

2、术中安全传递手术器械，预防锐器伤。

3、麻醉复苏室严格执行各项无菌操作流程和标准预防措施。

4、感染手术申请单需注明患者感染情况，手术安排在隔离手术间。

呼吸道感染手术安排在每日最后一台，手术间有隔离标识，术中严格管理环境与人员管理，执行标准预防措施。

检查择期手术者术前做传染病筛选情况（手术通知单上应注明感染情况），有传染病者严格隔离管理，手术间严格终末消毒，急诊手术按隔离病人处理。

5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。

发生职业暴露及时上报，紧急处理方法正确。

医

疗

废

物

1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。

2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。

3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。

4、登记本记录规范，无漏项代签字等。

5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。

存在问题：

整改措施：

整改落实情况：

时间：

检查者：

院感科

1月份科室医院感染知识培训记录

时间

地点

主讲人

参加人员

实名制签名：

培训主要

内容：

（课件另附）

考核

评价

外科洗手操作考核评分表

考核时间：

月日姓名：

得分：

考核要点

分值

存在问题

得分

1、穿洗手衣裤，上衣下摆塞进裤腰，袖管卷至肘上10cm以上。

2分

2、正确佩戴帽子、口罩，帽子遮住全部头发，口罩遮住口鼻。

2分

3、修剪指甲，前端平甲缘，剔除指缝污垢，视情况刷手。

2分

4、进行卫生洗手，取4-5ml皂液均匀涂抹双手。

3分

5、（内）掌心相对揉搓，至少来回10次。

3分

6、（外）掌心对手背，手指交叉揉搓，至少来回10次，交换进行。

3分

7、（夹）手指交叉，掌心相对揉搓，至少来回10次。

3分

8、（弓）弯曲手指关节，在掌心揉搓，洗净手背指关节和手背指缝处，至少来回10次，交换进行。

3分

9、（大）拇指在掌心中揉搓，至少来回10次，交换进行。

3分

10、（立）指尖在掌心搓揉，至少来回10次，交换进行。

3分

11、（腕）搓揉手腕，至少来回10次，交换进行。

3分

12、搓揉整个前臂，两侧在同一平面交替下降不得回搓。

3分

13、搓揉上臂下1/3，两侧在同一平面交替下降不得回搓。

3分

14、流动水彻底冲洗，指尖朝上，肘部放低。

3分

15、干手，先用无菌布巾擦干双手。

3分

16、将毛巾的清洁面折成三角形，搭在一侧手腕上，另一手持住毛巾的两个角，沿手臂向肘部移动，擦干水迹，不可回擦。

3分

17、再用毛巾的另一无菌面，同法擦干另一手臂。

3分

18、进行第一次外科手消毒，取免洗外科手消毒剂5ml-10ml在右掌心。

3分

19、将左手的指尖（整个指甲部）倾于消毒剂中在掌心内揉搓5秒钟。

3分

考核要点

分值

存在问题

得分

20、用剩余的手消毒剂均匀涂抹整个左手逐步向上直至上臂下1/3，不可回擦，至消毒剂完全蒸发干；一次手消毒时间不少于60秒。

3分

21、进行第二次外科手消毒，取免洗外科手消毒剂5ml-10ml在左掌心。

3分

22、将右手的指尖（整个指甲部）倾于消毒剂中在掌心内揉搓5秒钟。

3分

23、用剩余的手消毒剂均匀涂抹整个右手逐步向上直至上臂下1/3，不可回擦，至消毒剂完全蒸发干；一次手消毒时间不少于60秒。

3分

24、进行第三次外科手消毒，取免洗外科手消毒剂5ml-10ml在掌心中，涂抹至双手的每个部位。

3分

25、（内）掌心相对揉搓，至少来回10次。

3分

26、（外）掌心对手背，手指交叉揉搓，至少来回10次，交换进行。

3分

27、（夹）手指交叉，掌心相对揉搓，至少来回10次。

3分

28、（弓）弯曲手指关节，在掌心揉搓，至少来回10次，交换进行。

3分

29、（大）拇指在掌心中揉搓，至少来回10次，交换进行。

3分

30、（立）指尖在掌心搓揉，至少来回10次，交换进行。

3分

31、（腕）搓揉手腕，至少来回10次，交换进行。

3分

32、认真搓揉直至消毒剂干燥；一次手消毒时间不少于60秒。

3分

33、外科手消毒作用时间3-6min。

4分

34、消毒后双手置于胸前、手臂不得下垂、肘部稍外展，远离自己身体，立即进入手术间。

3分

考核人签名：

外科洗手操作考核评分表

考核时间：

月日姓名：

得分：

考核要点

分值

存在问题

得分

1、穿洗手衣裤，上衣下摆塞进裤腰，袖管卷至肘上10cm以上。

2分

2、正确佩戴帽子、口罩，帽子遮住全部头发，口罩遮住口鼻。

2分

3、修剪指甲，前端平甲缘，剔除指缝污垢，视情况刷手。

2分

4、进行卫生洗手，取4-5ml皂液均匀涂抹双手。

3分

5、（内）掌心相对揉搓，至少来回10次。

3分

6、（外）掌心对手背，手指交叉揉搓，至少来回10次，交换进行。

3分

7、（夹）手指交叉，掌心相对揉搓，至少来回10次。

3分

8、（弓）弯曲手指关节，在掌心揉搓，洗净手背指关节和手背指缝处，至少来回10次，交换进行。

3分

9、（大）拇指在掌心中揉搓，至少来回10次，交换进行。

3分

10、（立）指尖在掌心搓揉，至少来回10次，交换进行。

3分

11、（腕）搓揉手腕，至少来回10次，交换进行。

3分

12、搓揉整个前臂，两侧在同一平面交替下降不得回搓。

3分

13、搓揉上臂下1/3，两侧在同一平面交替下降不得回搓。

3分

14、流动水彻底冲洗，指尖朝上，肘部放低。

3分

15、干手，先用无菌布巾擦干双手。

3分

16、将毛巾的清洁面折成三角形，搭在一侧手腕上，另一手持住毛巾的两个角，沿手臂向肘部移动，擦干水迹，不可回擦。

3分

17、再用毛巾的另一无菌面，同法擦干另一手臂。

3分

18、进行第一次外科手消毒，取免洗外科手消毒剂5ml-10ml在右掌心。

3分

19、将左手的指尖（整个指甲部）倾于消毒剂中在掌心内揉搓5秒钟。

3分

考核要点

分值

存在问题

得分

20、用剩余的手消毒剂均匀涂抹整个左手逐步向上直至上臂下1/3，不可回擦，至消毒剂完全蒸发干；一次手消毒时间不少于60秒。

3分

21、进行第二次外科手消毒，取免洗外科手消毒剂5ml-10ml在左掌心。

3分

22、将右手的指尖（整个指甲部）倾于消毒剂中在掌心内揉搓5秒钟。

3分

23、用剩余的手消毒剂均匀涂抹整个右手逐步向上直至上臂下1/3，不可回擦，至消毒剂完全蒸发干；一次手消毒时间不少于60秒。

3分

24、进行第三次外科手消毒，取免洗外科手消毒剂5ml-10ml在掌心中，涂抹至双手的每个部位。

3分

25、（内）掌心相对揉搓，至少来回10次。

3分

26、（外）掌心对手背，手指交叉揉搓，至少来回10次，交换进行。

3分

27、（夹）手指交叉，掌心相对揉搓，至少来回10次。

3分

28、（弓）弯曲手指关节，在掌心揉搓，至少来回10次，交换进行。

3分

29、（大）拇指在掌心中揉搓，至少来回10次，交换进行。

3分

30、（立）指尖在掌心搓揉，至少来回10次，交换进行。

3分

31、（腕）搓揉手腕，至少来回10次，交换进行。

3分

32、认真搓揉直至消毒剂干燥；一次手消毒时间不少于60秒。

3分

33、外科手消毒作用时间3-6min。

4分

34、消毒后双手置于胸前、手臂不得下垂、肘部稍外展，远离自己身体，立即进入手术间。

3分

考核人签名：

2月份科室医院感染管理质量自查记录

项

目

医院感染控制措施

是

否

检查者

检查

时间

备注

基

本

要

求

1、布局合理，分区明确、标识清楚，有工作人员和患者出入通道，物流洁污分开，流向合理，各区域管理到位。

2、洁净手术部根据室内洁净程度设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，手术台次安排符合感染控制要求。

3、严格限制手术室内人员数量，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭。

4、洗手设施设备齐全、功能完好，外科手消毒方法正确规范。

5、保持室内温度22℃-24℃，术中对患者应采取保温措施。

清洁消毒灭菌

与

无菌技术

操作管理

1、定期对净化空调系统清洁和维护并记录。

1、介入导管及植入物使用登记记录齐全。

3、执行医院及科室消毒隔离制度，做好各项消毒记录。

4、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。

5、接送病人的平车应定期消毒，车上物品保持清洁；接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

6、无菌持物钳及容器（干燥保存4小时内有效）使用符合规范，无过期物品（无菌物品、一次性医疗用品、指示卡等）。

7、无菌纱布、棉球等一经打开24小时内使用，注明开启时间。

8、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。

9、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。

10、无菌手术器械、器具及物品存放、使用与管理规范。

11、严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

12、凡重复使用的手术器械统一运送到供应室集中处理。

13、每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。

14、每台感染手术后手术间需进行终末消毒。

15、特殊感染手术（气性坏疽、软毒体、不明原因传染病）尽量使用一次性医疗用品，复用物品双层黄色医疗废物专用袋包装并注明标识送供应室处理，有特殊感染器械、环境处理流程。

16、进入手术室时穿专用工作服、换鞋，戴帽子、帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋；当手术衣被污染时，应及时更换；进入无菌区戴口罩。

17、严格执行无菌手术技术，术中手套破损或手术时间超过3小时应及时更换无菌手套；污染组织处理后冲洗，更换手套缝合。

18、手术和麻醉人员严格手卫生，进行侵入性置管操作时，戴无菌手套。

项

目

医院感染控制措施

是

否

检查者

检查

时间

备注

19、各消毒液浓度符合要求，做好监测，监测结果记录完好。

20、每季度对手术室人员进行手生物监测并符合外科手卫生标准。

21、每季度抽查不同级别的净化手术间及普通手术间进行空气、物体表面消毒效果监测并符合环境卫生标准，保证全年能覆盖到每个手术间。

22、过氧化氢低温等离子按要求进行物理监测、化学监测、生物监测，监测结果符合标准，监测资料保存完整。

23、保洁用品符合手术室要求，分室管理，每日清洁与消毒干燥保存。

职业防护

管理

1、手术间及器械清洗区防护用品配备齐全、操作中正确使用。

2、术中安全传递手术器械，预防锐器伤。

3、麻醉复苏室严格执行各项无菌操作流程和标准预防措施。

4、感染手术申请单需注明患者感染情况，手术安排在隔离手术间。

呼吸道感染手术安排在每日最后一台，手术间有隔离标识，术中严格管理环境与人员管理，执行标准预防措施。

检查择期手术者术前做传染病筛选情况（手术通知单上应注明感染情况），有传染病者严格隔离管理，手术间严格终末消毒，急诊手术按隔离病人处理。

5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。

发生职业暴露及时上报，紧急处理方法正确。

医

疗

废

物

1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。

2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。

3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。

4、登记本记录规范，无漏项代签字等。

5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。

存在问题：

整改措施：

整改落实情况：

时间：

检查者：

院感科

2月份科室医院感染知识培训记录

时间

地点

主讲人

参加人员

实名制签名：

培训主要

内容：

（课件另附）

考核

评价

外科洗手操作考核评分表

考核时间：

月日姓名：

得分：

考核要点

分值

存在问题

得分

1、穿洗手衣裤，上衣下摆塞进裤腰，袖管卷至肘上10cm以上。

2分

2、正确佩戴帽子、口罩，帽子遮住全部头发，口罩遮住口鼻。

2分

3、修剪指甲，前端平甲缘，剔除指缝污垢，视情况刷手。

2分

4、进行卫生洗手，取4-5ml皂液均匀涂抹双手。

3分

5、（内）掌心相对揉搓，至少来回10次。

3分

6、（外）掌心对手背，手指交叉揉搓，至少来回10次，交换进行。

3分

7、（夹）手指交叉，掌心相对揉搓，至少来回10次。

3分

8、（弓）弯曲手指关节，在掌心揉搓，洗净手背指关节和手背指缝处，至少来回10次，交换进行。

3分

9、（大）拇指在掌心中揉搓，至少来回10次，交换进行。

3分

10、（立）指尖在掌心搓揉，至少来回10次，交换进行。

3分

11、（腕）搓揉手腕，至少来回10次，交换进行。

3分

12、搓揉整个前臂，两侧在同一平面交替下降不得回搓。

3分

13、搓揉上臂下1/3，两侧在同一平面交替下降不得回搓。

3分

14、流动水彻底冲洗，指尖朝上，肘部放低。

3分

15、干手，先用无菌布巾擦干双手。

3分

16、将毛巾的清洁面折成三角形，搭在一侧手腕上，另一手持住毛巾的两个角，沿手臂向肘部移动，擦干水迹，不可回擦。

3分

17、再用毛巾的另一无菌面，同法擦干另一手臂。

3分

18、进行第一次外科手消毒，取免洗外科手消毒剂5ml-10ml在右掌心。

3分

19、将左手的指尖（整个指甲部）倾于消毒剂中在掌心内揉搓5秒钟。

3分

考核要点

分值

存在问题

得分

20、用剩余的手消毒剂均匀涂抹整个左手逐步向上直至上臂下1/3，不可回擦，至消毒剂完全蒸发干；一次手消毒时间不少于60秒。

3分

21、进行第二次外科手消毒，取免洗外科手消毒剂5ml-10ml在左掌心。

3分

22、将右手的指尖（整个指甲部）倾于消毒剂中在掌心内揉搓5秒钟。

3分

23、用剩余的手消毒剂均匀涂抹整个右手逐步向上直至上臂下1/3，不可回擦，至消毒剂完全蒸发干；一次手消毒时间不少于60秒。

3分

24、进行第三次外科手消毒，取免洗外科手消毒剂5ml-10ml在掌心中，涂抹至双手的每个部位。

3分

25、（内）掌心相对揉搓，至少来回10次。

3分

26、（外）掌心对手背，手指交叉揉搓，至少来回10次，交换进行。

3分

27、（夹）手指交叉，掌心相对揉搓，至少来回10次。

3分

28、（弓）弯曲手指关节，在掌心揉搓，至少来回10次，交换进行。

3分

29、（大）拇指在掌心中揉搓，至少来回10次，交换进行。

3分

30、（立）指尖在掌心搓揉，至少来回10次，交换进行。

3分

31、（腕）搓揉手腕，至少来回10次，交换进行。

3分

32、认真搓揉直至消毒剂干燥；一次手消毒时间不少于60秒。

3分

33、外科手消毒作用时间3-6min。

4分

34、消毒后双手置于胸前、手臂不得下垂、肘部稍外展，远离自己身体，立即进入手术间。

3分

考核人签名：

外科洗手操作考核评分表

考核时间：

月日姓名：

得分：

考核要点

分值

存在问题

得分

1、穿洗手衣裤，上衣下摆塞进裤腰，袖管卷至肘上10cm以上。

2分

2、正确佩戴帽子、口罩，帽子遮住全部头发，口罩遮住口鼻。

2分

3、修剪指甲，前端平甲缘，剔除指缝污垢，视情况刷手。

2分

4、进行卫生洗手，取4-5ml皂液均匀涂抹双手。

3分

5、（内）掌心相对揉搓，至少来回10次。

3分

6、（外）掌心对手背，手指交叉揉搓，至少来回10次，交换进行。

3分

7、（夹）手指交叉，掌心相对揉搓，至少来回10次。

3分

8、（弓）弯曲手指关节，在掌心揉搓，洗净手背指关节和手背指缝处，至少来回10次，交换进行。

3分

9、（大）拇指在掌心中揉搓，至少来回10次，交换进行。

3分

10、（立）指尖在掌心搓揉，至少来回10次，交换进行。

3分

11、（腕）搓揉手腕，至少来回10次，交换进行。

3分

12、搓揉整个前臂，两侧在同一平面交替下降不得回搓。

3分

13、搓揉上臂下1/3，两侧在同一平面交替下降不得回搓。

3分

14、流动水彻底冲洗，指尖朝上，肘部放低。

3分

15、干手，先用无菌布巾擦干双手。

3分

16、将毛巾的清洁面折成三角形，搭在一侧手腕上，另一手持住毛巾的两个角，沿手臂向肘部移动，擦干水迹，不可回擦。

3分

17、再用毛巾的另一无菌面，同法擦干另一手臂。

3分

18、进行第一次外科手消毒，取免洗外科手消毒剂5ml-10ml在右掌心。

3分

19、将左手的指尖（整个指甲部）倾于消毒剂中在掌心内揉搓5秒钟。

3分

考核要点

分值

存在问题

得分

20、用剩余的手消毒剂均匀涂抹整个左手逐步向上直至上臂下1/3，不可回擦，至消毒剂完全蒸发干；一次手消毒时间不少于60秒。

3分

21、进行第二次外科手消毒，取免洗外科手消毒剂5ml-10ml在左掌心。

3分

22、