病历体格检查病史采集问卷Word格式.docx
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主要症状、伴随症状描述清楚，无错漏
有关鉴别的症状或重要阴性症状有描述
起病后诊疗经过、一般状况叙述清楚
现病史与主诉内容一致
其他病史
既往史、个人史、过敏史、家族史等项目无遗漏，顺序正确
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有关的阴性病史有反映
体格检查
中医四诊信息无遗漏
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项目无遗漏，顺序正确，结果描述准确
重要体征特点描述完整，表述确切
专科情况描述完整，表述确切
辅助检查
已检查项目无遗漏，描述完整
诊断分析
中医辨病辨证分析透彻、依据合理，紧密结合病例实际情况
对必要的中西医鉴别诊断分析正确、依据合理
诊断
中医诊断及中医证型正确、规范、完整
诊断主次顺序无误
诊疗计划
方案制定正确、完整，针对性强
专家提问
结合本病例提3个问题
问题1：
问题2：
问题问题2：
问题3：
合计
100
考核专家签名：
附件6
中医住院医师临床能力评分表（体格检查部分）
检查项目
整体印象
医学人文关怀、沟通能力、仪容仪表
生命体征
项目齐全：
体温、脉搏、呼吸、血压
操作规范
2
全身一般情况
中医望、切诊
神智、精神、体型、神色、营养、步态等一般情况
皮肤粘膜、浅表淋巴结
望舌质、舌苔，切脉象
头颈部
头面部、气管、甲状腺
肺部检查
视诊
呼吸运动（形式、节律、幅度）
触诊
胸廓扩张度、胸膜摩擦感
触觉语颤
叩诊
叩诊音（手法正确、各部位无遗漏）
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肺下界、肺下界移动度
听诊
呼吸音、啰音
语音传导、胸膜摩擦音
心脏检查
心前区（隆起、凹陷、异常搏动）
心尖搏动
震颤、心包摩擦感
叩诊手法正确
心浊音界判定准确
听诊顺序、位置正确
听诊内容：
心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音等
腹部检查
外形、呼吸运动、肠胃形及蠕动波、腹壁静脉曲张等
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皮肤（皮疹、色素、腹纹、瘢痕、脐部、疝）
腹壁腹壁紧张度、压痛、包块、麦氏点压痛反跳痛
肝脏手法正确、报告内容完整
胆囊手法正确、Murphy征判断正确
脾脏手法正确、报告内容完整
其他液波震颤
肝区、脾区、肾区叩击痛
其他移动性浊音
肠鸣音
振水音
脊柱四肢
活动度，压痛，水肿等
专科检查
根据病种完成合适的专科检查
完成时间
过快或超时（要求20分钟内完成）
考核专家签名：
附件7
住院医师临床能力考核评分表（病史采集部分）
考核项目
一般项目
姓名、年龄、职业等基本信息
起病情况（急、缓）与患病时间
病因及诱因
主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、加重与缓解因素等）
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病情的发展与演变（主要症状变化及新出现的症状）
伴随症状（包括重要的阴性症状）
诊治过程（诊疗单位、诊治措施及效果）
病后的一般状况（精神、食欲、体重、二便、睡眠等）
既往史
既往健康状况
曾患疾病（特别是与现病史有关的疾病）
外伤、手术、输血、过敏史
个人史
生活起居或职业特点、烟酒等不良嗜好
婚育史（妇女含月经史）
家族史
与本病相关的近亲患病情况
总体效果
注意医学人文关怀，仪容仪表大方得体，沟通表达顺畅，逻辑条理清晰
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附件8
中医住院医师临床能力考核评分表（门诊部分）
评价项目
病史
病史询问主次清楚，态度语言亲切和蔼，问诊内容齐全，用词恰当，符合实际病情，能抓住要点
查体
体格检查既要全面、系统、详细，又要有重点。
充分运用望、闻、问、切诊或视、触、扣、听等
明确无误，主次排列得当，能体现中西医双重诊断，必要时借助西医诊断确诊
处理
切中病机，辩证合拍，施治准确，法度严谨
处方书写
符合群臣佐使，书写工整，符合规范，用量用法详尽
交代病情
饮食、起居、预后交代清楚
医学人文
与患者交流沟通得当，全程注意人文关怀
病历书写
符合规范，内容全面，书写工整
提问
问题
请根据分项考察评价结果对本项考察进行综合评价，并对提出的评价给予说明（需改进和不合格项说明原因），也可对标准没有提及的评价项目进行评述
附件9
中医住院医师规范化培训对象调查问卷
一、基本信息
姓名：
（可以不询问）性别：
年龄：
毕业院校：
毕业专业：
培训年限：
现处于住院医师培训第___阶段第___年
学员身份：
培训基地职工□社会人□其他单位委托培养□
二、相关信息（共性）
1、是否组织入院教育（是□否□）；
内容有哪些（培训政策□、培训待遇□、管理规定□）
2、是否有专职培训管理人员（是□否□）
3、进入培训基地（入科）是否有专人负责培训工作（是□否□），是否有日常考核（是□否□）
4、是否安排严格的科室轮转（是□否□）；
医院图书馆（是□否□）提供借阅书籍和信息检索
5、是否有出科考核（是□否□），出科考核内容（理论□、技能操作□、病例分析□）
6、各科（是□否□）有教学查房、小讲课核疑难危重病例讨论
7、是否在医院模拟训练中心进行过训练（是□否□），最近一次大概时间和培训内容
8、是否有开展优秀带教医师、优秀师承指导老师、培训学员遴选（是□否□），是否有经费表彰（是□否□）
9、是否提供住宿（是□否□），若否，是否提供住宿、交通补贴（是□否□），每月多少（）
10、是否发放过夜班费（是□否□）、加班费（是□否□）
11、带教医师是否指导你接诊新病人（是□否□）、是否指导你书写病历（是□否□）
12、是否有对带教医师开展过评价（是□否□）
三、满意度
对医院整体培训安排是否满意（是□否□）；
不满意部分（入院教育□、经费保障□、入科教育□、轮转安排□、老师带教□）；
（________________________________________________）
四、社会人调查信息
1、是否与培训基地签订培训合同或协议（是□否□）；
2、培训基地是否协助参加国家医师资格考试、办理执业注册、变更等（是□否□）；
3、培训基地是否协助办理人事档案核相关社会保险（是□否□）；
4、工资奖金是否与培训基地同年住院医师同等待遇（是□否□）；
五、委托培养调查信息
1、原单位工资（是□否□）；
2、培训基地是否提供与培训基地同年资住院医师同等待遇（奖金部分）（是□否□）；
六、中医专业硕士研究生规培培养调查信息
1、培训基地是否协助参加国家医师资格考试等（是□否□）；
2、培训基地是否开展师承教育（是□否□）；
3、培训基地是否对中医专业硕士研究生同等带教（是□否□）；
七、意见和建议
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